超聲科質(zhì)量管理記錄冊

1、南召縣人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊超聲科科主任田付蘭年度2018i科室管理記錄冊目錄31、科室人員基本情況2、管理小組名單3、科室質(zhì)量管理目標(biāo)4、科室安全管理目標(biāo)5、科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)6、科室工作管理質(zhì)量計劃醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價及改進(jìn)6、1-12月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄、7、科研及新技術(shù)項目開展情況記錄8、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計9、科室“三基”培訓(xùn)課程表10、科室“三基”培訓(xùn)季度總結(jié)11、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12、論文（雜志及會議）登記13、年終管理工作總結(jié)3,科室人員基本ha姓名性別出生年月職稱職務(wù)11何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會委員、重點(diǎn)?？疲?|,llggB

2、HiBlHHHH4,科室人員基本ha姓名性別出生年月職稱職務(wù)11何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會委員、重點(diǎn)?？疲?|,llggBHiBlHHHH科室質(zhì)量與安全管理小組名單#科室質(zhì)量小組管理職責(zé):1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科信質(zhì)量管理小組活動計劃2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系弁組織落實(shí)4、負(fù)責(zé)制定不合格醫(yī)療結(jié)果的糾正:昔施和具體落實(shí)、改進(jìn)組長副組長（一到二人擔(dān)任）組員（一人至少負(fù)責(zé)一項）（如有更換，及時在姓名欄注明，并標(biāo)明時間）姓名職責(zé)職務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、組織、責(zé)任人、科室文件管理醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全、科研教學(xué)病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制醫(yī)療核心制度的落實(shí)醫(yī)療安全

3、管理科研教學(xué)及新業(yè)務(wù)的組織、實(shí)施、記錄科室質(zhì)量管理目標(biāo)要求超聲定位、定性診斷符合率A95%,90%,超聲病理診斷符合率A70%>90%,>70%> 95%彩超陽性率70%危急值報告及時檢查報告合格率）95%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度）科室安全管理目標(biāo)科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)項目及目標(biāo)值參考值2018年科室質(zhì)量管理工作計劃一月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容要求超聲定位、定性診斷符合率>90%,超聲病理診考評方法抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30斷符合率>70%1、報告單填寫齊全，字跡清

4、楚，無錯別字，無涂改,簽全名，雙簽字;歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，弁統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分;2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣2、報告單質(zhì)量合格152、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報3分;告結(jié)果無明顯差異;3、檢查部位錯誤例扣3分;3、預(yù)約及報告時間預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申清單質(zhì)量，弁做好登記，統(tǒng)計全院中由超聲科檢查弁登記，未做到不得分，登記不全扣0.524、檢查申請單質(zhì)量|請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分;5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，

5、與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少1例扣0.5分116、技術(shù)準(zhǔn)人制度怦格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度;7、科室二級質(zhì)控2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等;8、自查制度每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科;9、請示報告制度2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師;3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見;10、疑難病例討論制度對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄;般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)j11、會診制度2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫

6、規(guī)范;3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn);1、未建立制度扣3分;2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）無相應(yīng)組織或制度不得分;1次未做到扣2分;1例1次未做到扣1分;1、1次未做到扣4分;2、3）:1次未做到扣2分;未做到不得分1、1次未做到扣2分;2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀詰科05分,每發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分;3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分;1250.5并為臨床提供咨詢服務(wù)危急值制度1322并做好記錄2分科室每月召開安全醫(yī)療分析會議2登記及會議記錄超時醫(yī)療安全月報表在次月24A513及時化解一般投訴貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄7日前上報醫(yī)務(wù)科

7、科室能妥善解決弁上報的不予追究，若有糾紛瞞報15、設(shè)備管理無會議記錄的扣 2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及時報告“危急值14、醫(yī)療安全管理的上報2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分2、少17天）上報扣 2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)臋z查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1一月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評竹及整改意見考核內(nèi)容存在的問題卜、有健仝的科室質(zhì)搐嗣絡(luò)、質(zhì)搐流程及目標(biāo)各項管理制度齊仝能積極開展質(zhì)搐丁作并有記帚名種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）!3、疑

8、難病例討論率100%4醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%,5、病情告知制度執(zhí)行率100%“、檢直陽莊率，他急值報告制度。f7、B超與病理診斷符合率'、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。|10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率|11、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。I13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好I14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格、圓滿完成所有的卻學(xué)仟簾j村維卻學(xué)差錯、事，°一整改和持續(xù)改進(jìn)措施：23二月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄科主任簽名MS分值考評內(nèi)容要求超聲定位、定性診斷符合率>90%,超聲病理診考評方法抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病扣分理由1、診斷

