健康狀況評(píng)價(jià)問卷

1、健康狀況評(píng)價(jià)問卷1個(gè)人基本信息姓名性別男 女身份證號(hào) 2健康知識(shí)調(diào)查1您認(rèn)為健康的生活方式包括哪些內(nèi)容：（可多選）戒煙、限酒 合理膳食 心理平衡 多吃保健品、營(yíng)養(yǎng)品 多吃多睡 適量運(yùn)動(dòng) 不知道2健康成人的體重是否正?？捎皿w重指數(shù)（BMI）來判斷，BMI=體重（公斤）÷身高(米)÷身高(米)。健康成人的正常體重是指體重指數(shù)為多少？18.5BMI<24.0 24BMI<28.0 BMI<18.53中國(guó)健康成年人的正常腰圍應(yīng)該是多少？男性85厘米（二尺六以內(nèi)），女性80厘米（二尺四以內(nèi)）男性95厘米（二尺九以內(nèi)），女性90厘米（二尺七以內(nèi)）85厘米男性90厘米，

2、80厘米女性85厘米不知道4肥胖者容易患以下哪種疾?。扛哐獕?冠心病 糖尿病 以上都是5您認(rèn)為吸煙和（或）被動(dòng)吸煙會(huì)引發(fā)下列哪些疾病? （可多選）肺癌 冠心病 呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑尾。?齲齒 白內(nèi)障 影響胎兒發(fā)育 不知道6以下關(guān)于蔬菜水果攝入情況的說法哪個(gè)正確： 每天應(yīng)攝入150-300克蔬菜（12碗煮熟的青菜），100-200克水果（半個(gè)1個(gè)拳頭大小的水果）； 每天應(yīng)攝入300-500克蔬菜（23碗煮熟的青菜），200-400克水果（12個(gè)拳頭大小的水果）； 多多益善，蔬菜水果吃得越多越好 不知道7成年男性一天飲用酒的酒精量不能超過： 25克（約1瓶啤酒） 50克（約2瓶啤酒） 10

3、0克（約4瓶啤酒） 自己的酒量 不知道8您認(rèn)為以下哪組數(shù)據(jù)屬于正常血壓值（高壓/低壓）范圍？140/95毫米汞柱 130/85毫米汞柱 115/78毫米汞柱 不知道9您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起高血壓?jiǎn)?？?huì) 不會(huì) 不知道10對(duì)于健康成人，為了預(yù)防慢性病，推薦的適量運(yùn)動(dòng)量是： 每周至少5次，每次至少30分鐘中等強(qiáng)度（微微出汗）的運(yùn)動(dòng) 每周至少5次，每次至少30分鐘高強(qiáng)度（大汗淋漓）的運(yùn)動(dòng) 每天都需要運(yùn)動(dòng)到大汗淋漓 不知道3個(gè)人疾病史您是否被醫(yī)生診斷患有糖尿病 是 否您是否被醫(yī)生診斷患有高血壓 是 否您是否被醫(yī)生診斷患有冠心病 是 否您是否被醫(yī)生診斷患有缺血性腦卒中 是 否4 家族疾病史您的父親是否患

4、有高血壓 是 否您的母親是否患有高血壓是 否您的父親是否患有糖尿病是 否您的母親是否患有糖尿病是 否5運(yùn)動(dòng)請(qǐng)回憶您在過去一周內(nèi)的身體活動(dòng)情況1.您一個(gè)星期有幾天持續(xù)步行時(shí)間超過10分鐘(包括散步、工作和出行時(shí)的步行等)？（選擇“沒有”則跳至“3題”）1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有2.您在進(jìn)行步行的天數(shù)中，平均每天的累積步行時(shí)間（每次持續(xù)時(shí)間超過10分鐘才累積）為： 分鐘3.您一個(gè)星期有幾天進(jìn)行中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)（如騎自 行車、乒乓球、羽毛球、快步走等）？（選擇“沒有”則跳至“5題”）【注：中等強(qiáng)度是指進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)微微出汗、有點(diǎn)喘氣、心率稍有加快，但還能對(duì)話?！?天 2天 3天

