醫(yī)學(xué)專題—病例討論模板課件

1、內(nèi)內(nèi) 科科 病病 例例 討討 論論血血 液液 內(nèi)內(nèi) 科科第一頁，共三十四頁。病病 史史既既 往往 史史體格檢查體格檢查門診門診(mnzhn)(mnzhn)檢查檢查入入 院院 后后第二頁，共三十四頁。病病 史史v 患者，男，患者，男，23歲歲v 因因“反復(fù)發(fā)熱、食欲下降反復(fù)發(fā)熱、食欲下降3月月”于于2009年年1月月24日入院日入院 v 反復(fù)高熱，最高體溫反復(fù)高熱，最高體溫39.5，無時(shí)間規(guī)律，伴寒戰(zhàn)，乏力、納差、腹脹，無時(shí)間規(guī)律，伴寒戰(zhàn)，乏力、納差、腹脹，厭油、消瘦，咽喉部不適厭油、消瘦，咽喉部不適v 外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復(fù)發(fā)熱外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復(fù)發(fā)熱v 精神

2、、食欲差，大小便正常精神、食欲差，大小便正常(zhngchng)，體重下降，體重下降10余斤余斤v 門診以門診以“發(fā)熱原因待查發(fā)熱原因待查”收入院收入院第三頁，共三十四頁。既往既往(j wn)史史v乙肝病毒標(biāo)志物乙肝病毒標(biāo)志物“小三陽小三陽”史，無肝功能異常史，無肝功能異常v否認(rèn)否認(rèn)(furn)藥物、食物過敏史藥物、食物過敏史v07年因車禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合年因車禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合v07年輸血一次年輸血一次第四頁，共三十四頁。體格檢查體格檢查v T38，P80次次/分，分，R18次次/分，分，BP120/70mmHgv貧血貧血(pnxu)貌，皮膚黏膜無黃染及瘀點(diǎn)瘀班貌，皮膚黏膜無

3、黃染及瘀點(diǎn)瘀班v淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸骨無壓叩痛淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸骨無壓叩痛v心肺無異常心肺無異常v全腹無壓痛反跳痛，全腹無壓痛反跳痛，肝肋下約肝肋下約2cm，脾大至盆腔，表，脾大至盆腔，表面光整，質(zhì)地中等，無壓痛面光整，質(zhì)地中等，無壓痛，腹水征（，腹水征（-）第五頁，共三十四頁。門診門診(mnzhn)檢查資料檢查資料v血常規(guī)：血常規(guī)：HB 90g/L，WBC 1.1109/L，PLT 83109/Lv腹部彩超腹部彩超：巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大；巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大； 腹腔未見積液腹腔未見積液v胸片胸片：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常（雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，

4、心膈正常（X線圖線圖）v骨髓細(xì)胞學(xué)骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生極度：骨髓增生極度(jd)活躍，紅系活躍，紅系29%，粒系，粒系57.5，巨核細(xì)胞，巨核細(xì)胞36個(gè)個(gè)/片，成熟障礙。片，成熟障礙。v骨髓病理骨髓病理：造血組織增生極度活躍造血組織增生極度活躍(病理切片病理切片)第六頁，共三十四頁。病病 史史既既 往往 史史體格檢查體格檢查門診門診(mnzhn)(mnzhn)檢查檢查入入 院院 后后檢查檢查檢查治療治療(zhlio)第七頁，共三十四頁。入院后檢查入院后檢查(jinch)血象血象時(shí)間HB(g/L)PLT(109/L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3

5、066760.472.915.61-3163680.93750.3第八頁，共三十四頁。電解質(zhì)肝功能腎功能凝血功能K+ 3.76Na + 140.2Cl 100.7Ca21.8 ALT 9 AST 17 GGT 54 AKP 156 總蛋白 68.5白蛋白 32.3 球蛋白 36.2 總膽紅素 13.0結(jié)合膽紅素 10.1 總膽汁酸 7.1BUN 2.57Cr 86.0UA 405.6血氨 28.68PT 10.9APTT 27.1TT 12.5Fg 7.0 D-Dimer 0.2入院后檢查(jinch)生化2009130第九頁，共三十四頁。乙肝標(biāo)志其它傳染病免疫學(xué)肝纖三項(xiàng)HbsAg +HbeA

6、b +其余 -HIV-Ab -HCV-Ab -Anti-TP -ENA多肽 -Ds-DNA -血清層粘連蛋白 148.68ng/ml型膠原蛋白 280.35 ng/ml 透明質(zhì)酸酶 121.7 ng/ml2009-2-3 眼科會(huì)診眼科會(huì)診(hu zhn)：雙角膜透明，未見：雙角膜透明，未見K-F環(huán)環(huán)入院入院(r yun)后檢查后檢查第十頁，共三十四頁。入院后檢查入院后檢查(jinch)影像影像v上腹部上腹部CT：脾巨大，前部脾巨大，前部(qin b)實(shí)質(zhì)內(nèi)見扇形低密度實(shí)質(zhì)內(nèi)見扇形低密度灶，灶， 境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后 未見明顯腫大淋巴結(jié)。（未見明顯

