再議辨病論治與辨證論治

1、【關(guān)鍵詞】辨證論治； 辨病論治； 臨床辨證論治與辨病論治是中醫(yī)診斷學(xué)的基本方法。但長期以來中醫(yī)界一直是重辨證而輕辨病，導(dǎo)致了許多病名不明確甚至病名與癥名相同，加之近年來隨著西醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展和中西結(jié)合研究的不斷深入，許多專家提出了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的模式。此模式可以借鑒，但若過分追求在西醫(yī)辨病的病名下硬劃分幾種證型來遣方用藥，不但不會(huì)提高中醫(yī)臨床療效，反而還會(huì)影響中醫(yī)辨證論治與辨病論治。為了避免形而上學(xué)的思維誤區(qū)，本文將從辨證論治與辨病論治的現(xiàn)狀、特點(diǎn)以及二者之間的關(guān)系進(jìn)行闡述。1中醫(yī)辨病論治與辨證論治的現(xiàn)狀 11中醫(yī)辨病論治的現(xiàn)狀與不足由于歷史原因從古至今辨病論治一直弱于辨證論治，從而導(dǎo)

2、致今日中醫(yī)傳統(tǒng)病名概念混淆不清，許多疾病名稱用以癥狀命名，病、癥、證難分，存在一詞多義、一病多名的混亂現(xiàn)象，如頭痛、咳嗽時(shí)而為病名，時(shí)而為癥狀；喘證與喘病也時(shí)而互稱，給臨床帶來許多不便1。而西醫(yī)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和先進(jìn)儀器設(shè)備檢測(cè)患者,注重理化、實(shí)驗(yàn)室的客觀依據(jù)，能夠準(zhǔn)確直觀地反映疾病的病因、病位與病性。所以更多的中醫(yī)醫(yī)師寧愿用西醫(yī)的辨病和病名去診斷分析疾病,提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的模式。此舉并非有錯(cuò)，但過分拘泥于在西醫(yī)辨病的病名下分出幾個(gè)證型就未免有些形而上學(xué)了。正如李今庸教授曾告誡：“中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合必然是使二者發(fā)生內(nèi)部的聯(lián)系。如果只是在西醫(yī)病名、病理、治療的下面規(guī)定幾個(gè)中醫(yī)的

3、證型和方藥的做法，是沒有多大意義的，甚至還是有害處?！?“套上中醫(yī)的一個(gè)或幾個(gè)處方”，“守株待兔、刻舟求劍的思維方法是非常錯(cuò)誤的”(李今庸中醫(yī)藥發(fā)展方向研究湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)編印）。 12辨證論治的現(xiàn)狀與不足辨證論治是中醫(yī)學(xué)所特有的概念，證是疾病某一階段本質(zhì)的反映，是對(duì)疾病發(fā)展過程中某階段的病位、病性等本質(zhì)的概括，揭示病因、病位、病性、病勢(shì)，為治療提供依據(jù)。運(yùn)用辨證論治的方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療有別于其他醫(yī)學(xué)且最具特色，所以任何西醫(yī)難以治療的疑難雜證只要能辨證均可治療且有一定療效?？墒潜孀C論治也有其不足之處，比如它雖然抓住了疾病過程中的主要矛盾卻未能抓住貫穿疾病始終的基本矛盾，只是疾病發(fā)展過程中

4、某階段的反映3。所以主要矛盾解決了而基本矛盾還存在，經(jīng)?？梢钥吹交颊吆棉D(zhuǎn)了但不是痊愈。關(guān)于異病同治的方法，其核心治療原則就是證同，即使異病也可起到治療效果。但這不能說明兩種疾病的內(nèi)在病機(jī)相同，其所存在的問題是忽略了病情的針對(duì)性。如椎管腫瘤的患者出現(xiàn)腰痛伴下肢行走無力、小腿酸麻不能久行的肝腎虧虛證型時(shí)，若僅給予虎潛丸，按腰椎間盤突出癥肝腎虧虛型治療則會(huì)耽誤病人的病情，引起不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)于那些臨床癥狀不明顯的不孕不育病人或是亞健康狀態(tài)的人群，醫(yī)生常會(huì)面臨無證可辨的境地。另外為了讓中醫(yī)走向世界，讓醫(yī)學(xué)界接受并認(rèn)同中醫(yī)，中醫(yī)證候的規(guī)范化也已迫在眉睫。2中醫(yī)辨證論治與辨病論治的關(guān)系 辨病與辨證關(guān)系