9、質(zhì)量合格30斷符合率>70%1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改,簽全名，雙簽字;歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，弁統(tǒng)計出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分;2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣2、報告單質(zhì)量合格152、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報3分;告結(jié)果無明顯差異;3、檢查部位錯誤1例扣3分;3、預(yù)約及報告時間預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）5未做到不得分10.5510嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度3科級質(zhì)量考核制度1312造示報未做到不得分416疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示卜級醫(yī)師記

10、錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄每月進(jìn)行 50例互查提高報告質(zhì)量6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見8、自查制度1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科1、無相應(yīng)組織或制度不得分2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有10、疑難病例討論制度未做到不得分，登記不全扣0.521、未建立制度扣32、3） :1次未做到扣 2請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)1例1次未做到扣12、1次未做到扣22、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）1、1次未做到扣 450例，與手術(shù)病理對照?檢查各科超聲申清單質(zhì)量，弁做好登記，統(tǒng)計全院中由超聲科檢查弁登記般會

11、診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、1次未做到扣2分;11、會診制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)13、14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄15、設(shè)備管理邊B超）15分鐘到達(dá);2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范;玲、檄請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn);1、每月2次;2、參加率90%以上（參加者本人簽名）及時報告“危急值”，弁為臨床提供咨詢服務(wù);,科室醫(yī)療安全隱患及時排杳卜報,及時化解一般投訴,并并做好記錄;科室每月召開安全醫(yī)療分析會議醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄,設(shè)備故障及遺失立即上報。2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每

12、發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分;3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣1、未做到不得分;2、少1人扣0.5分;2分;未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣科室能妥善解決并卜報的不予迫窮，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分;2分（當(dāng)月）無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51分。37二月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評介及整改意見I考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2優(yōu)注柏“,

13、以塊，工垃岫L4工、3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%|5、病情告知制度執(zhí)行率100%I6、檢查陽性率，危急值報告制度。卜、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率|12、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。|若核內(nèi)答*存在的問題13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故?！闭暮统掷m(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名三月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30要求超聲定位

14、、定性診斷符合率>90%,超聲病理診1歷），一發(fā)現(xiàn)1例診斷小符合扣2分，并統(tǒng)計出合格率,1斷符合率>70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改,1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分;簽全名，雙簽字;2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣2、報告單質(zhì)量合格152、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報3分;“告結(jié)果無明顯差異;3、槍杳部位錯誤1例扣3分;3、預(yù)約及報告時間預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申清單質(zhì)量，弁做好登記，統(tǒng)計全院中4、檢查申清單質(zhì)量請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與

15、手術(shù)病理對照？6、技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度;7、科室二級質(zhì)控2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等;-4-發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記,未做到不得分，登記不全扣0.52分;未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分;2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）1、無相應(yīng)組織或制度不得分;2、1次未做到扣2分;8、自查制度每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣1分;9、請示報告制度10、疑難病例討論制度11、會診制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)13、14、醫(yī)療

16、安全管理的上報、登記及會議記錄1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科;2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師;3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見;對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄;般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá);2、3、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范;邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn);每月2次;2、參加率90%以上（參加者本人簽名）及時報告“危急值”，弁為臨床提供咨詢服務(wù);科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報,及時化解一般投訴,并做好記錄;1、1次未做到扣4分;2、3）:1次未做到扣2分;未做到不得分1、1次未做到扣2分;2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不

17、明確扣邀請科1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.53、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣2分;1、未做到不得分;2、少1人扣0.5分;0.5分，每發(fā)現(xiàn)分;未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣科室能妥善解決弁上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)模?分;2分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科加扣4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄,15、設(shè)備管理檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51分。設(shè)備故障及遺失立即上報。三月份超聲科質(zhì)量自查情況分析

18、評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2依法執(zhí)業(yè)（資格證、4M上崗證）.考核內(nèi)容+存在的問題3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%I5,病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。|MHiiiSiHiHiiiiiiiiHHSBBiBiiiHiiBSHSiiiMiHSHiiiiiiiHiiiaiiHBHiiBiKifiHSSHiHiHHHMiiiHiiiHiMiMSiHKHBMfiiiBSHiiiHSiiiBiHiiHiHiBiimitoiiiH

