住院病案首頁必填項目列表正式版

1、住院病案首頁必填項目列表正式版住院病案首頁必填項目列表序號項目信息分類序號項目信息分類1醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院信息39ABO血型診療信息2組織機(jī)構(gòu)代碼診療信息40Rh血型診療信息3第次住院住院信息41（主要手術(shù)）名稱診療信息4入院途徑住院信息42（主要手術(shù)）級別診療信息5入院時間住院信息43（主要手術(shù)）切口愈合等級診療信息6入院科別住院信息44（主要手術(shù)）麻醉方式診療信息7（入院）病房住院信息45（入院前）顱腦損傷時間診療信息8轉(zhuǎn)科科別住院信息46（入院后）顱腦損傷時間診療信息9出院時間住院信息47（重癥監(jiān)護(hù)室）名稱診療信息10出院科別住院信息48（重癥監(jiān)護(hù)室）進(jìn)入時間診療信息11（出院）病房住院信息4

2、9（重癥監(jiān)護(hù)室）轉(zhuǎn)出時間診療信息12實(shí)際住院天數(shù)住院信息50醫(yī)療付費(fèi)方式患者信息13科主任住院信息51病案號患者信息14主任（副主任）醫(yī)師住院信息52姓名患者信息15主治醫(yī)師住院信息53性別患者信息16住院醫(yī)師住院信息54出生日期患者信息17責(zé)任護(hù)士住院信息55年齡患者信息18編碼員住院信息56國籍患者信息19（主要手術(shù)）日期住院信息57出生地（省、市、縣）患者信息20（主要手術(shù)）術(shù)者住院信息58籍貫患者信息21（主要手術(shù)）1助住院信息59民族患者信息22（主要手術(shù)）n助住院信息60身份證號患者信息23（主要手術(shù)）麻醉醫(yī)師住院信息61職業(yè)患者信息24離院方式住院信息62婚姻患者信息25是否有3

3、1天內(nèi)再次入院 計劃住院信息63現(xiàn)住址（省、市、縣、街道）患者信息26日常生活能力評定量表 得分（入院）住院信息64現(xiàn)住址患者信息27日常生活能力評定量表得 分（出院）住院信息65現(xiàn)住址患者信息28門急診診斷診療信息66戶口地址（省、市、縣、街 道）患者信息29門急診診斷編碼診療信息67戶口地址患者信息30（主要出院診斷）名稱診療信息68工作單位及地址患者信息31（主要出院診斷）入院病 情診療信息69工作單位患者信息32（主要出院診斷）療效診療信息70工作單位患者信息33（主要出院診斷）編碼診療信息71聯(lián)系人姓名患者信息34損傷中毒的外部原因診療信息72聯(lián)系人關(guān)系患者信息35損傷中毒的外部原因

4、編碼診療信息73聯(lián)系人地址患者信息36病理號（有一次住院多個標(biāo)本的可能）診療信息74聯(lián)系人患者信息37病理診斷診療信息75住院總費(fèi)用費(fèi)用信息38有無藥物過敏診療信息76自付費(fèi)用費(fèi)用信息通山縣人民醫(yī)院病案首頁填寫培訓(xùn)試卷C?；颊邔?shí)際入病房的接診時間A.為患者開具住院手續(xù)的時間患者辦理入院手續(xù)的時間12、血管造影術(shù)手術(shù)切口類別為（科室 姓名 分?jǐn)?shù)一、判斷題（20分，每小題2分）1、患者一次住院只能有一個主要診斷（）2、某患者因“急性尿潴留”住院治療，入院后確診為前列腺增生，主要診斷選擇急性尿潴留.（）3、 疾病的臨終狀態(tài)絕對不能作為主要診斷。（）4、 病人以某種癥狀、體征入院，出院時仍未能確診的，

5、這個癥狀、體征可以作為主要診斷.（）5、 首頁上不允許所有診斷填寫在一行，每個診斷都應(yīng)分開填寫.（）6病案首頁有“”欄目若沒有可填寫內(nèi)容的，可以不填寫。（）7、“腦疝”只有當(dāng)入院時就存在時才可能是主要診斷 .（）8、不可以把“心肺復(fù)蘇術(shù)后”作為出院主要診斷.（）9、 頭部多發(fā)損傷診斷的優(yōu)先順序?yàn)轱B內(nèi)出血顱骨骨折開放性傷口淺表性傷口。（）10、 惡性腫瘤已切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次入院，選擇惡性腫瘤為主要診斷。（）二、單項選擇題（40分，每小題2分）1、某患者以“ 2型糖尿病”收入內(nèi)分泌科，住院期間經(jīng)治療糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期間突發(fā)急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行PCI治療后好轉(zhuǎn)出