5、密切。疾病就像長江水有起源、流向、終點(diǎn)，而證則是長江的一段，癥是長江水中的浪花一朵，癥、證、病是點(diǎn)、面和塊的關(guān)系4。辨病是依靠醫(yī)生所有感官運(yùn)用望、聞、問、切四診診斷疾病，并對(duì)所收集的資料進(jìn)行加工分析和鑒別，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，明確疾病的病因、病機(jī)和病性。而辨證是在辨病的前提下進(jìn)行的，病規(guī)定著證，證從屬于病。病的本質(zhì)一般規(guī)定著證的表現(xiàn)和證的變動(dòng)5。徐靈胎說：“證者，病之所見也?！北孀C是疾病發(fā)展過程中的主要矛盾，隨著病情的變化，證亦隨之變化。這個(gè)過程是一個(gè)理性思維的過程。 疾病有一定的發(fā)展變化過程，在疾病演變過程中，由于受各種因素的影響，可出現(xiàn)各種不同的證。每一具體病名是醫(yī)學(xué)上對(duì)具體疾病全過程的特點(diǎn)

6、(如病因、病機(jī)、主要臨床表現(xiàn))與規(guī)律(如演變趨勢(shì)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等)所作的病理性概括，是對(duì)人體病變的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)，先立病，后分證，乃診療之次弟；病為綱，證為目，乃病證之格局5。朱肱南陽活人書說：“因名識(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，反復(fù)疑慮，而處病不差矣?！爆F(xiàn)代名醫(yī)趙錫武先生對(duì)病證關(guān)系認(rèn)為：“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附?”故從辨病與辨證先后關(guān)系來認(rèn)識(shí)，在臨床上應(yīng)先明確病名的診斷，再根據(jù)該病的一般規(guī)律把握全局，認(rèn)識(shí)該病的本質(zhì)，然后依據(jù)病情不同階段的特點(diǎn)來辨證論治。3中醫(yī)辨證論治與辨病論治結(jié)合的指導(dǎo)原則 辨病與辨證結(jié)合診療疾病思維模式是臨床研究的基本方法。辨證與辨病都是

7、以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，區(qū)別在于：一為確診疾病，把握全局；一為確立證候，對(duì)證處理6。如兩者有機(jī)結(jié)合，能使醫(yī)生對(duì)疾病的診治既有原則性，又有靈活性。既充分發(fā)揮了二者各自的診療優(yōu)勢(shì)，減輕藥物的不良反應(yīng)，提高臨床療效，縮短病程又能更好的體現(xiàn)出中醫(yī)特色的診療方式。 3.1辨病論治和辨證論治結(jié)合的方式中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的模式是在某些中醫(yī)辨病病名清楚的前提下所進(jìn)行的辨證，它的側(cè)重點(diǎn)不僅注重辨識(shí)中醫(yī)的病更注重辨識(shí)中醫(yī)的證候。比方病人出現(xiàn)腹痛、里急后重、解黏液膿血便，中醫(yī)即可診斷為痢疾。按照其發(fā)病當(dāng)時(shí)的癥狀概括出為某證,根據(jù)證型組方配藥進(jìn)行治療效果一般較好。但這種模式也有其弊端，當(dāng)遇到中醫(yī)辨病的病名不確切時(shí)，

8、只能以證代病，辨證治療，以求投石問路，再在治療過程中摸索總結(jié)病名。 因此對(duì)于那些西醫(yī)診斷清楚指標(biāo)客觀而中醫(yī)診斷尚不明了的疾病，可采用引入西醫(yī)辨病運(yùn)用現(xiàn)代科技檢測(cè)手段來診斷病情，揭示疾病的本質(zhì)，闡明病因、病機(jī)與病位并估計(jì)預(yù)后，再與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，這是目前臨床正被廣泛應(yīng)用的模式。它有利于進(jìn)一步明確具體病位、病理和轉(zhuǎn)歸等，洞悉疾病的性質(zhì)，使治療針對(duì)性更強(qiáng)。例如：胃脘痛，包括西醫(yī)的急慢性胃炎、潰瘍病、膽囊炎、胰腺炎、腫瘤、功能性消化不良、冠心病心絞痛等多種疾病，而慢性胃炎中又分有慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、特殊類型的胃炎等，不同疾病病理變化不同，治法懸殊，轉(zhuǎn)歸有別。所以在辨證治療過程中，了解掌

9、握西醫(yī)的辨病，有利于了解掌握疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后5，中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該很好借鑒?？墒侨绻^分機(jī)械的在西醫(yī)辨病的病名下硬劃分幾種證型來遣方治療，既發(fā)揮不了西醫(yī)辨病優(yōu)勢(shì)，也不能突出中醫(yī)辨證特色。對(duì)臨床療效提高意義不大。比如西醫(yī)辨病清楚的生長激素缺乏型矮小癥和老年人增齡性骨骼肌減少癥。 在具體臨床診治過程中應(yīng)靈活運(yùn)用“舍病從證”與“舍證從病”的方法。某些情況下，病人雖已罹病，但會(huì)出現(xiàn)“無”證可辨或“無”病能明確診斷。因而，常有“無病從證”或“無證從病”的診療現(xiàn)象。這時(shí)需要進(jìn)行綜合分析，抓住疾病的主要方面，處理好病與證的關(guān)系。舍病從證：如急性肺炎病人，按中醫(yī)辨證多屬肺熱咳喘，采用抗炎治療后胸痛、咳喘多可緩解，肺部

