急性ST段抬高心肌梗死指南解讀

1、急性ST段抬高心肌梗死指南解讀目目 錄錄一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的診斷和危險分層四、STEMI的急救流程五、入院后一般處理六、再灌注治療七、抗栓治療八、其他藥物治療九、右心室梗死十、并發(fā)癥及處理十一、出院前評估十二、二級預(yù)防與康復(fù)一、前言一、前言近年來，近年來，STEMISTEMI的診斷和治療取得了重要進展，第的診斷和治療取得了重要進展，第三版三版“心肌梗死全球定義心肌梗死全球定義”已公布，已公布，ESCESC、ACC/AHAACC/AHA對對STEMISTEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已發(fā)表南也已發(fā)表, ,為此，中華醫(yī)學(xué)會心血

2、管病學(xué)分會動為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對20102010年中國年中國STEMISTEMI診斷和治療指南作一更新。診斷和治療指南作一更新。指南對治療的建議以國際通用指南對治療的建議以國際通用方式表示方式表示 建議分類：建議分類：類： 已證實和一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng) 該應(yīng)用。類： 某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存 在不同觀點。a類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施 或操作是適當(dāng)?shù)摹類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效， 需進一步研究，該治療措施或操作可以

3、考慮應(yīng)用。類: 已證實和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對某 些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別：證據(jù)級別：A: 資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究。 C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型新指南新指南推薦使用第三版推薦使用第三版“心肌梗死全球定心肌梗死全球定義義”，將心肌梗死分為，將心肌梗死分為5型型。1 型型( (與缺血相關(guān)與缺血相關(guān)的的自發(fā)性自發(fā)性MI)MI)由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀

4、動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。血小板栓塞伴心肌壞死。2 2 型型( (繼發(fā)繼發(fā)性心肌缺血性性心肌缺血性MI)MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。3 3 型型( (未能檢測到生物標(biāo)志物未能檢測到生物標(biāo)志物的心臟性猝死的心臟性猝死) )常伴心肌缺血癥狀常伴心肌缺血癥狀/ /新發(fā)新發(fā)ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脈造影或病理冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù)。證

5、實的新鮮血栓證據(jù)。4 4 型型( (PCI相關(guān)的相關(guān)的MI) )4 4a型：伴發(fā)于型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死的心肌梗死基線基線cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超過正常上限升高超過正常上限5倍；倍；基線基線cTn增高的患者，增高的患者，PCI術(shù)后術(shù)后cTn升高升高20，然后穩(wěn)定下，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：降。同時發(fā)生： (1)心肌缺血癥狀；心肌缺血癥狀； (2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯； (3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；復(fù)流或栓塞； (4)新的存活心肌喪失或節(jié)

6、段性室壁運動異常的影像學(xué)表新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)?，F(xiàn)。4b型型：5 5 型型(CABG相相關(guān)的關(guān)的MI)MI)基線基線TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超過正常上限高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：倍，同時發(fā)生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻滯；波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。運動異常的影像學(xué)證據(jù)。三、三、STEMISTEMI的診斷和危險分層的診斷和危險分層臨床評估病史采集、體格檢查病

7、史采集、體格檢查實驗室檢查心電圖：心電圖：FMCFMC后后10min10min內(nèi)記錄內(nèi)記錄1212或或1818導(dǎo)聯(lián)心電圖；次心電圖不能明確診斷時，需在導(dǎo)聯(lián)心電圖；次心電圖不能明確診斷時，需在1010- -30 min30 min后復(fù)查。后復(fù)查。血清心肌損傷標(biāo)志物：血清心肌損傷標(biāo)志物：cTcTn n、CK-MBCK-MB影像學(xué)檢查：超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險影像學(xué)檢查：超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療

8、。危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、高齡、女性、Killip分級分級級、既往心肌梗死史、心房顫動級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫房顫)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓100次次min、糖尿病、糖尿病、cTn明顯升高等是明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的病死率增

9、高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。風(fēng)險分層提供重要信息。四、STEMI的急救流程縮短自發(fā)病至FMC的時間： 健康教育和媒體宣傳，增加公眾對健康教育和媒體宣傳，增加公眾對AMI的認(rèn)知程度，教育患者在發(fā)生的認(rèn)知程度，教育患者在發(fā)生疑似疑似AMI后盡早呼叫后盡早呼叫“120”。縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間： 建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心 確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的內(nèi)的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的

