黃茅園鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診同意書

1、溆浦縣黃茅園鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診知情同意書姓名病區(qū)床號(hào)住院號(hào)尊敬的患者家屬（法定監(jiān)護(hù)人），你家屬，目前診斷考慮為，病情危重，限于本院技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備以及藥品等各方面的因素，經(jīng)我院上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，現(xiàn)建議將患者擬 轉(zhuǎn)往醫(yī)院，進(jìn)一步診斷和治療，否則將會(huì)導(dǎo)致疾病診斷困難，或延誤診治，甚至危及生命，但在轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生以下并發(fā)癥和 意外：1、病情繼續(xù)加重；2、創(chuàng)面出血加重，感染，甚至出現(xiàn)休克；3、突發(fā)心跳、呼吸驟停甚至死亡；4、 其他不可預(yù)測(cè)的意外：（1）、；（2）、；（3）、；（4）、°我院醫(yī)護(hù)人員保證將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者在轉(zhuǎn)院途中全程護(hù)送，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，密切觀察病情，及時(shí)處理并發(fā)癥和意外情況

2、，力爭(zhēng)降低風(fēng) 險(xiǎn)，如出現(xiàn)各種意外甚至死亡，請(qǐng)家屬予以理解，并自愿承擔(dān)轉(zhuǎn)診帶來(lái)的各 種風(fēng)險(xiǎn)。我對(duì)轉(zhuǎn)診途中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和可能發(fā)生的意外，經(jīng)治醫(yī)師已詳 盡作了說(shuō)明，我們已充分理解，經(jīng)慎重考慮，愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)診途中可能出現(xiàn)的 各種并發(fā)癥及意外情況，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字，同意轉(zhuǎn)診治療，并同意醫(yī)護(hù)人員 在途中應(yīng)對(duì)各種意外情況所做的任何處理?；挤胶炞郑?與患者關(guān)系： 經(jīng)治醫(yī)師簽字： 年月 日 時(shí)分接診醫(yī)院醫(yī)師簽字： 年月日時(shí)分（此知情同意書一式二份，醫(yī)院及家屬各執(zhí)一份）僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not fo

3、r commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pass fins commerciales.t ojie k o g 員刃ji rog efi , KOTOpbie ucnoE3yroTCHo6yqeHUE , uccjegoBaHufi u h e goj 冶hbi ucnoj

4、E3OBaTEcKOMMepqeckux.For personal use only in study and research; not for commercial use以下無(wú)正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pas a des fins commerciales.g 刀刃jirog efiKOTOpbie ucnoj b3yroTc 刃 gj 刃o6yqeHu