5、 4天 5天 6天 7天 沒有4.您在進(jìn)行中等強(qiáng)度身體活動(dòng)的天數(shù)中，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間超過10分鐘才累積）為： 分鐘5.您一個(gè)星期有幾天進(jìn)行高強(qiáng)度的身體活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、 快跑、游泳等）？（選擇“沒有”則跳至“7題”）【注：高強(qiáng)度是指進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)大汗淋漓、大口喘氣、心跳劇烈，幾乎不能說話。】1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有6.您在進(jìn)行高強(qiáng)度身體活動(dòng)的天數(shù)中，平均每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間超過10分鐘才累積）為： 分鐘7.有什么因素阻礙了您多運(yùn)動(dòng)？（可多選）不知道該做哪些運(yùn)動(dòng)是健康的 就近沒有合適的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所 太忙沒時(shí)間 太懶，不想動(dòng) 一個(gè)人運(yùn)動(dòng)很無趣 沒有原因，就是不喜歡運(yùn)動(dòng)

6、 沒有原因，我每天運(yùn)動(dòng)量已經(jīng)很多 其他 下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的想法？ 8. 下面哪個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的想法？ 如有專業(yè)人員提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)開始改變 如有專業(yè)人員提供運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，準(zhǔn)備在六個(gè)月內(nèi)開始改變 知道自己的習(xí)慣不健康，但不想改變 比較健康，不需要改變 是 否 6膳食習(xí)慣1.您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃新鮮蔬菜？（選擇“沒有”則跳至“3題”）1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有2.只計(jì)算您吃了新鮮蔬菜的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮蔬菜呢？【注：1份蔬菜相當(dāng)于1飯碗煮熟的蔬菜】少于半份 半份 1份 1.5份 2份 2.5份 3份 大于3份 3.您平均

7、一個(gè)星期有幾天會(huì)吃新鮮水果？（選擇“沒有”則跳至“5題”）1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有4.只計(jì)算您吃了新鮮水果的天數(shù)，您平均一天吃多少份新鮮水果呢？【注： 1份水果相當(dāng)于1個(gè)女士拳頭大小的蘋果/橙子，或1個(gè)中等大小香蕉，或2個(gè)獼猴桃】少于半份 半份 1份 1.5份 2份 2.5份 3份 大于3份5.有什么因素阻礙您多吃新鮮的蔬菜和水果？（可多選）味道不美味 太貴 太忙沒時(shí)間買 太懶，沒人給我準(zhǔn)備好 經(jīng)常在外吃飯，餐館不提供 沒有原因，就是不喜歡吃 沒有原因，我每天都吃很多 6您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高糖份的食物（如含糖碳酸飲料、含糖飲料、蛋糕等）？1天 2天 3天 4天 5天

8、 6天 7天 沒有7.您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高鹽份的食物（如腌制的肉類和蔬菜、咸蛋、咸魚等）？ 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有8.您平均一個(gè)星期有幾天會(huì)吃高脂肪的食物（如肥肉，油炸食品如油條、炸糕、炸薯?xiàng)l、炸雞等，動(dòng)物內(nèi)臟，帶皮的家禽肉等）？1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有9.您通常一個(gè)星期有幾天會(huì)吃粗糧（如玉米、高粱米、小米、燕麥、紅薯等）? 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有10.如果加餐（三餐以外的餐次）或吃零食，您最常選擇吃什么？ 從不加餐 水果、蔬菜、酸奶、牛奶 堅(jiān)果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 薯片、爆米花 甜食（糖果、冰激凌、巧克力、蛋

