斷指再植術(shù)后血液循環(huán)觀察和護(hù)理

1、斷指再植術(shù)后血液循環(huán)觀察和護(hù)理1.定義 斷指再植是將完全或不完全離斷的指體，在光學(xué)放大鏡的助視下，將離斷的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù)。近年來(lái)隨著顯外科技術(shù)水平的提高，斷指再植術(shù)成功率越來(lái)越高。左食指完全離斷三指撕脫性完全離斷2.術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備2.1心理護(hù)理 患者均為意外傷，突如其來(lái)的打擊難以承受，大多數(shù)患者對(duì)再植技術(shù)缺乏了解，加之醫(yī)療費(fèi)用高，擔(dān)心手術(shù)能否成功，是否影響正常的功能、外觀，擔(dān)心今后的生活、工作等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應(yīng)隨時(shí)與患者溝通，了解其心態(tài)和顧慮，根據(jù)不同的心理給予及時(shí)

2、的安慰和精神上的支持。為了更好地服務(wù)患者，我們平時(shí)要多收集臨床資料并制成幻燈片，術(shù)前讓患者觀看幻燈片，了解斷指再植手術(shù)的方方面面，展示成功病例的術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比，消除其不良心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)。2.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)做術(shù)前檢查、抗生素皮試、TAT皮試，備皮，通知患者禁食、水，急診來(lái)院禁食水未達(dá)4 h，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，注意防止發(fā)生麻醉反應(yīng)導(dǎo)致誤吸，保護(hù)好斷指，無(wú)菌敷料包扎傷口，正確縛扎止血帶，松緊度適宜，扎止血帶的時(shí)間越短越好，一般不超過1 h，必須延長(zhǎng)阻斷血流時(shí)間，應(yīng)每隔1 h放松510 min，以恢復(fù)局部血流，力爭(zhēng)在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行再植，以提高手術(shù)成功率。3.術(shù)后護(hù)理 環(huán)境 體位

3、再植指血運(yùn)觀察 止痛與禁煙指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 抗凝藥物的應(yīng)用 功能鍛煉3.1 環(huán)境 病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。3.2 體位 術(shù)后需絕對(duì)臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。3.3 再植指血運(yùn)觀察 術(shù)

4、后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。 術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。 其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。3.3.1 指體色澤 斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤(rùn)。指體由紅潤(rùn)變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。 寒冷與疼痛常可引起血

5、管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持2426之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽?lái)保證。 凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤(rùn)變成蒼白時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿3060mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)1030分鐘后動(dòng)脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)； 如果經(jīng)采取上述措施，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查； 如果指體由紅潤(rùn)變?yōu)榛疑父箯埩Φ?，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無(wú)動(dòng)脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查； 如果指體由紅潤(rùn)變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈

6、回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。 若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，重建靜脈回流。 再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間過長(zhǎng)，部分細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。3.3.2 指體溫度 指體溫度的變化是直接反映

7、斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測(cè)溫儀進(jìn)行接觸檢測(cè)，并及時(shí)記錄。為了獲得正確指溫?cái)?shù)據(jù)，每次對(duì)斷指進(jìn)行檢測(cè)前，應(yīng)及時(shí)記錄室溫，先檢測(cè)健指指溫，然后再檢測(cè)再植指指溫。 每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，說明指標(biāo)發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。在檢測(cè)指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高，而指體由紅潤(rùn)漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指34時(shí)，

8、指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。 3.3.3 毛細(xì)血管回充盈觀察 手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤(rùn)，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。 測(cè)試時(shí)可用根火柴梗頭或測(cè)試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓

9、迫后，受壓區(qū)在12秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。 如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測(cè)不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動(dòng)脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測(cè)試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。 如果指體由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。3.3.4 指腹張力 再

10、植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。 如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。 指腹張力全憑檢測(cè)者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接又簡(jiǎn)單的檢測(cè)指標(biāo)。3.3.5 指端側(cè)方切開放血 指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡(jiǎn)單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。 方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號(hào)手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3

11、mm，長(zhǎng)為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來(lái)判斷。切開12秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無(wú)動(dòng)脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。 以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察

12、指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來(lái)挽救斷指。 以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)綜合起來(lái)在血管危象中的表現(xiàn)是： 動(dòng)脈危象的表現(xiàn) 靜脈危象的表現(xiàn) 斷指缺血時(shí)間過長(zhǎng)再植后的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈危象的表現(xiàn)從顏色觀指體蒼白，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45，指端側(cè)方切開無(wú)鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿3060mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，癥狀仍無(wú)改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅

13、潤(rùn)變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。靜脈危象的表現(xiàn) 從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無(wú)改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危

14、象，此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。斷指缺血時(shí)間過長(zhǎng)再植后的臨床表現(xiàn) 指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)療12天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。3.4 止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須

15、絕對(duì)禁止在手外科病區(qū)吸煙。 3.5 飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。3.6 抗凝藥物的應(yīng)用一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時(shí)，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘812滴的速度將凝血時(shí)間延長(zhǎng)到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥35天后停藥。使用肝素10min后即

16、可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過815滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問患者有無(wú)不適。3.7 功能鍛煉 再植的手術(shù)，可使多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有個(gè)別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無(wú)用，去之又覺得可惜，形成一個(gè)贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。 術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。 術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)，每日3h。 術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持1020min，然后緩慢減少外力，