10、醫(yī)院的醫(yī)院(特別是特別是FMC后后90 min內(nèi)能實施直接內(nèi)能實施直接PCI者者)(I，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。 對已經(jīng)到達(dá)無直接對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接的醫(yī)院實施直接PCI(I，B)。 也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接的醫(yī)院

11、進行直接PCI(IIb，B)。 應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。情同意書時的猶豫和延誤。早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。癥狀識別癥狀識別呼叫呼叫120入院后入院后導(dǎo)管室導(dǎo)管室入院前入院前 心肌細(xì)胞喪失增加心肌細(xì)胞喪失增加PCI治療時間的延遲治療時間的延遲時間就是生命時間就是生命, ,時間就是心肌時間就是心肌新版指南在新版指南在STEMISTEMI患者的患者的“院前院前”救治部分，尤其強調(diào)救治部分，尤其強調(diào)“患患者教育者教育”問題。若患者有問題。若患者有STEMISTEM

12、I救治意識，就可及時就醫(yī)并救治意識，就可及時就醫(yī)并得到及時的救治，進而挽救其生命。得到及時的救治，進而挽救其生命。急性心肌梗死的急救流程一般一般處理處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高?；颊吲P床時間可適當(dāng)延長。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時使用緩瀉劑糾正糾正缺氧缺氧嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣臥床臥床休息休息劇烈

13、劇烈胸痛胸痛飲食飲食問題問題五、入院后一般處理六、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）急診外科冠脈搭橋 溶栓治療快速、簡便，在不具備溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。較好的選擇。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險效益比、發(fā)病至就診時決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證

14、和預(yù)期期PCI延誤時間。延誤時間。 左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大?；颊呷芩ǐ@益較大。 院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。發(fā)病發(fā)病3 h內(nèi)的內(nèi)的STEMI患者患者，溶栓治療即刻療效等同于直接，溶栓治療即刻療效等同于直接PCI。有條件時可在救護車上開始溶。有條件時可在救護車上開始溶栓治療栓治療(a，A)； 若不能滿足直接若不能滿足直接PCI 或轉(zhuǎn)運或轉(zhuǎn)運PCI的條件，則在沒有禁忌證的情況的條件，則在沒有禁忌證的情況下可以進行溶栓治療。下可以進行溶栓治療。

15、 除此之外，均應(yīng)優(yōu)先考慮行直接除此之外，均應(yīng)優(yōu)先考慮行直接PCI或轉(zhuǎn)運或轉(zhuǎn)運PCI。（一）溶栓治療溶栓后PCI患者進行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通，均患者進行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通，均應(yīng)于應(yīng)于3-24h行冠狀動脈造影，決定是否行行冠狀動脈造影，決定是否行PCI; 不具備冠狀動脈造影和不具備冠狀動脈造影和/或或PCI條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院條件的醫(yī)院 (，A)。溶栓治療成功的患者于溶栓治療成功的患者于3-24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療進行冠狀動脈造影和血運重建治療(a，B); 溶栓治療

16、失敗者應(yīng)盡早實施挽救性溶栓治療失敗者應(yīng)盡早實施挽救性PCI(a，B) 溶栓適應(yīng)癥（1）發(fā)病發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期以內(nèi)，預(yù)期FMC至至PCI時間延遲大于時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，無溶栓禁忌證（，A）；）；（2）發(fā)?。┌l(fā)病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接直接PCI條件，溶栓治療是合理的（條件，溶栓治療是合理的（a，C）；）；（3）計劃進行直接）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（前不推薦溶栓治療（，A）；）；（4

17、）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（，B）（5）STEMI發(fā)病超過發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（溶栓治療（，C）。）。溶栓禁忌癥絕對禁忌證包括：絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑

18、主動脈夾層；）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)。，對緊急治療無反應(yīng)。相對禁忌證（1）年齡）年齡75歲；歲；（2）3個月前有缺血性卒中；個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)周內(nèi)）或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇；心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；周內(nèi)接

19、受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出）水平越高，出血風(fēng)險越大。血風(fēng)險越大。溶栓劑的選擇溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈

20、普酶等。原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。溶栓療效評估 （1）6090 min內(nèi)心電圖抬高的內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，內(nèi)，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h內(nèi)。內(nèi)。 （3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 （4）23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血死患者出現(xiàn)一過

21、性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。壓。 上述上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3級血流表示血管再通，級血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3級為完級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0TIMI 01 1級）。級）。溶栓出血并發(fā)癥及處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%）。）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血

22、壓升高是顱高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并二聚體，并檢測血型及交叉配血。檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用內(nèi)使用過普通肝素的患者，