19、BaBiiiiiiiiiBHfiiiiiSHHSiHSiiiiiHHiHiBiHSMSiHiBisiiHBMaiSBiiHHiiiMfiBSiiiiiSBBBSi|HHHiiHiiiSiiiiBiMiHHiHiiaiBiaHiHiiiHiiiHSiiaiiiiBSSiHiBHiSHHHiHiSMHiiiiiiBiBiiiiaiiiiiiiiaaHiiiMHl7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率I13、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格!16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)

20、差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任答名四月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量I查評分記錄項目分值考評內(nèi)容要求超聲定位、定性診斷符合率>90%,超聲病理診考評方法抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，弁統(tǒng)計出合格率，低斷符合率>70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改,1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分;簽全名，雙簽字;2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣2、報告單質(zhì)量合格152、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報3分;告結(jié)果無明顯差異;3、檢查部位錯誤例扣3分;3、預(yù)約及報告時間預(yù)

21、約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申清單質(zhì)量，弁做好登記，統(tǒng)計全院中由超聲科檢查弁登記，未做到不得分，登記不全扣0.524、檢查申清單質(zhì)量請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分;5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分;2科級質(zhì)量考核制度1無相應(yīng)組織或制度不得分1312232未做到不得分4221525記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄邊B超）15分鐘到達(dá)1次未做到扣23、被邀請醫(yī)師必須及時

22、到位或提出診療意見9、請示報告制度2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范8、自查制度1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科1、未做到不得分2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科1次未做到扣 210、疑難病例討論制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)11、會診制度1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.51例1次未做到扣 1發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣 5分（可倒扣）1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、1次未做到扣41、1次未做到扣23、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣213、“危急值”報告制度14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄15、設(shè)

23、備管理?、參加率90%以上（參加者本人簽名）及時報告“危急值”，弁為臨床提供咨詢服務(wù);科室醫(yī)療安全隱黑及時排杳卜報.并做好記錄;科室每月召開安全醫(yī)療分析會議2、少1人扣0.5分;未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分;及時化解一般投訴.一,科室能妥善解決并上報的不予追究.一若有糾紛瞞報、不醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄,設(shè)備故障及遺失立即上報。報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51分。41四

24、月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評"及整改意見1考核內(nèi)容!存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各卜種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%I4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。17、B超與病理診斷符合率|9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。|3技希撮作粉范，缺陷發(fā)生希114、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格I16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)

25、差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：I五月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分考評內(nèi)容考評方法扣分理由分值得分30于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1次扣短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)153告結(jié)果無明顯差異預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%5281例扣3分簽全名，雙簽字（隨訪記錄本，病案室抽查病斷符合率70%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣4、檢查申請單質(zhì)量3、預(yù)約及報告時間3、檢查部位錯誤2、遺漏重要病變1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣22、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報末做到不得分,登記不全扣 0.521、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改90% ,超聲病理診抽查手術(shù)隨訪病例201分（由臨床科室提供信息）發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣 2分，弁

26、統(tǒng)計出合格率55請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分;5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少1例扣05分1、未建立制度扣3分;6、技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）廿建立科級質(zhì)量號埋組織，建立科級質(zhì)量考核制度;1、無相應(yīng)組織或制度不得分;7、科室二級質(zhì)控2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分;記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等;8、自查制度每月進(jìn)行 50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣 1分;1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科;1、1次未做到扣4分;9、請示報告制度2

27、、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師;2、3）:1次未做到扣2分;3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見;10、疑難病例討論制度對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄;未做到不得分般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、1次未做到扣2分;11、會診制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)13、14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄15、設(shè)備管理邊B超）15分鐘到達(dá);2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范;玲、檄請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn);1、每月2次;2、參加率90%以上（參加者本人簽名）及時報告“危急值”，弁為臨床提供咨詢服務(wù);,科室醫(yī)療安全隱患及時排杳卜報,及時化解一般投訴,并并做好記錄

28、;科室每月召開安全醫(yī)療分析會議醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄,設(shè)備故障及遺失立即上報。2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分;3、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣1、未做到不得分;2、少1人扣0.5分;2分;未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣科室能妥善解決并卜報的不予迫窮，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分;2分（當(dāng)月）無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51分。五月份超聲科質(zhì)量