6、院，出院主要診斷應(yīng)選擇（）A。急性心肌梗死 B.2 型糖尿病 C。冠心病2、入院后因手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，出院主要診斷應(yīng)選擇 （）A.原發(fā)病 B。手術(shù)并發(fā)癥 C。合并癥3、入院時間是指（）4、 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，則針對診斷“心肌梗死”，其入院病情為（）A.有 B 。臨床未確定C.情況不明D 。無5、患者因急性尿潴留入院治療，入院時診斷前列腺增生，入院后經(jīng)手術(shù)及病理檢查明確診斷為 “前列腺癌"，出院診斷前列腺癌入院病情為（）A。有B.臨床未確定C.情況不明D.無6、 患者因“肝臟占位”入院治療，入院后經(jīng)相關(guān)檢查仍未明確占位性質(zhì)， 該診斷入院病情為（）A。有B 。臨床未確定 C.情況

7、不明D 。無7、患者因“肺部腫物"入院治療，因缺少病理結(jié)果，入院時腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確，該診斷入院病情為（）A。有B 。臨床未確定 C 。情況不明D. 無&患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住院后經(jīng)毒理學(xué)檢驗(yàn)檢出體液汞含量超標(biāo)，經(jīng)排查發(fā) 現(xiàn)其使用治療牛皮癬的民間草藥，導(dǎo)致汞中毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，出院主要診斷選擇 （ ）A.精神分裂癥 B.汞中毒C.藥物中毒9、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）A.醫(yī)囑離院 B 。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 C.非醫(yī)囑離院D.其他10、 患者既往診斷“肝硬化、脾大”，此次因嘔血1天入院，給予胃鏡下硬化

8、劑治療后病情緩解出 院，出院主要診斷選擇（）A.肝硬化 B 。食管靜脈曲張破裂出血C.脾大11、 中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高， 血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克.后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院，出院主要診斷選擇（）A。肺炎克雷伯菌敗血癥 B.膿毒性休克 C.急性肺炎A。0類 B。丨類 C 。 II類 D.III 類13、患者女性，66歲，因頭部外傷致“右眼視神經(jīng)挫傷”入住眼科，入院后發(fā)現(xiàn)右顴骨骨折轉(zhuǎn)耳鼻喉科行骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，出院主要診斷選擇（）A。頭部外傷B.右眼視神經(jīng)挫傷C.右顴骨骨折14、 新生兒出

9、生體重指患兒出生后 內(nèi)第一次稱得的重量（）A.10分鐘 B。第一小時 C。第二小時 D。第一天15、老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考慮為慢性膽囊炎合并 膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者既往有冠心病史，術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心內(nèi)科會診 考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠狀動脈支架置入術(shù) ，治療后病情穩(wěn)定出院，出院主要診斷選 擇（）A.冠心病 B。急性前壁心肌梗死 C.慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石16、患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，出院主要診斷選擇（）A。胃腺癌 B.胃腺癌化療C。低蛋白血癥17、患者男性,56歲，肺癌術(shù)

10、后5年,因頭痛、惡心、嘔吐1周入院，頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變,考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院，主要診斷選擇（ ）A。肺癌 B.肺癌腦轉(zhuǎn)移 C。肺癌術(shù)后18、 患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術(shù)后化療后入院，本次住 院行第4次化療，出院主要診斷選擇（）A。卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌B.卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后C. 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后第4次化療19、患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力 2天入院，住院后血常規(guī)提示中度貧血給予輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院主要診斷選擇（）20、80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加

11、重伴喘憋1天以肺炎收入院，既往多種基礎(chǔ)疾病。 入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌， 血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有 創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性心力衰竭，后病情逐漸加重，治療無效死亡。出院 主要診斷選擇（）A。金黃色葡萄球菌肺炎B。II型呼吸衰竭 C。急性心力衰竭三、多選題（20分，每小題2分）1、住院病案首頁包括（）A.患者基本信息B。住院過程信息 C。診療信息D.費(fèi)用信息2、主要診斷是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是 （ ）A.疾病B。癥狀C.體征 D.異常發(fā)現(xiàn) E。其它影響健康狀態(tài)的因素3、下列主要診斷選擇的原則正確的有

12、（）A。對患者健康危害最大 B。消耗醫(yī)療資源最多 C。住院時間最長的D。本次住院以疾病某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷E。住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時，則選擇原發(fā)病作為主要診斷4、首頁填寫其他診斷時，應(yīng)（）A.先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥 B。先填寫主要疾病合并癥，后填寫并發(fā)癥C。先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病D。先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病5、下列哪些情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷（）A. 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥B. 現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)A。結(jié)腸癌B中度貧血 C 。結(jié)腸癌術(shù)后C.住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見D.對