23、推薦用魚精蛋白中和（魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入?？勺们檩斎?8 U血小板。血小板。直接PCI相關(guān)資質(zhì) 開展急診介入的心導(dǎo)管室每年開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量量100例，主要操作者具備介例，主要操作者具備介 入治療資質(zhì)且每年獨立完成入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI50例。開展急診直接例。開展急診直接PCI的醫(yī)院的醫(yī)院 應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接患者首診至直接PCI時間時間90 min。1.直接直接PCI2.溶栓后溶栓后PCI與轉(zhuǎn)運與轉(zhuǎn)運PCI4.未接受早期再灌注治療未接

24、受早期再灌注治療STEMI患者的患者的PCI（癥狀發(fā)?。òY狀發(fā)病24 h）5. STEMI直接直接PCI時無復(fù)流的防治時無復(fù)流的防治類：發(fā)病類：發(fā)病12h內(nèi)內(nèi)STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時；伴心源性休克或心力衰竭時(即使發(fā)病即使發(fā)病12h）。）。a類：發(fā)病類：發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)；內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)；除心源性休克或除心源性休克或IRA在在PCI后仍有持續(xù)性缺血之外后仍有持續(xù)性缺血之外,僅對僅對IRA病變病變行直接行直接PCI；冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用血栓抽吸。；冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用血栓抽吸。優(yōu)先選擇橈動脈入路。優(yōu)先選擇

25、橈動脈入路。在直接在直接PCI時，應(yīng)用藥物洗脫支架（時，應(yīng)用藥物洗脫支架（DES)，對于小血管、長病變，對于小血管、長病變、糖尿病患者，尤其推薦使用、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24 h進進行冠狀動脈造影和血運重建治療（行冠狀動脈造影和血運重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實施）；溶栓失敗者盡早實施挽救性挽救性PCI（a，B）。）。類：發(fā)病類：發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 級級)；發(fā)?。话l(fā)病36h內(nèi)的心源性休克；血流動力學(xué)障礙或嚴(yán)重

26、心律失常。內(nèi)的心源性休克；血流動力學(xué)障礙或嚴(yán)重心律失常。a類：溶栓治療后血流動力學(xué)、心電不穩(wěn)定或持續(xù)缺血。類：溶栓治療后血流動力學(xué)、心電不穩(wěn)定或持續(xù)缺血。類：類：溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（，C）。）。溶栓后緊急PCI指征：若若STEMI患者首診于無直接患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至至PCI的時間延遲的時間延遲120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條條件的醫(yī)院（件的醫(yī)院（，B）；如預(yù)計）；如預(yù)計FMC至至PCI的時間延遲的時間延遲

27、120 min，則應(yīng)于則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直設(shè)備的醫(yī)院行直接接PCI（時間（時間120 min）（）（b，B）。）。病變適宜病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（治療（，B）。）。左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)）、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行常規(guī)行PCI（a，C）；）；STEMI急性

28、發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF）的患者也應(yīng)考慮行）的患者也應(yīng)考慮行PCI（a，C）。）。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病發(fā)病24 h后行后行PCI（b，C）。）。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行后常規(guī)行PCI（，B）。）。5. STEMI直接PC

29、I時無復(fù)流的防治應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(a，B)、避免支架置入后過度擴張、冠狀動、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(b，B)有助于預(yù)防或減輕有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。(三)急診CABG當(dāng)當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診需外

30、科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。七、抗栓治療抗栓治療（一）抗血小板治療（一）抗血小板治療1.阿司匹林阿司匹林12受體抑制劑受體抑制劑3.血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑受體拮抗劑對對STEMISTEMI患者而言，選擇合適的抗栓治療策略能夠顯著改善其預(yù)患者而言，選擇合適的抗栓治療策略能夠顯著改善其預(yù)后。近幾年，國內(nèi)外抗血小板治療及抗凝治療方面都有較大進后。近幾年，國內(nèi)外抗血小板治療及抗凝治療方面都有較大進展。為此，新版指南中對抗栓治療部分的內(nèi)容進行了重點修訂。展。為此，新版指南中對抗栓治療部分的內(nèi)容進行了重點修訂?？寡“逯委熕袩o禁忌癥所有無禁忌癥患