7、腫大淋巴結(jié)。（CT圖片圖片） 意見：意見：脾大并梗死脾大并梗死首先考慮首先考慮v食管吞鋇食管吞鋇：食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張（中度）（中度）（圖片圖片）v胸胸 片：片：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常v心心 電電 圖：圖：竇性心律，正常心電圖（竇性心律，正常心電圖（圖圖）第十一頁，共三十四頁。入院入院(r yun)后治療后治療v 抗抗 感感 染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂v 支持支持(zhch)治療：紅細(xì)胞、血漿治療：紅細(xì)胞、血漿v 升白細(xì)胞：升白細(xì)胞：G-CSF治療治療2周周第十二頁，共三十四頁。治療治療(z

8、hlio)(zhlio)2 2周后體溫、血象周后體溫、血象v仍反復(fù)發(fā)熱，體溫仍反復(fù)發(fā)熱，體溫(twn)波動(dòng)于波動(dòng)于3638，有時(shí)達(dá)，有時(shí)達(dá)39 v200926血象：血象： HB128g/L，RBC 4.481012/L WBC5.1109/L，L7.8，M3.5，N87.1 PLT 36109/L第十三頁，共三十四頁。電解質(zhì)肝功能腎功能K+ 4.03Na+ 138.3CL 99.9Ca2+ 2.10ALT 15 總蛋白 69.4AST 31 白蛋白 34.5GGT 52 球蛋白 34.9AKP 151 總膽紅素 16.2 結(jié)合膽紅素 10.1 總膽汁酸 1.5BUN 3.01Cr 81.8UA

9、 484.2血氨 10.71 CRP 32.04治療治療(zhlio)(zhlio)2 2周后生化周后生化第十四頁，共三十四頁。討討 論論 問問 題題 (一一)1、患者的診斷、患者的診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)如何考慮？如何考慮？2、下一步的診療措施是什么？、下一步的診療措施是什么？第十五頁，共三十四頁。后續(xù)后續(xù)(hux)治療治療v全院會(huì)診決定全院會(huì)診決定手術(shù)手術(shù)(shush)治療治療 v200926 全麻下行脾切除全麻下行脾切除+胃底周圍曲張血管縫扎術(shù)。胃底周圍曲張血管縫扎術(shù)。v術(shù)后體溫迅速下降，術(shù)后體溫迅速下降， (第二天體溫第二天體溫37.4，隨后均在，隨后均

10、在3637之間之間)1.脾病檢，明確診斷脾病檢，明確診斷(zhndun)2.提升血細(xì)胞提升血細(xì)胞3.處理胃底曲張血管處理胃底曲張血管第十六頁，共三十四頁。病理病理(bngl)檢查檢查脾臟病理：脾臟病理： 脾臟體積脾臟體積30*25*9cm，重，重4350g。 紅髓區(qū)明顯紅髓區(qū)明顯(mngxin)擴(kuò)大，淤血伴明顯擴(kuò)大，淤血伴明顯(mngxin)髓外髓外造血及梗死，以及明顯造血及梗死，以及明顯(mngxin)紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。 部分區(qū)域見一些淋巴樣細(xì)胞成分分布。部分區(qū)域見一些淋巴樣細(xì)胞成分分布。 脾門淋巴結(jié)一枚反應(yīng)性增生。脾門淋巴結(jié)一枚反應(yīng)性增生。第十七頁，共三十四頁。術(shù)后生化術(shù)后生

11、化(shn hu)v 電電 解解 質(zhì)質(zhì)：K+3.66，Na143.1，CL 104.6， Ca2 2.23 v 肝肝 功功 能能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261 總蛋白總蛋白(dnbi)75.3，白蛋白，白蛋白36.9，球蛋白，球蛋白38.4 總膽紅素總膽紅素17.2，結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素10.7 ，總膽汁酸，總膽汁酸3.4v 葡葡 萄萄 糖糖：4.48 v 腎腎 功功 能能：BUN 4.33，Cr 77.9，UA 322.5 ，血氨，血氨20.63 CRP23.53第十八頁，共三十四頁。入院后檢查入院后檢查(jinch)血象血象時(shí) 間HB(g/L)PLT(109/

12、L)WBC(109/L)L(%)N(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.837.827.32-191176581.949.48.1注：注： M 16.6、E 15.9； M 16.4，E 21.7， 第十九頁，共三十四頁。1.脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因？脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因？2.目前診斷目前診斷(zhndun)(zhndun)如何考慮？如何考慮？討 論 問 題 (二)第二十頁，共三十四頁。v 2009223 四川大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷四川大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷(zhndun)：v（脾臟）

