胸腔積液護(hù)理

1、胸腔積液是指胸膜的壁層和臟層之間積有較多的液體，液體可分為滲出液。滲出液最常見于結(jié)核病，也可因惡性腫瘤或其他原因產(chǎn)生 。漏出液多因心功能不全、腎病綜合征、門靜 脈高壓或粘液性水腫所致，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、患側(cè)飽滿且胸壁運(yùn)動受限、 有氣短及胸悶感，甚至呈端坐呼吸，高熱，氣管、縱隔移位等。主要治療原則是對因治 療，抽胸水以及抗炎、抗癆治療。常見護(hù)理問題有：舒適的改變：胸痛；氣體交換受 損；焦慮。一、舒適的改變：胸痛相關(guān)因素胸膜炎所致。胸腔積液壓迫致胸膜產(chǎn)生摩擦，刺激胸膜感覺神經(jīng)末梢。體查：患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，肋間隙飽滿，語顫減弱或消失，心界叩不出，氣管、縱隔 向健側(cè)移位，；叩診：積液區(qū)呼吸

2、音減弱或消失 。護(hù)理目標(biāo)胸痛減輕或消除。病人能識別胸痛的誘因并能避免 。護(hù)理措施觀察胸痛的程度，了解病人產(chǎn)生胸痛的原因及疼痛的性質(zhì)。了解病人對胸部疼痛的控制能力，疲勞程度和應(yīng)激水平。鼓勵病人說出疼痛的部位、范圍以及疼痛的程度。與病人共同尋找減輕疼痛的方法 ：給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位。避免劇烈咳嗽。有意識地控制呼吸保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息。指導(dǎo)病人避免劇烈活動或突然改變體位。分散病人的注意力，如聽音樂、收音機(jī)、看書、讀報，并指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛 的方法。必要時協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)痛藥 ，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效重點(diǎn)評價胸痛的部位、時間、性質(zhì)

3、以及胖隨癥狀。胸痛的程度。二、氣體交換受損相關(guān)困素胸水過多壓迫組織，橫隔運(yùn)動受限。腫瘤、胸水壓迫使胸膜淋巴回流受阻 。過多胸水及胸膜炎致肺組織彈性功能下降。主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、氣短，胸壁運(yùn)動受限，呈端坐呼吸。胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實(shí)音，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失 。 氣管、縱隔移位。護(hù)理目標(biāo)病人能保持最佳活動水平，學(xué)會保存肺功能。血?dú)夥治稣?，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好。護(hù)理措施給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑給氧2-4L/min ,氧濃度35%-40% ,并保持輸氧裝置通暢 鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。指導(dǎo)病人有意識地使用控制

4、呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸人于餐前及睡前進(jìn)行有效的咳嗽運(yùn)動，每次15-30min。鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術(shù)前、 監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋档母淖?。重點(diǎn)評價病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺狀態(tài)及脈搏和血壓的改變情況三、焦慮相關(guān)因素胸痛、呼吸困難、心悸、氣短所致。對疾病知識缺乏，擔(dān)心胸穿手術(shù)及治療效果 ?；顒幽土χ饾u下降。主要表現(xiàn)坐立不安。病人自訴有無助感，缺乏自信，神經(jīng)過敏，不能放松，預(yù)感不幸 有耐心。注意力不集中，健忘，思維易中斷。護(hù)理目標(biāo)，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病術(shù)后護(hù)理。，并且容易激動，沒病人焦慮程度減輕或消失表現(xiàn)為：病人能描

5、述焦慮的癥狀，應(yīng)對措施及減輕、控制焦慮的正確方法病人焦慮控制后，能促進(jìn)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，精精神狀況好。護(hù)理措施主動向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信任感。加強(qiáng)與病例人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。談話時語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。尊重病人，允許他保留自己的意見。耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。當(dāng)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)、栓查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮 不安的情緒。指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜

6、地思考、改變說話的語音、 搓臉、自我發(fā)泄等。必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細(xì)觀察其藥物療效和不良反應(yīng)。重點(diǎn)評價病人的焦慮程度。胸腔積液一般都是結(jié)核性的，在治療上也要用抗結(jié)核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結(jié)核不同。因?yàn)榻Y(jié)核病是呼吸道傳染如??；肺結(jié)核特別是空洞型和浸潤型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結(jié)核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進(jìn)行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長速度快，是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，肺癌是其產(chǎn)生的主要原因之一。肺癌初診時大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現(xiàn)胸水，胸水的出現(xiàn)意味著病情進(jìn)展