31、者應(yīng)服用患者應(yīng)服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，繼以，繼以100mg/d（I，A）直接直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制受體抑制劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛劑。可選藥物包括：替格瑞洛180mg負(fù)荷，負(fù)荷，90mg日兩次維持（日兩次維持（I, B）；）；或氯吡格雷或氯吡格雷 600mg負(fù)荷，氯吡格雷負(fù)荷，氯吡格雷 75mg/日維持（日維持（I, A）挽救性挽救性PCI或延遲或延遲PCI時，時， P2Y12受體抑制劑的應(yīng)用與直接受體抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。相同。 STEMI靜脈溶栓患者，如年齡靜脈溶栓患者，如年齡

32、75歲，應(yīng)給予氯吡格雷歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量負(fù)荷量，以后，以后75 mgd，維持，維持12個月個月(I，A)。如年齡。如年齡75歲，則用氯吡格雷歲，則用氯吡格雷75 mg，以后，以后75 mgd，維持，維持12個月個月(I，A)。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。正在服用正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少，急診時至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用；替格瑞洛需停用5 d，急

33、診時至少停用，急診時至少停用24 h(I，B)。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格患者，建議應(yīng)用氯吡格雷雷600 mg負(fù)荷量，以后每天負(fù)荷量，以后每天75mg(aB)。血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用患者造影前常規(guī)應(yīng)用GP ba受體拮抗劑受體拮抗劑( b，B)抗血小板治療新版指南中有關(guān)抗血小板治新版指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化療的內(nèi)容的新變化美國美國STEMISTEMI指南在強調(diào)替格瑞洛

34、和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯指南在強調(diào)替格瑞洛和普拉格雷作用的同時，亦肯定了氯吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。吡格雷的作用，三種藥物是同一級別的推薦。而歐洲指南則強調(diào)在急診而歐洲指南則強調(diào)在急診PCIPCI患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能夠快速起效，抗血小板聚集作用強，對夠快速起效，抗血小板聚集作用強，對STEMISTEMI患者應(yīng)用，有顯著的臨患者應(yīng)用，有顯著的臨床優(yōu)勢。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格床優(yōu)勢。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后順序排列。瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后

35、順序排列。專家組對此進行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到專家組對此進行綜合評估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡格雷雖然有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗和大量的證據(jù)支持，但對氯吡格雷雖然有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗和大量的證據(jù)支持，但對STEMISTEMI患患者而言，時間就是心肌、時間就是生命，應(yīng)優(yōu)先推薦快速起效、作者而言，時間就是心肌、時間就是生命，應(yīng)優(yōu)先推薦快速起效、作用更強的抗血小板藥物。所以，在新版用更強的抗血小板藥物。所以，在新版STEMISTEMI指南中優(yōu)先推薦替格瑞指南中優(yōu)先推薦替格瑞洛，其次是氯吡格雷。洛，其次是氯吡格雷。新版指南中有關(guān)抗血小板治新版指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變

36、化療的內(nèi)容的新變化療程療程: 接受接受 PCI治療的急性治療的急性 STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少患者術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙年的雙聯(lián)抗血小板治療，而非聯(lián)抗血小板治療，而非 9-12個月。個月。雖然新版指南中不推薦雖然新版指南中不推薦GP b/a受體拮抗劑在上游使用，但對受體拮抗劑在上游使用，但對于血栓負(fù)荷重、低血流或無復(fù)流患者及時使用于血栓負(fù)荷重、低血流或無復(fù)流患者及時使用GP b/a受體拮受體拮抗劑，能夠顯著改善患者的預(yù)后?？箘?，能夠顯著改善患者的預(yù)后。直接PCI的抗凝治療對于進行直接對于進行直接PCI 的的STEMI患者，推薦如下抗患者，推薦如下抗凝方案：凝方案： 注射普通肝素以維持治療活化

37、凝血時間水平，并考慮患者是否同時使注射普通肝素以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否同時使 用用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（受體拮抗劑（I, B）；或者靜脈推注比伐盧定）；或者靜脈推注比伐盧定kg， 繼而繼而1.75 mgkg-1h-1靜脈滴注靜脈滴注(合用或不合用替羅非班合用或不合用替羅非班)(a，A)，并維持，并維持 至至 PCI后后3-4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。 對于具有高出血風(fēng)險的進行直接對于具有高出血風(fēng)險的進行直接 PCI 治療的治療的STEMI患者，比伐盧定單患者，比伐盧定單 抗治療優(yōu)于普通肝素與抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/

38、IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療。（受體拮抗劑聯(lián)合治療。（ IIa, B） 磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助 PCI治療。（治療。（ , C） 抗凝抗凝治療治療靜脈溶栓患者： 應(yīng)至少接受應(yīng)至少接受48 h抗凝治療抗凝治療(最多最多8 d或至血運重建或至血運重建)(I，A) 治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達(dá)肝癸鈉。治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達(dá)肝癸鈉。 如果如果 CrCl12h的患者： 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不 增加出血