13、本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病&多個手術(shù)或操作時首頁填寫的基本原則（）A.多個手術(shù)時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)Bo主要手術(shù)一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)Co既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫Do僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作） 后依時間順序逐行填寫其它操作7、屬于病案首頁質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)中 A類項目的有（）Ao其他診斷B.離院方式C o入院病情D.總費(fèi)用E.是否有31天內(nèi)再住院計劃8、腫瘤類疾病主要診斷的選擇原則正確的包括A.本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為

14、主要診斷Bo本次住院針對繼發(fā)性腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷Co本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷D. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥進(jìn)行治療的，選擇腫瘤為主要診斷E. 本次住院針對腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇該疾病為主要診斷9、下面關(guān)于出院主要診斷選擇正確的有（）A. 對已治和未治疾病，選擇已治的疾病作為主要診斷。B. 當(dāng)基本情況相似時，病人同時具有慢性病和急性病者選擇急性病為主要診斷Co為提高治愈率，選擇已治愈的疾病作為主要診斷Do原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系再次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)或部位選擇主要診斷Eo因術(shù)后并發(fā)癥入院的病例選擇“.術(shù)后”作為主

15、要診斷 10、下列哪些是病案首頁必填項目Ao組織機(jī)構(gòu)代碼B。門急診診斷C.損傷中毒的外部原因Do病理號E.有無藥物過敏四、問答題 （20分）為了二甲復(fù)審要求，我院針對病案歸檔管理出臺了什么規(guī)定？一、1>正確2、錯誤3、錯誤4、 正確5、 正確6、錯誤7、正確8 、正確9、 正確10、錯誤二、1> A 2A 3C 4 D 5C 6 B7 B8 B9 C10 B11 A12A13C 14B 15C 16A17B 18 C19 B20 A三、1 ABCD 2、ABODE 3ABCD 4、ACD 5、ABCD 6、ABCD7、ABD 8、ACE 9、ABD 10、ABODE四、七日歸檔率1

16、00%,甲級率90%無丙級病率.病人辦理出院后立即整理病歷上交給質(zhì)控員，普通病歷護(hù)士長三天內(nèi)交到病案室，死亡病歷經(jīng)討論后七天歸檔，未及時歸檔處罰10元/份/天,直到上交為止。附件2建筑工程竣工驗(yàn)收項目列表序 號項目申請時間辦理單位驗(yàn)收證明文件1建筑節(jié)能專項驗(yàn)收完成工程設(shè)計和施工合同約 定的各項內(nèi)容。深圳市住房和建設(shè)局深圳市民用建筑節(jié)能專項驗(yàn)收意見書2燃?xì)夤こ炭⒐を?yàn)收監(jiān)督深圳市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站燃?xì)夤こ炭⒐を?yàn)收報告3商品住宅建筑逐套驗(yàn)收深圳市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站住宅建筑質(zhì)量逐套檢 查結(jié)果表，逐套岀具商 品住宅建筑質(zhì)量合格證 明。4建設(shè)單位竣工驗(yàn)收業(yè)主、監(jiān)理組織監(jiān)理單位編制的竣工初驗(yàn)會議紀(jì)要5房

17、屋建筑工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收監(jiān)督深圳市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站房屋建筑工程竣工驗(yàn)收報告和建設(shè)工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督報告6消防專項驗(yàn)收或備案主體/防火涂料/裝修完成后深圳市公安消防局消防驗(yàn)收文件或消防備案文件7電梯、自動扶梯監(jiān)督檢驗(yàn)安裝、大修或改造后擬投入使用深圳市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)局深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院電梯驗(yàn)收合格證明文件或準(zhǔn)許使用文件8人防驗(yàn)收人防工程完成后深圳市民防辦簽署人防工程隱蔽驗(yàn)收 記錄意見，深圳市人防 工程驗(yàn)收證書9城建檔案驗(yàn)收建設(shè)單位在組織竣工驗(yàn)收前，應(yīng)當(dāng)提請城建檔案管理 機(jī)構(gòu)對工程檔案進(jìn)行預(yù)驗(yàn) 收。深圳市檔案局深圳市建設(shè)工程檔案預(yù)驗(yàn)收意見書10住建局竣工備案消防/電梯/人防/燃?xì)鈱ｍ楎?yàn)收合格后

18、深圳市住房和建設(shè)局深圳市房屋建筑工程項目竣工驗(yàn)收備案收文回執(zhí)11規(guī)劃專項驗(yàn)收通過了建設(shè)工程竣工測量和竣工查丈深圳市規(guī)劃和國土資源委員會深圳市建設(shè)工程規(guī)劃驗(yàn)收合格證12建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自建設(shè)項目投入試生產(chǎn)之日起3個月內(nèi)深圳市人居環(huán)境委員會項目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收決定書對深圳轄區(qū)內(nèi)的旅店業(yè)應(yīng)符合旅店業(yè)衛(wèi)生13公共場所予標(biāo)準(zhǔn)(GB9663-1996)第 3.3深圳市衛(wèi)生監(jiān)督所公共場所衛(wèi)生許可證以衛(wèi)生許可及住宿業(yè)衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定14城建檔案移交工程竣工驗(yàn)收后三個月內(nèi)深圳市檔案局深圳市城建檔案移交證明書題目：某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）文件號：發(fā)布日期： 版本號： 1.0修改第一次修