29、自查情況分析評介及整改意見I考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2優(yōu)注柏“,以塊，工垃岫L4工、3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%|5、病情告知制度執(zhí)行率100%I6、檢查陽性率，危急值報告制度。卜、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率|15、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。|若核內(nèi)答*存在的問題13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故?！?/p>

30、整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名六月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由得分抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病1、診斷質(zhì)量合格30要求超聲定位、定性診斷符合率>90%,超聲病理診1歷），一發(fā)現(xiàn)1例診斷小符合扣2分，并統(tǒng)計出合格率,1斷符合率>70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改,1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分;簽全名，雙簽字;2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣2、報告單質(zhì)量合格152、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報3分;“告結(jié)果無明顯差異;3、槍杳部位錯誤1例扣3分;3、預(yù)約及報告時間預(yù)約病

31、人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%檢查各科超聲申清單質(zhì)量，弁做好登記，統(tǒng)計全院中4、檢查申清單質(zhì)量請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？6、技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、建立科級質(zhì)量管理組織，建立科級質(zhì)量考核制度;7、科室二級質(zhì)控2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等;-4-發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）由超聲科檢查并登記,未做到不得分，登記不全扣0.52分;未做到不得分，每少1例扣0.5分1、未建立制度扣3分;2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）1、無相應(yīng)組織或

32、制度不得分;2、1次未做到扣2分;8、自查制度29、請示報告制度31。、疑難病例討論制度4卜、會診制度212、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5上、“危急值”報告制度 2卜、醫(yī)療安全管理的上報、23記及會議記錄每月進(jìn)行50例互查提高報告質(zhì)量1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師；3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見；對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄；1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床邊B超）15分鐘到達(dá)；2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范；3、邀請外來專家會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；1、每月2次；111111al11111111Hl11111111

33、11ali1111111ali11111111al111111ali1111111111111H1111111111al1111Hli1111111111111a111Hll111ali11Hll1111111Hli1111111H11al2、參加率90%以上（參加者本人簽名）及時報告“危急值”，弁為臨床提供咨詢服務(wù)；科室醫(yī)療安全隱患及時排查上報，及時化解一般投訴,并做好記錄；1例1次未做到扣1分；1、1次未做到扣4分；2、3）:1次未做到扣2分；未做到不得分1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.5分；3、未報告醫(yī)務(wù)科每例

34、扣2分；1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分；科室能妥善解決弁上報的不予追究，若有糾紛瞞報、不報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）科室每月召開安全醫(yī)療分析會議無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科加扣4分貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄,15、設(shè)備管理檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51分。設(shè)備故障及遺失立即上報。六月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評價及整改意見考核內(nèi)容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全

35、，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2依法執(zhí)業(yè)（資格證、4M上崗證）.考核內(nèi)容+存在的問題3、疑難病例討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%I5,病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。|MHiiiSiHiHiiiiiiiiHHSBBiBiiiHiiBSHSiiiMiHSHiiiiiiiHiiiaiiHBHiiBiKifiHSSHiHiHHHMiiiHiiiHiMiMSiHKHBMfiiiBSHiiiHSiiiBiHiiHiHiBiimitoiiiHBaBiiiiiiiiiBHfiiiiiSHHSiHSiiiiiHHiHiBiHSMSiH

36、iBisiiHBMaiSBiiHHiiiMfiBSiiiiiSBBBSi|HHHiiHiiiSiiiiBiMiHHiHiiaiBiaHiHiiiHiiiHSiiaiiiiBSSiHiBHiSHHHiHiSMHiiiiiiBiBiiiiaiiiiiiiiaaHiiiMHl7、B超與病理診斷符合率9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)范，缺陷發(fā)生率I16、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格!16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任答名七月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄項目分值考評內(nèi)容

37、要求超聲定位、定性診斷符合率>90%,超聲病理診考評方法抽查手術(shù)隨訪病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30歷），發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣2分，弁統(tǒng)計出合格率，低斷符合率>70%于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改,1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分;簽全名，雙簽字;2、遺漏重要病變、短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)1次扣2、報告單質(zhì)量合格152、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報3分;告結(jié)果無明顯差異;3、檢查部位錯誤例扣3分;3、預(yù)約及報告時間預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）檢查各科超聲申清