39、并發(fā)癥增加出血并發(fā)癥(I，B)?？鼓鼓委熤委燁A(yù)防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評分評分2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(I，C) 。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的( a，C)。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應(yīng)控制INR在在2025(b，C)。出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療出血風(fēng)險大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡

40、格雷治療(a，B)抗凝治療更新在抗凝治療方面，更新強調(diào)靜脈推注比伐蘆定并維持至在抗凝治療方面，更新強調(diào)靜脈推注比伐蘆定并維持至PCI后后3-4 h，可減少急性支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。，可減少急性支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。美國美國ACC/AHA STEMI指南，雖然優(yōu)先推薦普通肝素，但其對比指南，雖然優(yōu)先推薦普通肝素，但其對比伐蘆定的推薦力度也較強。伐蘆定的推薦力度也較強。歐洲歐洲STEMI指南，優(yōu)先推薦了比伐蘆定，其次是依諾肝素，并未指南，優(yōu)先推薦了比伐蘆定，其次是依諾肝素，并未提及普通肝素。提及普通肝素。新版指南中，優(yōu)先推薦比伐蘆定的原因在于新版指南中，優(yōu)先推薦比伐蘆定的原因在于HORIZONS-AM

41、I、ACUITY以及以及BRIGHT等研究均證明其有較好的抗凝作用。韓雅等研究均證明其有較好的抗凝作用。韓雅玲院士牽頭的玲院士牽頭的BRIGHT研究結(jié)果，與研究結(jié)果，與HORIZONS-AMI研究結(jié)果研究結(jié)果相接近。綜合考慮，比伐蘆定不僅擁有歐美的相關(guān)研究證據(jù)，亦相接近。綜合考慮，比伐蘆定不僅擁有歐美的相關(guān)研究證據(jù)，亦有我國自己的臨床研究數(shù)據(jù)，相對而言其證據(jù)比較充分，應(yīng)該在有我國自己的臨床研究數(shù)據(jù)，相對而言其證據(jù)比較充分，應(yīng)該在新版指南中占有一席之地。新版指南中占有一席之地。八八、其他藥物治療、其他藥物治療（一）（一）抗心肌缺血抗心肌缺血（二）其他治療（二）其他治療（一）抗心肌缺血1. 受體阻

42、滯劑受體阻滯劑無禁忌證的無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑受體阻滯劑（，B）。）。以下情況時需暫緩或減量使用受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年齡）心原性休克高?；颊撸挲g70歲、收縮壓歲、收縮壓120 mmHg、竇、竇 性心率性心率110次次/min）；）；（3）其他相對禁忌證：）其他相對禁忌證：（一）抗心肌缺血2 2硝酸酯類硝酸酯類如患者收縮壓如患者收縮壓90 mmHg90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低或較基礎(chǔ)血壓降低30%30%、嚴(yán)重心動、嚴(yán)重心動過緩（過緩（5050次次/min/mi

43、n）或心動過速（）或心動過速（100100次次/min/min）、擬診右心）、擬診右心室梗死的室梗死的STEMISTEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C C）。）。3.3.鈣拮抗劑鈣拮抗劑不推薦不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑； STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用后合并難以控制的心絞痛時，在使用受體阻滯劑的受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（a，C）。）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻

44、滯劑（）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和）和受體受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（b，C）。）。（二）其他治療1ACEI和和ARB （，A）2醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(，A）通常在通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后、有心功能不全或糖后、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性，女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。給予醛固酮受體拮抗劑。

45、3他汀類藥物（他汀類藥物（，A） 新指南強調(diào)所有患者盡早應(yīng)用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇新指南強調(diào)所有患者盡早應(yīng)用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。水平。九、右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4RV4R）STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV高度提示右心室梗死，所高度提示右心室梗死，所有下壁有下壁STEMISTEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)

46、心原性休克。預(yù)防和治療右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液。若補液5005001 000 ml1 000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及合并房顫及AVBAVB時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重時應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。十、并發(fā)癥及處理1. 心力衰竭心力衰竭 藥物治療：利尿劑、硝酸酯、藥物治療：利尿劑、硝酸酯、ACEI/ARB 機械通氣：機械通氣：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮 使用機械輔助通氣使用機械輔助通氣(I，C) 血運重建治療：血運重建治療：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)合并嚴(yán)重心力