13、非霍奇金淋巴瘤，系肝脾（脾臟）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T細(xì)胞淋巴瘤，侵細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性襲性 v 免疫表型檢測：免疫表型檢測：CD3 ()，CD7 ()，CD56(部分部分)，CD4 ()，CD8 ()， CD20 ()，granzymeB()、 TIA-1()，EBER-ISH()v PCR檢測：檢出檢測：檢出TCR 基因克隆性重排基因克隆性重排 病理病理(bngl)檢查檢查第二十一頁，共三十四頁。病情病情(bngqng)(bngqng)變化變化v術(shù)后患者術(shù)后患者(hunzh)體溫逐漸正常，體溫逐漸正常，v體重增加，體重增加，v一般情況明顯好轉(zhuǎn)。一般情況明顯好轉(zhuǎn)。第二十二頁，共三十四頁。 血象

14、血象(xuxing)(xuxing)演變演變v200933 血象血象(xuxing)： HB 114g/L， PLT 460109/L WBC 5.1109/L L 23.7，M 12.3，N 51.7，E 11.2v2009324血象：血象： HB 131g/L， PLT 300109/L WBC 6.2109/L L 34，M 6，N 47，E 6，異淋，異淋4第二十三頁，共三十四頁。骨髓骨髓( su)象象 2009-3-27 v骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍 瘤細(xì)胞瘤細(xì)胞(xbo)1.5v骨髓病理學(xué)：造血組織增生活躍骨髓病理學(xué)：造血組織增生活躍 淋巴瘤細(xì)胞散在分布淋巴瘤

15、細(xì)胞散在分布第二十四頁，共三十四頁。診斷診斷(zhndun)與治療與治療v臨床臨床(ln chun)診斷：診斷： 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（ T細(xì)胞性）細(xì)胞性）IV期期 B組組v 聯(lián)合化療：聯(lián)合化療： 改良改良ECHOP方案。方案。 第二十五頁，共三十四頁。第三次化療第三次化療(hu lio)前檢查前檢查v肝肝 功功 能：能：ALT 147ALT 147，AST 55AST 55，GGT 110GGT 110 總膽紅素總膽紅素14.714.7，結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素5.75.7v乙肝標(biāo)志：乙肝標(biāo)志：HBsAgHBsAg、HBeAb HBeAb 、HBcAbHBcAb陽性，余均陰性。陽性，

16、余均陰性。vHBV-DNAHBV-DNA：9.899.8910107 7 cps/mlcps/mlv骨髓細(xì)胞：骨髓增生活躍骨髓細(xì)胞：骨髓增生活躍(huyu)(huyu)，瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞1.51.5。v骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細(xì)胞散在分布骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細(xì)胞散在分布第二十六頁，共三十四頁。v診斷：診斷： 1、NHL （ T細(xì)胞性）細(xì)胞性）IV期期 B組組 2、慢性乙型肝炎、慢性乙型肝炎v下一步如何下一步如何(rh)治療？治療？討 論 問 題 (三)第二十七頁，共三十四頁。隨隨 訪訪v在抗病毒治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了聯(lián)合化療在抗病毒治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了聯(lián)合化療v化療后一月化療后

17、一月(y yu)出現(xiàn)肝功能惡化，予以抗病毒、出現(xiàn)肝功能惡化，予以抗病毒、護(hù)肝、支持治療后好轉(zhuǎn)。未再化療護(hù)肝、支持治療后好轉(zhuǎn)。未再化療第二十八頁，共三十四頁。小小 結(jié)結(jié)v肝脾肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨(dú)特類型）作為一種獨(dú)特類型的淋巴瘤由的淋巴瘤由Farcet 等在等在1990 年首次報(bào)道。年首次報(bào)道。v HSTL多見于年輕人，常表現(xiàn)為長期發(fā)熱，多見于年輕人，常表現(xiàn)為長期發(fā)熱， 肝肝脾不同程度大，脾不同程度大， 體重下降，體重下降， 貧血；貧血； 但淋巴結(jié)往往但淋巴結(jié)往往(wngwng)不受累，外周血為全血細(xì)胞減少。侵襲性病不受累，外周血為全血細(xì)胞減少。侵襲性病程。程。第二十

18、九頁，共三十四頁。v病理學(xué)上有其獨(dú)特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特病理學(xué)上有其獨(dú)特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯。脾主要病變在紅髓，表征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯。脾主要病變在紅髓，表現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯，可以是輕度或重度、彌漫現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯，可以是輕度或重度、彌漫性侵犯，形成實(shí)性團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。白髓正常、減小或性侵犯，形成實(shí)性團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。白髓正常、減小或消失。與脾相比，肝竇內(nèi)侵犯常常消失。與脾相比，肝竇內(nèi)侵犯常常(chngchng)(chngchng)更為明更為明顯，具有特異性，亦有報(bào)道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)的侵顯，具有特異性，亦有報(bào)道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)的侵犯。犯。 小小 結(jié)結(jié)第三十頁，共三十四頁。小小 結(jié)結(jié)v免疫表型多為免疫表型多為CD2、 CD3 、CD7 ( + ) ， TCR或或( + ) ，常表達(dá)，常表達(dá)NK相關(guān)抗原相關(guān)抗原CD16、CD56。多表達(dá)。多表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒蛋白細(xì)