9、糕、餅干及各種烘培點(diǎn)心、含糖飲料等） 其它 11.下面那個(gè)選項(xiàng)最符合您關(guān)于培養(yǎng)健康飲食習(xí)慣的想法？ 如有專業(yè)人員提供健康飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)開始改變 如有專業(yè)人員提供健康飲食指導(dǎo)，準(zhǔn)備在六個(gè)月內(nèi)開始改變 知道自己的飲食不太健康，但不想改變 飲食比較健康，不需要改變 7飲酒您喝酒嗎？【注：喝酒是指每周至少飲酒一次，連續(xù)6個(gè)月或6個(gè)月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者。】 喝酒 已戒酒 很少或者幾乎沒有您平均一個(gè)星期有幾天喝酒？ 1天 2天 3天 4天 5天 6天 7天 沒有您平均一天飲酒量為 單位【注：1單位酒精飲料1瓶啤酒（標(biāo)準(zhǔn)瓶，約600毫升）1杯紅酒（約3兩）1兩低度白酒半兩高度白酒】阻礙

10、您少喝酒最主要的原因是什么？應(yīng)酬多，不得不喝 自己喜歡喝，知道不健康，但控制不了 自己喜歡喝，知道不健康，但不想控制 飲酒量不多，不需要控制 8吸煙1.您吸煙嗎？ 從不吸煙 （選擇該項(xiàng)，則結(jié)束吸煙部分問題，跳至【9】主觀健康狀況） 吸煙，每天吸 （選擇該項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫“2，4,5，6題”）吸煙，但不是每天吸 （選擇該項(xiàng)，請(qǐng)繼續(xù)填寫“3，4,5，6題”） 已戒煙 （選擇跳至“7題”）【注：已戒煙是指戒煙至少一年者?！?.您平均每天吸煙的支數(shù)為 支 3.您平均每周吸煙的支數(shù)為 支4.您開始吸煙的年齡： 歲5.過去您是否戒過煙？ 是 否【注： 這里的戒煙是指認(rèn)真考慮過要戒煙并有所行動(dòng)?！?.下面那個(gè)

11、選項(xiàng)最符合您關(guān)于戒煙的想法？ 準(zhǔn)備在一個(gè)月內(nèi)戒煙 考慮在6個(gè)月內(nèi)戒煙 會(huì)戒煙，但不會(huì)在6個(gè)月內(nèi) 不想戒煙 不知道 7.您戒煙的年齡： 歲9主觀健康狀況1總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是：好極了 很好 好 還行 差好極了 很好 好 還行 差您目前的健康狀況是否限制了您的日常活動(dòng)？在多大程度受到限制？2中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，比如移動(dòng)桌子、使用吸塵器、打保齡球或者高爾夫有很大限制 有點(diǎn)限制 沒有任何限制3攀登2-3層樓梯有很大限制 有點(diǎn)限制 沒有任何限制在最近的4個(gè)星期，您有多長(zhǎng)時(shí)間覺得身體病痛妨礙了您的工作或者日?；顒?dòng)，因而完成的工作沒能達(dá)到期望？4完成的工作或者成績(jī)比期望要少全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有

12、些時(shí)間 偶爾 從來沒有5某些方面的工作或活動(dòng)受到影響全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有在最近的4個(gè)星期，您有多長(zhǎng)時(shí)間覺得精神因素妨礙了您的工作或者日?；顒?dòng)，因而完成的工作沒能達(dá)到期望？6完成的工作或者成績(jī)比期望要少全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有7做事不如平常那么細(xì)致全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有8在最近的4個(gè)星期，身體疼痛在多大程度上影響了您的工作和生活（包括室內(nèi)外的家務(wù)活）？極大影響 較大影響 有些影響 一點(diǎn)影響 毫無影響9感覺很有力量全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有10感覺平靜和安寧全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有11

