放射診療許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào)()() 第 號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請(qǐng)日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人” ，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打，。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（ kV） 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量” 、 “最大等效日操

2、作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu) 總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng) 許可 項(xiàng)目放射治療口立體定向（X刀）治療口鉆-60機(jī)治療口立體定向（Y刀）治療口后裝治療口醫(yī)用加速器治療口深部X射線機(jī)治療口質(zhì)子治療口敷貼治療口中子治療口重離子治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口T骨密度測量口CT-PET影像診斷口籽粒插植治療口SPECTM象診斷放射性藥物治療口Y相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DS協(xié)入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像

3、診斷口乳腺X射線影像診斷口CR®像診斷普通X射線機(jī)影像診斷口DR®像診斷口牙科X射線影像診斷口其它X射線影像診斷口醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單 放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測報(bào)告 放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件射 線 裝 置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場所非密 封型 放射 性同 位系核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級(jí)別甲級(jí)口(個(gè)數(shù))()乙級(jí)口丙級(jí)口( ) ( )核寸 型放 射性 同位 素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密 封源 裝置編號(hào)裝置 名稱型號(hào)生產(chǎn) 廠家放射源所在 場所核素 名稱油度 (Bq)油度測 量日期審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽名）審查機(jī)構(gòu)（蓋章）口月日衛(wèi)生 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人（簽名）衛(wèi)生行政部門（蓋章）年月日許可日期：年月日證日編號(hào)：（）