患者安全目標(biāo)實(shí)施方案考核細(xì)則

1、患者安全目標(biāo)實(shí)施方案考核細(xì)則、考核小組組長(zhǎng)：顧揚(yáng)副組長(zhǎng)：彭潤(rùn)民 尹正康成員：顧 揚(yáng)彭潤(rùn)民 尹正康 楊慶堂 王 琪 莊煥自 華躍進(jìn)王義蔣曉寧陳國(guó)慶、考核細(xì)則項(xiàng)目分值內(nèi)容實(shí)施細(xì)則考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任 科室提高醫(yī)務(wù)人員 對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn) 確性嚴(yán)格執(zhí)行三查七 對(duì)制度150分操作前 識(shí)別 （40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全患者識(shí)別制度、 醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制 度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者。（20 分）1、檢查患者識(shí)別制度及各項(xiàng)查對(duì)制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分；2、抽查醫(yī)務(wù)人員是否在操作前按照規(guī)章制度進(jìn)行查對(duì)和識(shí)別患者，一項(xiàng)不合格扣 5分。護(hù)理部抽血、給藥

2、、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別。（20分）現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者，缺一項(xiàng)扣5分。護(hù)理部介入等 高危診 療活動(dòng) 前識(shí)別 （40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù) 前患者確認(rèn)制度。（20分）缺一項(xiàng)制度扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，作為準(zhǔn)確識(shí)別患者的最后一步。（20分）檢查手術(shù)責(zé)任者是否在手術(shù)（介入）術(shù)前，按照制度要求查對(duì)，作為識(shí)別患者的最后一步， 一人不合格扣5 分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部關(guān)鍵流 程識(shí)別 （30 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房，急診與

3、手術(shù)室，急診與ICU之間的管理流程和，接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。（10分）1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣 2分；3、檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 門診部各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（麻醉）與病房，手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。（10分）1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣 2分；3、檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，

4、缺一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部各醫(yī)院應(yīng)建立健全產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。（10分）1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項(xiàng)不合格扣 2分；3、檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部提高對(duì)患者識(shí)別 的準(zhǔn)確性嚴(yán)格執(zhí)行三查七 對(duì)制度腕帶標(biāo) 識(shí)管理 （40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序。（5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序，不合格一項(xiàng) 扣1分。護(hù)理部腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息的項(xiàng)目規(guī)范（病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等）。（5分）檢查

5、患者腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否清晰，項(xiàng)目是否規(guī)范。一 項(xiàng)不合格扣1分。護(hù)理部對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。（10分）1、檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合 格扣2分；2、檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者識(shí)別的執(zhí)行情 況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作。查出一 例扣5分。護(hù)理部在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。（10分）1、檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合 格扣2分；2、檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行患者識(shí)別的執(zhí)行情 況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而

6、執(zhí)行診療操作。查出一 例扣5分。護(hù)理部患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。（10分）1、檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否準(zhǔn)確，一人不合格扣10分；2、檢查患者腕部皮膚的保護(hù)情況，一處損傷扣2分。護(hù)理部提高病房與門 診用藥的安全性150分藥品管理（40 分）醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。（10分）檢查各項(xiàng)藥品管理制度及管理規(guī)范是否健全，缺一項(xiàng) 扣2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科對(duì)病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和1、檢查病房

7、藥品在存放，使用，限額，定期核查等方醫(yī)務(wù)科落實(shí)。（8分）面，是否有嚴(yán)格的管理規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一 項(xiàng)不合格扣2分。藥劑科依法進(jìn)行毒、居心麻醉類藥品的管理和登記，核查無(wú)誤。 （8分）檢查毒、居心麻醉類藥品的管理、登記及核查情況， 一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及 %X上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。（8分）1、檢查高危藥品是否單獨(dú)存放，一處不合格扣2分；2、檢查各類高危藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)，一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科提高病房與門診 用藥的安全性藥品 管理注射藥、內(nèi)服藥與外用藥

8、分開(kāi)放置，并有醒目標(biāo)識(shí)。（6分）1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用藥是否分開(kāi)放置，一處不合格扣2分；2、檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)， 一外不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科準(zhǔn)確 核對(duì) 用藥 醫(yī)囑 （20 分）開(kāi)通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點(diǎn)為三級(jí)醫(yī)院）,在HIS系統(tǒng)中應(yīng)嵌入合理用藥管理的系統(tǒng)（5分）醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用藥管理的系統(tǒng)扣5分。臨床醫(yī)師、護(hù)士在工作中未得到使用扣5分。信息科在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)。 （15 分）檢查門診藥房處方給藥及住院護(hù)士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中的核對(duì)情況，轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤，一次扣 5分；執(zhí)行錯(cuò) 誤，一處扣10分。護(hù)理部安全配伍（25 分）各醫(yī)院應(yīng)在醒目