7、到晚期和預(yù)后較差，有效地控制惡性胸腔積液對緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量和挽救、延長其生命有重要意義。1胸腔的解剖結(jié)構(gòu)胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含少量漿液，起到潤滑作用。我們常說胸腔積液，實(shí) 際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有 315ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變 。即使是正常人，每24h亦有5001000ml的液體形成與吸 收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。2胸腔積液的癥狀少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時

8、患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困 難,胸壁運(yùn)動受限，呈端坐呼吸。胸部患側(cè)飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實(shí)音，聽診 患側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。3胸腔積液種類3.1漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。3.2變更漏出液 由于肺扭轉(zhuǎn)、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細(xì)胞 、間皮細(xì)胞和紅細(xì)胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。3.3滲出液分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種 。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔 ，使細(xì) 菌、真菌、病毒、生蟲等進(jìn)入胸腔引起；非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒 癥、肺葉扭轉(zhuǎn)和新生瘤等。3.4腫瘤性積液 見于胸

9、腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉(zhuǎn)移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟 腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。3.5乳糜性積液也稱乳糜胸，見于先天性胸導(dǎo)管異常、胸導(dǎo)管腫瘤和栓塞。心肌病或 長期胸積液，由于細(xì)胞破碎，可引起假乳糜胸。3.6胸腔積血見于外傷、雙香豆素中毒等。4護(hù)理4.1護(hù)理評估（1）評估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質(zhì)。（2）評估有無胸痛，疼痛 的部位和性質(zhì)。（3）評估生命體征和動脈血?dú)庵笜?biāo)。（4）評估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。（5）評估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。（6）評估病人的心理狀態(tài)。4.2護(hù)理目標(biāo)（1）病人能保持最佳活動水平，學(xué)會保存肺功能。（2）

10、血?dú)夥治稣?，?體交換正常，病人精神狀態(tài)良好4.3護(hù)理措施 給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。（2）遵醫(yī) 囑給氧24L/min ,氧濃度35%40% ,并保持輸氧裝置通暢。鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。（4）指導(dǎo)病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病人于餐前及睡前進(jìn)行有效地咳嗽運(yùn)動，每次1530min。（5）鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。（6）協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。（7）監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋档母淖儭?.4心理護(hù)理（1）主動向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信

11、任感。（2）加強(qiáng)與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。（3） 了解病人焦慮的 程度，并幫助病人降低焦慮水平：（4）提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。（5）談話時 語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。（6）尊重病人，允許他保留自己的意見。耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。（8）當(dāng)病 人進(jìn)行診斷、手術(shù)、檢查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情 緒。（9）指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語 音、搓臉、自我發(fā)泄等。（10）必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細(xì)觀察其藥物療效和不良反應(yīng)。4.5護(hù)理

12、（1）密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測體溫的變化。（2）給予半臥位，胸悶 氣急時給予吸氧。（3）胸痛劇烈時給予止痛劑。（4）協(xié)助醫(yī)生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并 記錄。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理：加強(qiáng)病房巡視，經(jīng)常觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫、滲出，及時 更換敷貼。保持導(dǎo)管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時特別注意關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣逸入胸腔。在進(jìn)行注藥時要嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確將藥液注入胸腔內(nèi)。在注藥時注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并及時對癥處理，注藥后 用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動，促使 肺部早日復(fù)張。積液中含有大量纖維蛋白原，

13、易引起導(dǎo)管阻塞，定時用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液510ml沖管。應(yīng)嚴(yán)密觀察引流是否通暢，記錄引流量每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。（6）鼓勵患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，放液又導(dǎo)致大量蛋白丟失，故應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營 養(yǎng)液保證治療順利進(jìn)行。（7）做好心理護(hù)理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度 的絕望心理，對治療缺乏信心，對新療法了解少，顧慮較多，留置導(dǎo)管前應(yīng)向患者解釋清 楚置管的作用、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強(qiáng)對治療的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。4.6健康指導(dǎo)（1）注意飲食，避免勞累保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，安排好生活起居，適 當(dāng)進(jìn)行戶外活動；（2）避免受涼預(yù)防呼吸道感染，戒煙。（3）注意多食富含粗纖維，高熱量，高蛋白 飲食。（4）遵醫(yī)囑按時服藥，定期門診復(fù)查，每2個月復(fù)查胸水1