10、啰音消失，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞分類比例下降，但有的病人體溫可持續(xù)不退，舌紅，苔少，脈象細(xì)數(shù)，換用抗生素效果也不理想，而用中醫(yī)辨證則屬熱邪久羈，耗傷氣陰，施以滋陰清熱益氣之劑，多獲良效。舍證從?。簩?duì)于癥狀已不明顯無證可辨時(shí)可依照西醫(yī)的指標(biāo)來檢測(cè)病情繼續(xù)治療，如急性尿路感染，出現(xiàn)高熱、尿頻、尿急、尿痛等，尿膿細(xì)胞(+)，采用清熱利濕通淋之劑治療后病情緩解，癥狀已不明顯，但尿檢仍有膿尿、菌尿，此時(shí)辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)陽性證候已不明確，若放棄清熱利濕通淋治療，必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，而此時(shí)應(yīng)舍證從病繼續(xù)進(jìn)行清熱利濕法治療，以祛除病邪5。 3.2宏觀辨證與現(xiàn)代診療手段結(jié)合宏觀辨證是中醫(yī)長期以來常用的辨證方法

11、，其劃分出的各種證型詳細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)同一。但有時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)偏差，諸如主觀感覺多、客觀指標(biāo)少，定性內(nèi)容多、定量參數(shù)少，缺乏人體內(nèi)在性資料指標(biāo)。即使同一診法的臨床判定，也是各家學(xué)說多、統(tǒng)一見解少7。而在收集辨證素材的過程中引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們擅長于在較深層次上微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能的特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)。簡而言之，是試用微觀指標(biāo)來認(rèn)識(shí)與辨別病癥。在辨證中要充分運(yùn)用現(xiàn)代聲學(xué)、光學(xué)、影像學(xué)等技術(shù)，如胃鏡、CT、MR等先進(jìn)設(shè)備，使辨證更客觀，更精細(xì)。讓中醫(yī)客觀的整體辨證體系中摻進(jìn)現(xiàn)代微觀辨證的新內(nèi)容，使古老的中醫(yī)煥發(fā)新的生命力。臨床治療中要

12、做到宏觀與微觀相結(jié)合，在宏觀原則下發(fā)展微觀辨證，在微觀基礎(chǔ)上豐富宏觀辨證。他們優(yōu)點(diǎn)在于可以應(yīng)用傳統(tǒng)的和現(xiàn)代科學(xué)的定性及定量指標(biāo)加強(qiáng)對(duì)疾病和癥狀的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)辨證診斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。形成中醫(yī)診斷后，通過觀察病情進(jìn)展、診斷性的治療等來驗(yàn)證診斷，并在病癥發(fā)展變化的過程中反復(fù)更正或補(bǔ)充診斷，不斷深入對(duì)病癥本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也提高了中醫(yī)醫(yī)師診斷與辨證的思維能力，進(jìn)而更客觀全面地評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)和研究結(jié)果8。4結(jié)語 綜上所述,中醫(yī)辨病與辨證是不同的診斷疾病的方法，彼此相互聯(lián)系、相互補(bǔ)充。辨病有助于辨證，能讓醫(yī)生從整體、宏觀上把握疾病的病位、病勢(shì)及發(fā)展變化；辨證則可為辨病提供分析、認(rèn)識(shí)疾病病理、生理演變規(guī)律及治療用藥的導(dǎo)向與基礎(chǔ)。然而當(dāng)前存在的中醫(yī)辨病病名不明確，不規(guī)范的現(xiàn)象，西醫(yī)辨病的引入也只能暫時(shí)緩解中醫(yī)辨病面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，它不可能代替中醫(yī)辨病。西醫(yī)辨病應(yīng)當(dāng)是中醫(yī)病證結(jié)合基礎(chǔ)上一種補(bǔ)充和發(fā)展5。要想從根本上消除該現(xiàn)象，還需對(duì)中醫(yī)理論、診治手段進(jìn)行革新，規(guī)范中醫(yī)辨病與辨證的病名、證型。【參考文獻(xiàn)】1 張延群.中醫(yī)臨床中的辨證與變病之管見J.湖北中醫(yī)雜志,2001, 23 (12):11.2 李今庸.李今庸臨床經(jīng)驗(yàn)輯要M.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：33 章 恪.辨證辨病相結(jié)合突出中醫(yī)特色J.中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(11):1880.4 徐云生.從中醫(yī)癥、證、病的概念談辨證與辨病的關(guān)