高海拔區(qū)急性呼吸窘迫綜合征的監(jiān)護(hù)

1、高海拔區(qū)急性呼吸窘迫綜合征的監(jiān)護(hù)【摘要】為減少高海拔地區(qū)急性呼吸窘迫綜合征(HARDS)的病死率，對(duì)收入ICU的252例創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)患者進(jìn)行了心電、呼吸、血?dú)?、生化連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：252例中有28例分別于傷后372 h(平均196 h)發(fā)生了急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。除1例死亡外，27例搶救成活。提示連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)為HARDS的早期診斷、治療提供了可靠依據(jù)，從而減少了病死率。 【關(guān)鍵詞】 監(jiān)護(hù) 急性呼吸窘迫綜合征 高海拔區(qū)Key words monitoringARDShigh altitude areas 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病情危重、病死率高，嚴(yán)密的多功能生命動(dòng)態(tài)監(jiān)

2、護(hù)是爭(zhēng)取早期診斷、治療，提高搶救成活率的重要手段，尤其對(duì)高海拔區(qū)的患者顯得更加重要。1998年1月至1999年12月我科對(duì)252例創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)患者進(jìn)行了心電、呼吸、血?dú)?、生化的?dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，其中28例發(fā)生了ARDS，經(jīng)搶救，27例成活，監(jiān)護(hù)體會(huì)如下。1 臨床資料11 一般資料28例中男23例，女5例，年齡最小51歲，最大71歲，平均623歲。其中20例為食管癌、肺癌、腎癌、縱隔腫瘤術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、休克致ARDS；4例為腸穿孔、腹膜炎、重癥胰腺炎術(shù)中休克、心跳驟停所致；4例原發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、休克。均符合ARDS/MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。28例中20例擇期手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行多器官全生化功能檢查和

3、血?dú)?、心電圖、胸片、肺功能檢查，除8例顯示肺功能輕、中度減退外，均未發(fā)現(xiàn)其它器官功能受損。所有病例致傷(原發(fā)傷或繼發(fā)傷)至診斷ARDS時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)72 h，平均196 h。本組患者在處理致傷同時(shí)及時(shí)接受呼吸機(jī)(紐邦200或西門子900 C)支持治療，采用低潮氣量710 ml/kg，頻率1214次/min，吸呼比12或13，呼吸末正壓模式(29524902 Pa)為主，呼吸機(jī)使用時(shí)間最長(zhǎng)60 d，最短4 d，平均86 d。連續(xù)進(jìn)行血?dú)?、心電?dòng)態(tài)觀察，每日行多器官生化功能指標(biāo)檢查和床旁胸部攝片。呼吸頻率和血?dú)饷咳杖?個(gè)時(shí)間段的平均值。12 監(jiān)護(hù)結(jié)果28例中第13天呼吸頻率、血?dú)鈩?dòng)態(tài)變化見表

4、1。表1 ARDS發(fā)病后第13天呼吸頻率及血?dú)庾兓裕┍O(jiān)護(hù)結(jié)果表明，ARDS在1 500 m高海拔地區(qū)呼吸頻率和血?dú)庵笜?biāo)明顯高于國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。28例中10例乳酸脫氫酶為230690 U/L、肌酸肌酶149758 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶83213 U/L、尿素氮8331356 mmol/L、肌酐133139 mol/L，均高于正常值，提示有肺外器官受損。3例(107%)為多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)，其中1例死亡。27例搶救成活。2 護(hù)理21 生命體征的監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察HR、R、BP等各項(xiàng)指標(biāo)；每隔48 h抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察各指標(biāo)的變化。當(dāng)遇有不易解釋的呼吸頻

5、率增快、血氧飽和度(SaO2)下降、吸氧效果不佳時(shí)，及時(shí)檢查造成呼吸障礙的原因。在排除低血容量休克、血?dú)庑?、肺不張等常見并發(fā)癥后，根據(jù)本地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)遇有進(jìn)行性低氧血癥(即PaO2/FiO220 kPa，SaO2080,P(A-a)O220 kPa，呼吸頻率30次/min)，應(yīng)考慮ARDS的可能。28例中20例擇期手術(shù)患者術(shù)后2448 h出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，HR 150160次/min，R 3640次/min，胸部X線檢查見兩肺大量細(xì)斑片狀陰影，常規(guī)給氧下PaO2進(jìn)行性降低(733 kPa)，PaCO2進(jìn)行性增高(667 kPa)，SaO2080，由于發(fā)病早期明確診斷，得到了及時(shí)治療。8例急癥手術(shù)病

