血液凈化中心備案

1、附件1:連云港市第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱東海仁慈醫(yī)院備案技術(shù)血液凈化技術(shù)醫(yī)務(wù)處聯(lián)系人姓名職務(wù)醫(yī)教科科長電話手機(jī)傳真郵箱核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門連云港市衛(wèi)計(jì)委備案日期二零一七年二月填表須知一、本市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凡擬開展原江蘇省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核辦法規(guī)定的第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的，均應(yīng)填報(bào)本備案表。二、本備案表應(yīng)附如下資料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；（二）具備開展該技術(shù)資格的專業(yè)人員相關(guān)證書（包括執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)證書或上崗證等）復(fù)印件；（三）該項(xiàng)技術(shù)的操作規(guī)范、相關(guān)管理制度、質(zhì)量保障措施和風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案；（四）與擬開展的臨床應(yīng)用技術(shù)相配套的設(shè)備目錄、性能、工作狀

2、況說明及搶救治療意外必要的急救設(shè)備和藥品說明；設(shè)備需提供營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、進(jìn)口許可證等復(fù)印件。三、備案表各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。若有弄虛作假、舞弊將取消開展資質(zhì)。四、表中填寫的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍（專業(yè)）與相應(yīng)技術(shù)管理規(guī)范要求一致，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門注冊在本單位的在編或正式聘用人員。五、備案表一式2份，用A4紙打印，于左側(cè)裝訂成冊,份交市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處備案，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)自留，同時(shí)將電子版發(fā)至市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處郵箱。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院類別二級綜合醫(yī)院醫(yī)院性質(zhì)民營醫(yī)院等級二級綜合2014年1月20日復(fù)審執(zhí)業(yè)地址江

3、蘇省連云港市東海縣幸福北路44號總占地面積7000M2個(gè)制120張位數(shù)實(shí)際開放叱*廣米6120張床位數(shù)開放床位與總建筑面積比（M2/床）60服務(wù)地域范圍、人口數(shù)東?？h及周邊縣區(qū)122.84萬人員編制數(shù)現(xiàn)后工作人員總數(shù)147衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)（）80開放床位與衛(wèi)技人員比（人/床）0.82開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比（人/床）1.9開放床位與護(hù)理人員比（人/床）1.4上年度門診人次數(shù)75303上年度出院人次數(shù)5811開放床位使用率（%）7/開放床位周轉(zhuǎn)次71.66%4.5數(shù)（次/年）全院臨床重點(diǎn)專科（或?qū)W科）情況（包括：專業(yè)、級別、審批部門與時(shí)間等）我院是東?？h唯家民營二級綜合醫(yī)院，內(nèi)科、外科、

4、骨傷科、婦產(chǎn)科專業(yè)為我院重點(diǎn)學(xué)科。審批部門：連云港市衛(wèi)計(jì)委業(yè)務(wù)主管部門：東?？h衛(wèi)計(jì)委審批時(shí)間：2013年10月28日與擬開展技術(shù)相應(yīng)的診療科目名稱與登記情況腎病學(xué)專業(yè)發(fā)證機(jī)關(guān)：連云港市衛(wèi)計(jì)委業(yè)務(wù)主管單位：東海縣衛(wèi)計(jì)委發(fā)證時(shí)間：2017年2月8日與擬開展技術(shù)相應(yīng)的科室設(shè)置與籌備、組織情況與申請技術(shù)相應(yīng)的科室是腎病學(xué)專業(yè)，在大內(nèi)科的范圍內(nèi)，下設(shè)血透室，具備進(jìn)行血液透析工作的基本設(shè)施，有開展血透的診療制度、質(zhì)量保障措施和風(fēng)險(xiǎn)安全預(yù)案等，還有進(jìn)行血透技術(shù)的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，能嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范和操作指南。二、相關(guān)專科基本情況（一）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名劉洪陸性另1J男出生年月1951.07所在崗位血液凈化中

5、心學(xué)術(shù)任職畢業(yè)學(xué)校南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)歷專科學(xué)位專業(yè)中醫(yī)專長中醫(yī)腎內(nèi)科工作年限39年相應(yīng)技術(shù)工作年限19年職稱主任中醫(yī)師獲得職稱時(shí)間2004年8月1.何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作1998年在連云港市中醫(yī)院血液凈化中心工作2.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)其他需說明情況1996.03-1997.04江蘇省中醫(yī)院鄒燕勤2525個(gè)人專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：1978年畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院；1982年至2014年11月在連云港市中醫(yī)院腎內(nèi)科工作;2014年12月至2016年8月在灌南仁慈醫(yī)院工作；2016年9月至今在東海仁慈醫(yī)院工作（二）科室人員（指執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊在本院的聘