13、沮喪和悶悶不樂全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有12在過去4個(gè)星期，您的身體病痛或者精神不適有多長(zhǎng)時(shí)間干擾您的社會(huì)活動(dòng)（比如走親訪友）？全部時(shí)間 大部分時(shí)間 有些時(shí)間 偶爾 從來沒有10健康服務(wù)需求如有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定期為您提供健康管理服務(wù)，您愿意接受醫(yī)生以哪種方式為您提供服務(wù)？ （可多選） 電話指導(dǎo) 短信指導(dǎo) 郵件指導(dǎo) 面對(duì)面指導(dǎo) 專題健康講堂 如在您的單位樓道里放置如下圖所示的健康自助檢測(cè)機(jī)（隨時(shí)可檢測(cè)血壓、體重等指標(biāo)并自動(dòng)發(fā)送給醫(yī)生， 并查看醫(yī)生為您制定的健康指導(dǎo)方案），您是否愿意 使用？ 是 否 不知道 如為健康改善行動(dòng)中做得好的同志（如體重、血壓等指 標(biāo)控制得好）提供獎(jiǎng)勵(lì)，

14、您認(rèn)為什么獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)您最有吸引力？（可多選） 現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì) 降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額 健康相關(guān)的獎(jiǎng)品（如血壓計(jì)、計(jì)步器、健身卡等） 免費(fèi)旅游 評(píng)選為內(nèi)江市健康大使 發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)證書 無所謂，反正我不可能得到 其他 11腫瘤篩查1.您的職業(yè)： 離退休 工人 農(nóng)民 金融財(cái)務(wù) 科技人員 醫(yī)務(wù)人員 行政管理 教師 學(xué)生 家務(wù) 無業(yè)失業(yè) 其他 2.您的婚姻狀況： 未婚 初婚 再婚 離婚 喪偶 3.您初婚的年齡： <18歲 1823歲 2430歲 >30歲 4.您的文化程度： 文盲 小學(xué) 初中 高中 中專 大專 大學(xué)本科 碩士研究生 博士研究生 5.您的血型： A B AB O 不清楚 6.您的飲食習(xí)慣：（可多選

15、） 油炸食品 腌制食品（如咸魚） 暴飲暴食 三餐不定 進(jìn)食快 喜吃燙食 新鮮水果攝入過少 新鮮蔬菜攝入太少 均無以上情況 7-15題限女性填寫7.您的月經(jīng)初潮年齡： <13歲 1316歲 >16歲 無月經(jīng)史 不清楚 8.您的分娩次數(shù)： （選“無”則跳至“11題”）無 1次 23次 >3次 9.您的初產(chǎn)年齡： <20歲 2030歲 >30歲 未生育10.您的哺乳情況： 未哺乳 <6個(gè)月 612個(gè)月 >12個(gè)月 11.您的人工流產(chǎn)次數(shù)： 無 12次 3次及以上 12.您的乳腺增生情況： 無 有 已痊愈 多年不愈 13.您的個(gè)人衛(wèi)生狀況： 長(zhǎng)期白帶異常 陰道

16、不規(guī)則出血 正常 不清楚14.您的性伴侶情況：（選“無”則跳至“16題”） 無 1個(gè) 2個(gè) 3個(gè)及以上 15.您的避孕方式： 無避孕措施 避孕套 口服避孕藥 避孕環(huán) 其他16.您的家族三代內(nèi)有無患腫瘤者： 無 （選“無”則跳至“22題”） 有 17.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，種類是：（可多選） 肺癌 鼻咽癌 肝癌 食道癌 胃癌 結(jié)腸癌 直腸癌 宮頸癌 卵巢癌 乳腺癌 18.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，患病時(shí)間為： 低于6個(gè)月 1年 兩年 3年及以上 19.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，治療方式為： 未治療 手術(shù) 藥物治療 化療 20.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，其存活時(shí)間： 低于6個(gè)月 612個(gè)月 12年 2年及以上 21.您的家族三代內(nèi)如有患腫瘤者，其病情結(jié)果： 已痊愈 部分緩解