臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn)

1、臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn) 臨床科室三甲復(fù)審準(zhǔn)備要點(diǎn) 說明： 1、要點(diǎn)面向所有臨床業(yè)務(wù)科室，但?細(xì)那么?中有明確要求的科室仍需按照相應(yīng)條款逐條準(zhǔn)備材料。如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事、檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入、血液凈化、營養(yǎng)、醫(yī)用氧、放射、其他特殊診療管理等。 2、要點(diǎn)均從?細(xì)那么?中提煉出，根本覆蓋了臨床科室醫(yī)療工作的全過程，但難以做到全面，未詳盡之處請按照?細(xì)那么?要求準(zhǔn)備，以求完善。 一、科室管理 一分級管理 1. 住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。提供書面材料 2. 根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小

2、組。提供書面材料，包含診療小組分組情況及人員名單 3 診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安。治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見，病歷中有記錄 4. 對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。各級人員需知曉并執(zhí)行 5. 根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作標(biāo)準(zhǔn)、有效。調(diào)整診療組織需要在科室定期工作安排中表達(dá) 二人員管理 1. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)。醫(yī)院制定崗位職責(zé)和履職要求，科室備有，各級人員需知曉并

3、執(zhí)行 2. 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格前方可上崗。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉知曉常用法律法規(guī) 3. 醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與標(biāo)準(zhǔn)要求。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人?？剖矣幸陨现贫?，熟知并執(zhí)行 4. 有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。根據(jù)醫(yī)院制定替代程序與方案制定本科室方案，科室備有，并建立有效聯(lián)絡(luò)方式，醫(yī)護(hù)人員知曉并執(zhí)行 5. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師含護(hù)理、醫(yī)技指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。臨床科室執(zhí)行 6. 醫(yī)院對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診

4、療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書面知情同意。臨床科室執(zhí)行，尊重患者知情同意 7. 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率到達(dá)100%。醫(yī)院制定應(yīng)急預(yù)案及流程，科室備有，各級人員知曉 三技術(shù)管理 1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。醫(yī)院制定以上預(yù)案，科室備有，各級醫(yī)護(hù)人員做到知曉 2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和平安的條件如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施變異時(shí)， 有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行 3.醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。醫(yī)務(wù)人員知曉 四授權(quán)管理 1.

5、授權(quán) 1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。醫(yī)院制定制度與審批程序，科室備有，臨床科室知曉 2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)工程的目錄?？剖矣心夸?3相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。臨床科室人員知曉 2.再授權(quán) 1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織，有資格許可授權(quán)診療工程的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制定以上標(biāo)準(zhǔn)，科室備有，科室知曉并執(zhí)行 2申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原那么，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。科室準(zhǔn)備申請資格許可授權(quán)，經(jīng)主管部門審核批準(zhǔn)材料，有原始材料 3有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉

6、并執(zhí)行 五臨床路徑管理 1.有科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。開展臨床路徑科室提供書面材料 2.有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。開展臨床路徑科室提供書面材料 3.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。醫(yī)院制定以上制度與程序，科室備有，開展臨床路徑科室知曉并落實(shí) 4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。(開展臨床路徑科室人員知曉) 5.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷。開展臨床路徑科室及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并有記錄 6.按照本標(biāo)準(zhǔn)第七章相關(guān)指標(biāo)，有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的病例進(jìn)行監(jiān)測的規(guī)定與程序。臨床科

7、室執(zhí)行 7.對執(zhí)行“臨床路徑的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。臨床科室執(zhí)行 8.每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。臨床科室執(zhí)行 9.對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者到達(dá)入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。臨床科室執(zhí)行 六單病種質(zhì)量管理 1.專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。指定專人上報(bào)，名單報(bào)醫(yī)教部備案 2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。臨床科室執(zhí)行 3.上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。臨床科室執(zhí)行 二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 一病情評估 1. 有對患者病情評估管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序，至少

8、包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。醫(yī)院制定以上制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行 2. 實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。醫(yī)院執(zhí)行 3. 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)院執(zhí)行 4. 患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。臨床科室執(zhí)行 5. 持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化效勞。臨床科室執(zhí)行，病歷中能表達(dá) 二診療標(biāo)準(zhǔn) 1. 有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/標(biāo)準(zhǔn)的制度、批準(zhǔn)與試行的程序，并執(zhí)行。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/標(biāo)準(zhǔn)，保證其適用性和有效性。醫(yī)院制定以上制定及程序，科室備有，臨床科室參與更新 2.

9、 對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)相關(guān)人員。醫(yī)院和科室進(jìn)行兩級培訓(xùn)，培訓(xùn)需要記錄。 3. 新的指南/標(biāo)準(zhǔn)是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。 4. 有適用的臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。臨床科室備有臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)和藥物臨床應(yīng)用指南等，臨床科室執(zhí)行 5.院科兩級對標(biāo)準(zhǔn)、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施，并納入考核目標(biāo)。 科室日常檢查記錄能表達(dá)，并納入個(gè)人考核 6. 標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植介入類醫(yī)療器械的行為。病歷中能表達(dá)以上行為符合標(biāo)準(zhǔn)要求 7. 重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病

10、種控制有效、診療行為標(biāo)準(zhǔn)?？剖胰藛T熟知第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病，并開展質(zhì)量控制工作 三檢驗(yàn)檢查 1. 嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應(yīng)證。病歷中能表達(dá)嚴(yán)格遵循各種檢查工程的適應(yīng)癥 2. 進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可?？剖易鹬鼗颊咧橥鈾?quán)，簽署知情同意書，病歷中能表達(dá) 3. 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療方案及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。臨床科室執(zhí)行，病歷中能表達(dá) 四診療方案 1. 每一位住院患者均有適宜的診療方案/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理方案等。首次病程記錄有診療方案

11、/方案 2. 診療方案方案對檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說明診療方案及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療方案或方案，并分析調(diào)整原因和背景。病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。 3. 上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)。病人入院時(shí)的診療方案及其重大變更由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)。 5. 有保證診療方案適宜性的多種措施，并落實(shí)科室有措施并有文字材料， 執(zhí)行落實(shí)。 6. 有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反響?？剖屹|(zhì)控小組的監(jiān)督管理記錄在?醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本?中 7. 上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%

12、。病歷中能表達(dá) 五跌倒墜床防范 1.有防范跌倒、墜床制度，并表達(dá)多部門協(xié)作。醫(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行 2.對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。病歷中表達(dá) 3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。臨床科室執(zhí)行 4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行 5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行 6. 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程或預(yù)案。醫(yī)院制定

13、制度流程或預(yù)案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行 7. 員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序。同上 六壓瘡預(yù)防 1. 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，知曉并執(zhí)行 2. 有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制定壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，臨床科室備有并執(zhí)行 七院內(nèi)會診 1. 有院內(nèi)會診管理有明確的制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會診記錄表達(dá)以上內(nèi)容 2. 對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診。重癥與疑難患者聯(lián)合會診有記錄 八外出會診 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會診記錄表達(dá)以上內(nèi)容 九多學(xué)科診療 有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程