9、位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣 5分。護(hù)理部醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開(kāi)具處方，確保藥物的配伍安全。 （10 分）檢查醫(yī)生開(kāi)具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁 忌扣5分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保藥物安全注射。（10分）檢查護(hù)士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一 例配伍禁忌扣10分。護(hù)理部 藥劑科重點(diǎn)藥 品管理 （25 分）,醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病房需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人知 曉。（10分）1、檢查是否對(duì)需要重點(diǎn)觀察的藥物，進(jìn)行明確規(guī)定，無(wú)規(guī)淀扣5分；2、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)觀察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人不掌握

10、扣 2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒(méi)有重點(diǎn)藥物觀察制度扣 2分；2、沒(méi)有重點(diǎn)藥物觀察程序扣 2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科"護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行。（10抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情 況，一人不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科用藥觀 察指導(dǎo) （20 分）藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說(shuō)明藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法。（10分）1、抽查門診藥房是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)，有工作日志，一項(xiàng)不合格扣2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法，一人

11、不知曉扣 1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科愉床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良反應(yīng)。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會(huì)診和搶救，病 例討論，并能及時(shí)提出藥物治療的指導(dǎo)性意見(jiàn)，不按 要求執(zhí)行扣2分。（重點(diǎn)是三級(jí)、二甲醫(yī)院）醫(yī)務(wù)科 藥劑科輸注藥 物管理 （20 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度（5分）一項(xiàng)制度不健全扣 2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。（5分）檢查護(hù)理人員對(duì)上述制度的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣： 分。護(hù)理部護(hù)理人員在輸液過(guò)程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度， 積極預(yù)防輸液反應(yīng)。（1

12、0分）現(xiàn)場(chǎng)抽查輸液患者的輸液速度是否科學(xué)、合理。未按 要求執(zhí)行，一例扣2分。護(hù)理部建立與完善在 特殊情況下醫(yī)務(wù) 人員之間的有效 溝通正確執(zhí)行醫(yī)囑100分執(zhí)行醫(yī) 囑時(shí)的 溝通管 理 （60 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師、護(hù)師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。（10分）一項(xiàng)制度不健全扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。（10分）1、檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，一人不知曉扣2分。2、深入病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣 2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部護(hù)士在搶救時(shí)執(zhí)行口頭

13、醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（10分）檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對(duì)，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣2分。護(hù)理部槍救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、 劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。（20分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全 面。一處不合格扣1分。護(hù)理部在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù) 述方式，雙方核查無(wú)誤后執(zhí)行并記錄。（10分）檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查。一次不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)

14、理部口頭接 收?qǐng)?bào)告 時(shí)的溝 通管理建立接獲口頭和電話的“危急值”報(bào)告記錄本，項(xiàng)目齊全。（25分）1、未建報(bào)告記錄，扣 5分。2、一般指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣 1分。3、對(duì)診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)， 缺一項(xiàng)記錄, 扣5分。醫(yī)科科 檢驗(yàn)科接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名檢至醫(yī)務(wù)人員接收“危急值”報(bào)告的記錄和核對(duì)情醫(yī)科科（40 分）與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，方可提供給醫(yī)師使用。（15分）況，一處不合格扣1分。檢驗(yàn)科建立臨床實(shí)驗(yàn) 室危急值的報(bào)告 報(bào)告制100分報(bào)告制度 （15 分）愉床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院患者就醫(yī)情況，制定適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。（15

15、分）沒(méi)有制度扣5分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室流程管理（15 分）“危急值”報(bào)告流程科學(xué)、合理，報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。（15 分）檢查“危急值“報(bào)告流程是否方便、合理、科學(xué)，報(bào)告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，一處不合格扣 2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室報(bào)告咨詢 （10 分）檢驗(yàn)人員能夠?yàn)榧痹\科，手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急危重癥患者的報(bào) 告數(shù)據(jù)提供全面，細(xì)致的咨詢服務(wù)。（10分）檢查檢驗(yàn)人員是否為急危重癥患者提供報(bào)告數(shù)據(jù)的咨 詢服務(wù)，一處不合格扣 1分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室檢驗(yàn)項(xiàng)目（30 分）各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況， 開(kāi)設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞數(shù)、 血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活