19、改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：頁 碼: 7日期：第二次修改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：某某人民醫(yī)院 病案首頁質(zhì)控制度（試行） 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以 便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)， 經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控 制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：1、我院各科各級醫(yī)生按照四川省病案首頁管理規(guī)定及我院病案首頁及管理附頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首頁及管理附頁。2、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：2.1 患者基本信息填寫要求完整無誤：主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系 等。2.2 主要診斷的

20、選擇規(guī)范、正確：主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間 最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。2.3 出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確：出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn) 率統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能 嚴(yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次 全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。2.4 手術(shù)操作名稱填寫完整：包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、 手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉 方式、麻醉醫(yī)師。2.5 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確：不能將損傷 原因籠

21、統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不 詳細(xì)記錄藥物名稱。2.6 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度：三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由 該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。2.7 主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。2.8 其他醫(yī)療信息填寫完整： 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合 情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。2.9 無內(nèi)容填寫的項目，應(yīng)劃上“” ，不得空白。3、我院病案首頁管理附頁填寫要求如下：3.1 手術(shù)科室醫(yī)師根據(jù)該份病歷手術(shù)與操作情況必須填寫 手術(shù)操作補(bǔ)充填寫表，內(nèi)容包括手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操

22、作名稱、擇期 手術(shù)、手術(shù)開始時間、 手術(shù)結(jié)束時間、 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時間、 麻醉開始時間、麻醉方式、ASA麻醉分級、切口部位、有無重返手術(shù) 室計劃、手術(shù)切口感染、手術(shù)并發(fā)癥等。3.2ICU 醫(yī)師填寫患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房情況表、患者入住重癥監(jiān) 護(hù)室期間器械使用情況表。3.3 醫(yī)院感染情況及護(hù)理相關(guān)情況均由住院醫(yī)師填寫，護(hù)理相關(guān) 情況由管床護(hù)士配合填寫。4、我院病案首頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制。4.1 科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面 控制，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫 病案首頁及管理附頁并自查， 各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì) 控記錄，科

23、主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷消滅在科室內(nèi)。4.2 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)控。病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控， 對病案首頁存在缺陷與臨床 醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁及管理附頁是否 填寫完整，凡未填寫完整病歷，病案室不予收取；質(zhì)管辦負(fù)責(zé)組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查， 并將病 案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以促進(jìn)各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì) 量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供正確依據(jù)。5病案首頁質(zhì)量考核 5.1質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報病案首頁質(zhì)控信息；5.2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對我院病案首頁進(jìn)行考核。對病案首頁缺陷，

24、每 扣1分值扣5元。本制度自2013年9月20日開始執(zhí)行附：住院病歷病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分表某某人民醫(yī)院住院病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分科別： 患者姓名：住院號：住院醫(yī)師：分?jǐn)?shù)： 質(zhì)控人:項目分值缺陷內(nèi)容分值得分病案首頁8分姓名填寫有誤2分基本信息性別填寫有誤1分病案首頁疾病信息病案首頁手術(shù)操作信出生日期填寫有誤1分出院日期填寫有誤1分出院科別填寫有誤1分新生兒出生體重填與有誤1分新生兒入院體重填與有誤1分主要診斷選擇錯誤3分其他診斷遺漏1分入院病情填寫有誤1分診斷書寫不規(guī)范1分損傷、中毒的外部原因漏填1分損傷、中毒的外部原因填寫有誤1分損傷、中毒的外部原因填寫不規(guī)范1分病理診斷填寫有誤或漏填1分門診診斷填寫有誤1分門診診斷填寫不規(guī)范1分疾病編碼漏填、或填寫錯誤1分主要手術(shù)及操作選擇錯誤3分手術(shù)級別填寫錯誤2分其他手術(shù)及操作遺漏1分手術(shù)及操作填寫順序有誤1分13分15分病案首頁簽名信息病案首頁其他信息手術(shù)及操作不規(guī)范書寫1分手術(shù)及操作醫(yī)師漏填或填寫有誤1分切口愈合等級誤填或漏填1分麻醉方式誤填或漏填1分麻醉醫(yī)師誤填或漏填1分擇期手術(shù)誤填或漏填1分手術(shù)及操作日期誤填或漏填1分聯(lián)合手術(shù)選擇錯誤1分科主任未簽名或與機(jī)打名不一致1分主治醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分住院醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分主任（副主任）醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分質(zhì)控醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名