38、單質(zhì)量，弁做好登記，統(tǒng)計全院中由超聲科檢查弁登記，未做到不得分，登記不全扣0.524、檢查申清單質(zhì)量請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分;5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分;2科級質(zhì)量考核制度1無相應(yīng)組織或制度不得分1312232未做到不得分4221538記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄邊B超）15分鐘到達(dá)1次未做到扣23、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見9、請示報告制度2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有3、邀請外來專家

39、會診或外出會診需報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)2、會診目的及結(jié)論意見明確，會診單書寫規(guī)范8、自查制度1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科1、未做到不得分2、每發(fā)現(xiàn)1次會診目的不明確扣邀請科1次未做到扣 210、疑難病例討論制度12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)11、會診制度1次會診結(jié)論意見不明確扣被邀請科0.51例1次未做到扣 1發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣 5分（可倒扣）1、一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、1次未做到扣41、1次未做到扣23、未報告醫(yī)務(wù)科每例扣213、“危急值”報告制度14、醫(yī)療安全管理的上報、登記及會議記錄15、設(shè)備管理?、參加率90%以上（參加者本人簽名）及時報告“危急值”，弁為臨床提供咨詢服務(wù);科室

40、醫(yī)療安全隱黑及時排杳卜報.并做好記錄;科室每月召開安全醫(yī)療分析會議2、少1人扣0.5分;未及時報告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣1分;及時化解一般投訴.一,科室能妥善解決并上報的不予追究.一若有糾紛瞞報、不醫(yī)療安全月報表在次月7日前上報醫(yī)務(wù)科貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄,設(shè)備故障及遺失立即上報。報的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?分（當(dāng)月）無會議記錄的扣2分；記錄內(nèi)容缺項，酌情扣分超時（7天）上報扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時上報加扣4分檢查記錄本，無記錄扣5分，記錄不全扣0.51分。59七月份超聲科質(zhì)量自查情況分析評"及整改意見1考核內(nèi)容!存在的問題1、有健全的科室質(zhì)

41、控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各卜種記錄本齊全并及時記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病例討論率100%I4、醫(yī)療行為執(zhí)行時間達(dá)標(biāo)率100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、檢查陽性率，危急值報告制度。17、B超與病理診斷符合率|9、報告單書寫質(zhì)量，雙簽名。|3技希撮作粉范，缺陷發(fā)生希117、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格I16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：I八月份超聲科醫(yī)療質(zhì)量自查評分考評內(nèi)容考評方法扣分理由分值

42、得分30于標(biāo)準(zhǔn)不得基礎(chǔ)分1次扣短期內(nèi)報告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn)153告結(jié)果無明顯差異預(yù)約病人在預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%5411例扣3分簽全名，雙簽字（隨訪記錄本，病案室抽查病斷符合率70%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣4、檢查申請單質(zhì)量3、預(yù)約及報告時間3、檢查部位錯誤2、遺漏重要病變1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣22、檢查部位準(zhǔn)確，重要陽性病變無漏診，短期內(nèi)報末做到不得分,登記不全扣 0.521、報告單填寫齊全，字跡清楚，無錯別字，無涂改90% ,超聲病理診抽查手術(shù)隨訪病例201分（由臨床科室提供信息）發(fā)現(xiàn)1例診斷不符合扣 2分，弁統(tǒng)計出合格率69請單合格率，于次月7日前隨同不合格申請單交醫(yī)務(wù)分;5、建立檢查隨訪制度10

43、每月隨訪50例，與手術(shù)病理對照？未做到不得分，每少1例扣05分1、未建立制度扣3分;6、技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格執(zhí)行超聲介入人員技術(shù)準(zhǔn)入制度2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）廿建立科級質(zhì)量號埋組織，建立科級質(zhì)量考核制度;1、無相應(yīng)組織或制度不得分;7、科室二級質(zhì)控2、對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），2、1次未做到扣2分;記錄內(nèi)容包括現(xiàn)存問題、整改措施等;8、自查制度每月進(jìn)行 50例互查提高報告質(zhì)量1例1次未做到扣 1分;1、首次開展新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務(wù)科;1、1次未做到扣4分;9、請示報告制度2、疑難病例診斷有困難時應(yīng)請示上級醫(yī)師;2、3）:1次未做到扣2分;3、被邀請醫(yī)師必須及時到位或提出診療意見;10、疑難病例討論制度對疑難病例進(jìn)行專門討論，弁有詳細(xì)記錄;未做到不得分般會診24小時內(nèi)完成，急診會診（包括急診床1、1次未做到扣2分;11、會診制度12、業(yè)