6、例最早于傷后3 h發(fā)生呼吸窘迫，說明ARDS發(fā)生在海拔較高地區(qū)的病程進(jìn)展較快、病情較重，早期監(jiān)護(hù)、及時(shí)治療為避免或減輕肺外器官受損程度取得了較好效果。22 呼吸道管理本組病例多為老年胸部手術(shù)患者，肺功能受限，因此，呼吸道準(zhǔn)備和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)尤其重要。28例中20例為選擇性胸部手術(shù)，創(chuàng)傷和全麻插管、誤吸常是誘發(fā)呼吸道并發(fā)癥、進(jìn)而發(fā)展成ARDS的重要誘因。術(shù)前通氣功能受損(FEV1070，MVC060)是肺部并發(fā)癥的潛在誘因。術(shù)前7 d進(jìn)行咳嗽、深呼吸訓(xùn)練，使患者掌握有效的咳嗽方法，以減少肺部并發(fā)癥；對(duì)吸煙患者要強(qiáng)制戒煙。術(shù)前3 d進(jìn)行霧化吸入，3次/d，霧化液由慶大霉素8萬U、糜蛋白酶4000 U

7、、地塞米松5 mg和乙酰半胱胺酸025 mg加生理鹽水20 ml組成。23 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)詳細(xì)記錄有無自主呼吸和呼吸次數(shù)，胸廓起伏幅度，痰量及顏色，皮膚末梢循環(huán)，神志，體溫，尿量等。準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù)，如通氣模式、潮氣量、氣道壓力、吸氧濃度，注意有無呼吸對(duì)抗。每日更換加濕器內(nèi)滅菌用水；保持水溫3436，及時(shí)清除呼吸機(jī)管道中的水分。呼吸機(jī)管道每天更換1次。呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)先找原因，再對(duì)癥處理。躁動(dòng)患者應(yīng)固定雙手，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落及拔管。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)患者可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴心理，要經(jīng)常指導(dǎo)患者加強(qiáng)自主呼吸鍛煉，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。本組28例中使用呼吸機(jī)最長(zhǎng)60 d，最短4 d，平均86 d。24 氣管插管的護(hù)理經(jīng)

8、常檢查氣管導(dǎo)管插入的深度及導(dǎo)管固定是否牢靠，氣管插管下段位置應(yīng)在氣管分叉上1 cm?？蛇x用適當(dāng)?shù)难缐|，防止氣管導(dǎo)管堵塞。定時(shí)正確吸痰。用無菌鑷子夾住吸痰管，將其伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，深度長(zhǎng)于氣管導(dǎo)管2 cm，動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間不超過30 s。痰粘稠不易吸出時(shí)，氣管內(nèi)注入3 ml濕化液(生理鹽水加抗生素)再進(jìn)行吸引。定時(shí)開放氣囊，防止氣道粘膜壓迫致缺血、水腫。開放氣囊應(yīng)先行口腔及咽部吸引。每隔34 h開放氣囊13 min，再注入氣體約610 ml。嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管。吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口咽部分泌物。每日用生理鹽水或3%雙氧水清洗口腔34次，若霉菌感染可用4%碳酸氫鈉液清洗

9、。25 氣管切開的護(hù)理固定導(dǎo)管的頸帶松緊要適度，以能容納一手指為宜。氣管套囊充氣以不漏氣為準(zhǔn)，防止壓力過高。切口周圍紗布每日更換12次，保持清潔、干燥。使用金屬套管，內(nèi)套管每日消毒12次。26 營(yíng)養(yǎng)支持本組食管癌根治術(shù)后ARDS發(fā)生的比例明顯高于肺切除手術(shù)，前者為125%，后者為24%，原因可能與全麻下胃腸減壓管反流誤吸、全身性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下、低蛋白血癥、免疫功能降低以及呼吸肌營(yíng)養(yǎng)受損、全身性機(jī)能減退等因素有關(guān)，故在圍手術(shù)期應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持和術(shù)前肝糖元儲(chǔ)備，減少負(fù)氮平衡。【參考文獻(xiàn)】 1 張世范，郭遠(yuǎn)明，高 煒等高海拔地區(qū)急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，1999，11(11)：7032 王今達(dá)，王寶恩ARDS/MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)廬山95全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，1995，7(6)：3463 Bernard G R, Artigas A, Brigham K L et al. Report of the AmerEuro Consensus Conference on ARDS. Inte