社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(中心)站設(shè)置申請書

1、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站設(shè)置申請書申請單位：章法定代表人： 章主要負(fù)責(zé)人：章申報的名稱： 街小區(qū)名識別名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站地址：聯(lián)系 ：郵政編碼：填表日期：年月日填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記代碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式：全民、集體、私人、中夕卜合資合作、其他機(jī)構(gòu)性質(zhì)：口營利性、口非營利性注冊資金：萬元效勞方式：口社區(qū)口門診口住院口家庭病床口巡診口其他效勞工程：房屋建筑面積：時設(shè)置床位：張職工人數(shù)：人核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房藥柜的藥品種類寫不下可加頁：法定代表人資料：性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷主要負(fù)責(zé)人資料：性別出生年月專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷一、機(jī)構(gòu)設(shè)置一效勞半徑公里，覆

2、蓋平方公里，效勞范圍是；二有無示意圖： 口標(biāo)牌標(biāo)準(zhǔn)、口環(huán)境優(yōu)美、口衛(wèi)生整潔、口功能分區(qū)合理三中心站效勞常住人口為 人二、根本設(shè)施一社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站的房屋建筑面積m2。為口國有產(chǎn)權(quán)、口自主產(chǎn)權(quán)、口租賃、口其他。二科室設(shè)置有：口全科診室、口治療室、口處置室、口預(yù)防接種室、口健康信息管理室其他科室有：四社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站常用設(shè)備：口診斷床、 口聽診器、 口血壓計、 口體溫計、 口心 電圖機(jī)、口觀片燈、口身高體重器、口出診箱、口治療 推車、口急救箱、 口供氧設(shè)備、 口電冰箱、 口脈診枕、 口針灸器具、口火罐、 口必要的消毒滅菌設(shè)施、口藥品柜、口檔案柜、 口電腦及打印設(shè)備、口 等通訊設(shè)備、口健康教育影

3、像設(shè)備、口污水處理設(shè)備其他設(shè)備：五已獲得、定點(diǎn)醫(yī)療保險，并有無 ?安徽省根本醫(yī)療保險藥品目錄?規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培 訓(xùn)人從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地占八、坐診人公衛(wèi)人本站人其他人一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中：1、西醫(yī)類高級職稱人；中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類中級以上含中級職稱人中醫(yī)中西結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二、執(zhí)業(yè)護(hù)士類人其中：高級職稱人中級職稱人執(zhí)業(yè)護(hù)師人執(zhí)業(yè)護(hù)士人三、其他：三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別性別年齡專業(yè)學(xué)歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專兼干防疫專兼干健教專兼干慢病管理專兼干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部?管理方法? 衛(wèi)婦社發(fā) 2006 239 號 第五章執(zhí)業(yè)規(guī)那么與業(yè)務(wù)管理制定了：1、囗各類人員職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)與行為準(zhǔn)責(zé)；2、囗各類人員崗位責(zé)任制；3、囗各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；4、囗社區(qū)根本公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞技術(shù)和工 作標(biāo)準(zhǔn)；5、囗社區(qū)常見病的診療制度6、囗醫(yī)療過失及事故防范制度；7、囗效勞質(zhì)量管理與考核評價制度；8、囗醫(yī)療廢物管理制度；9、囗財務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10 、囗檔案、信息資料管理制度；11 、 囗其他有關(guān)制度是否懸掛囗效勞時間、囗效勞承諾、囗效勞工程、囗主 要收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、囗傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠、 減免登記、統(tǒng)計圖標(biāo)等。五、各