6、用人員）學(xué)歷結(jié)構(gòu)總?cè)藬?shù)博士碩士本科專科及以1111姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)劉洪陸男66?？浦魅沃嗅t(yī)師中醫(yī)1何宜鐸男67?？聘敝魅吾t(yī)師內(nèi)科1王敬彩女50本科主管護(hù)師護(hù)理2陳桂蓮女33護(hù)師護(hù)理1王芳線女30中專護(hù)師護(hù)理1鄭周玲女23護(hù)士護(hù)理王歡女23護(hù)士護(hù)理人相茹女24護(hù)士護(hù)理/員侯營營女30護(hù)士護(hù)理1情肖華林女23護(hù)士護(hù)理況杜凱男27本科高級水處理師/（三）備案單位推薦符合規(guī)范要求、（獨(dú)立）開展本技術(shù)的專業(yè)人員表:姓名專業(yè)從事本專業(yè)年限從事本技術(shù)年限執(zhí)業(yè)范圍職稱該項(xiàng)技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)*近3/5年累計(jì)完成病例數(shù)時(shí)間（起-止）培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容劉洪陸中醫(yī)3919東海仁慈醫(yī)院主任中醫(yī)師1996.03

7、1997.04江蘇省中醫(yī)院腎病學(xué)專業(yè)65/年陳桂蓮護(hù)理14東海仁慈醫(yī)院護(hù)師2016.022016.05徐州市中心醫(yī)院血透專業(yè)26/年鄭周玲護(hù)理3東海仁慈醫(yī)院護(hù)士2016.042016.08徐州市中心醫(yī)院血透專業(yè)24/年王歡護(hù)理3東海仁慈醫(yī)院護(hù)士2016.0802016.10徐州市中心醫(yī)院血透專業(yè)20/年相比護(hù)理4東海仁慈醫(yī)院護(hù)士2016.022016.05徐州市中心醫(yī)院血透專業(yè)20/年侯瑩瑩護(hù)理10東海仁慈醫(yī)院護(hù)士2016.082016.10徐州市中心醫(yī)院血透專業(yè)20/年肖華林護(hù)理4東海仁慈醫(yī)院護(hù)士2016.042016.08徐州市中心醫(yī)院血透專業(yè)20/年科主任確認(rèn)后簽字（手簽）日期注意事項(xiàng)：

8、1、*按照規(guī)范要求的年限統(tǒng)計(jì)病例數(shù)；2、凡是數(shù)據(jù)造假，一經(jīng)查實(shí)，取消機(jī)構(gòu)技術(shù)開展資格。姓名劉洪陸職務(wù)血透室主任專長學(xué)術(shù)任職聯(lián)系電話電子郵箱1 .何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作1998年在連云港市中醫(yī)院血液凈化中心工作2 .本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)其他需說明情況1996.03-1997.04江蘇省中醫(yī)院鄒燕勤25253.專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：1978年畢業(yè)于南京中醫(yī)學(xué)院；1982年至2014年11月在連云港市中醫(yī)院腎內(nèi)科工作；1996.03至1997.04在江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)修；2010年9月2日至9月5日參加全國血液透析質(zhì)量控制崗

9、位培訓(xùn)，培訓(xùn)合格；2014年12月至2016年8月在灌南仁慈醫(yī)院工作；2016年9月至今在東海1一修醫(yī)院工作（四）開展該技術(shù)人員簡況（可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以ABC標(biāo)記）（四）開展專業(yè)技術(shù)科室的規(guī)模及專用設(shè)備、設(shè)施規(guī)模廖獨(dú)立病區(qū)1個(gè)獨(dú)立病床16一張括包(場所名稱面積（平方米）場所情況血液凈化中心430專用設(shè)備設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)血液透析機(jī)水處理設(shè)備心電監(jiān)護(hù)儀吸引器150G/150U/15HSDLD-2R0-1STAR8000EKD-3090Az16121目前已開展該技術(shù)及同類技術(shù)應(yīng)用情況技術(shù)名稱開始時(shí)間（年）工作量（例/年）成功率（%）生存率（衿其他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)

10、的醫(yī)療事故：是（）否（）三、相關(guān)科室、人員與設(shè)施情況相關(guān)名稱腎內(nèi)科科室工作用房面積680平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn).類條件與主要相關(guān)設(shè)備1 .中心供氧2 .除顫儀3 .心電監(jiān)護(hù)儀4 .簡易呼吸囊5 .吸引器6 .呼吸機(jī)參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月何宜鐸男1950.10劉紹彩女1955.07其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積80曰條件與主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月成鳧榮男1985.09學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)專科副主任醫(yī)師內(nèi)科40中專主治醫(yī)師內(nèi)科34檢驗(yàn)科F方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)出類全自動生化分析儀學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)本科主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)9年50四、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案血液透析室拯救終末期腎臟疾病患者生命的一種常規(guī)治療措施，可以有效的延長患者生命。實(shí)施方案：新建本院的血液凈化中心，嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（2014版）五、該項(xiàng)目的主要風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量控制措施與應(yīng)急預(yù)案該項(xiàng)技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急預(yù)案見后面六、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委