16、酶時(shí)間等檢查項(xiàng)目， 并明確規(guī)定 各項(xiàng)化驗(yàn)的“危急值”，為臨床診斷提供預(yù)警提示。（30分）檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否熟練掌握各類化驗(yàn)項(xiàng)目 的“危急值”，是否及時(shí)向臨床醫(yī)生提供化驗(yàn)預(yù)警提 示。一項(xiàng)不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目的質(zhì)量控 制（30 分）“危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)制定科學(xué)、合理的標(biāo)本和報(bào)告交接流程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標(biāo)本和報(bào)告的交接情況， 沒(méi)有交接流程扣5分，不按照流程進(jìn)行交接一次扣 2 分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室對(duì)報(bào)告分析前應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等，并認(rèn)真落實(shí)。（15分）檢查“危急值”標(biāo)本的質(zhì)量控制情

17、況，沒(méi)有標(biāo)本質(zhì)量 控制扣5分，不按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)本管理， 一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤150分制度保障 （20 分）建立健全患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，使用腕帶作為患者識(shí)別標(biāo) 志（20分）無(wú)術(shù)前確認(rèn)制度扣5分，無(wú)術(shù)前確認(rèn)程序扣 3分。護(hù)理部交接記錄 （30 分）建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品 （如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士做好交接。（30分）檢查手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的交接情況，無(wú)交接核查表扣2分；手術(shù)所需的文件資料及物品無(wú)登記扣2分;不按照制度進(jìn)行交接，一次扣 5分。護(hù)理部手術(shù)部位

18、術(shù)前標(biāo)識(shí) （40 分）制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范。（40分）無(wú)手術(shù)部位標(biāo)示制度扣 5分；無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范扣10分。醫(yī)務(wù)科手術(shù)部位 術(shù)前標(biāo)識(shí) （60 分）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)。（20分）檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)情況， 無(wú)標(biāo)識(shí)扣5分，沒(méi)有與患者共同確認(rèn)及核對(duì)，一例扣 10分。醫(yī)務(wù)科手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病房護(hù)士及患者，三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表未按要求執(zhí)行，一例扣10分。護(hù)理部標(biāo)識(shí)。（20分）手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再 次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。（20分）未按要求執(zhí)行，

19、一例扣 10分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部嚴(yán)格遵循手部 衛(wèi)生與手術(shù)后廢 棄物管理規(guī)范50分手部衛(wèi)生 管理 （30 分）制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行。（10分）1、手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項(xiàng)扣5分。2、檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達(dá)100% 扣 10 分。院感手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)。（10分）檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備，一項(xiàng)不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感關(guān)護(hù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使用和處一So（10分）檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確運(yùn)用洗手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生管 理。一人次不合格扣 5分。院感手術(shù)后 廢棄物 的管理

20、 （20 分）手術(shù)中使用的無(wú)菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行使用和處So（10分）檢查手術(shù)中無(wú)菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5 分。院感科防范與減少患 者跌倒與壓瘡事 件的發(fā)生50分制度保障 （20 分）建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行。（20分）1、檢查上述管理制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分。2、檢查上述管理制度的落實(shí)情況，發(fā)生一例扣5分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 總務(wù)科加強(qiáng)護(hù)理 （20 分）發(fā)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。（10分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設(shè)備是否齊 備，沒(méi)

21、有防范設(shè)施扣 2分。護(hù)理部 總務(wù)科加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。（10分）檢查護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，一處不合格扣1分。護(hù)理部人員保障 （10 分）按照開(kāi)放床位與病房在崗護(hù)士1:配比，配備病房護(hù)士。（10 分）檢查病房護(hù)士配備是否符合標(biāo)準(zhǔn)（查排班本與開(kāi)放床 位數(shù)）。缺編一人扣 2分。人事科鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告 醫(yī)療不良事件50分優(yōu)化管 理機(jī)制 （40 分）醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的運(yùn)行制度與機(jī)制。（10分）獎(jiǎng)懲機(jī)制不健全，扣 2分。各部門醫(yī)院建立非處罰性不良事件報(bào)告記錄。（10分）1無(wú)記錄扣1分。各部門醫(yī)院成立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各部門參與的不良事件整改小組，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際 情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性地持續(xù)改 進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二次系統(tǒng)改進(jìn)措施和記錄。（20分）1、組織不健全，扣5分。2、無(wú)整改措施，扣 5分。3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)記錄，扣 5分