孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表

1、附件1孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表序號(hào)項(xiàng)目篩查陽(yáng)性內(nèi)容1基本情況1.1 年齡35或0 18歲1.2 身高0 145cm,或?qū)ι赡苡杏绊懙能|體殘疾1.3 體重指數(shù)（BMI） 25 或18.51.4 RH血型陰性2異常妊娠及分娩史2.1 生育間隔18月或5年2.2 剖宮產(chǎn)史2.3 不孕史2.4 不良孕產(chǎn)史（各類(lèi)流產(chǎn)3次、早產(chǎn)史、圍產(chǎn)兒死亡史、出生缺陷、異位妊娠史、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史、既往妊娠并發(fā)癥及合并癥史）2.5 本次妊娠異常情況（如多胎妊娠、輔助生殖妊娠等）3婦產(chǎn)科疾病及手術(shù)史3.1 生殖道畸形3.2 子宮肌瘤或卵巢囊月中學(xué)5cm3.3 陰道及宮頸錐切手術(shù)史3.4 宮、腹腔鏡手術(shù)史3.5 瘢痕子宮

2、（如子宮肌瘤挖除術(shù)后、子宮肌腺瘤挖除術(shù)后、子昌整形術(shù)后、，昌角妊娠后、于自穿孔史等）3.6 子宮附件惡性月中瘤手術(shù)史4家族史4.1局血壓家族史且孕婦目前血壓140/90mmHg4.2糖尿?。ㄖ毕涤H屬）4.3 凝血因子缺乏4.4 嚴(yán)重的遺傳性疾?。ㄈ邕z傳性高脂血癥、血友病、地中海貧血等）5既往疾病及手術(shù)史5.1 各種重要臟器疾病史5.2 惡性月中瘤病史5.3 其他特殊、重大手術(shù)史、藥物過(guò)敏史6一、 * 輔助檢查6.1 血紅蛋白< 110g/L6.2 血小板計(jì)數(shù) < 100X 109/L6.3 梅毒篩查陽(yáng)性6.4 HIV篩查陽(yáng)性6.5 清潔中段尿常規(guī)異常（如蛋白、管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）

3、持續(xù)兩次以上6.6 尿糖陽(yáng)性且空腹血糖異常（妊娠 24周前7.0mmol/L;妊娠24 周起5.1mmol/L)6.7血清鐵蛋白 20 g/L7.1提示心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾?。?.1.1心悸、胸悶、胸痛或背部牽涉痛、氣促、夜間不能平臥7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等7.1.3長(zhǎng)期低熱、消瘦、盜汗需要關(guān)注7.1.4心肺聽(tīng)診異常；7的表現(xiàn)特7.1.5高血壓 BPP> 140/90mmHg征及病史7.1.6心臟病史、心衰史、心臟手術(shù)史7.1.7胸廓畸形7.2 提示消化系統(tǒng)疾?。?.2.1 嚴(yán)重納差、乏力、劇吐7.2.2 上腹疼痛，肝脾月中大7.2.3 皮膚鞏膜黃染7.2.4 便血7.3

4、提示泌尿系統(tǒng)疾?。?.3.1 眼瞼浮月中、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿7.3.2 慢性腎炎、腎病史7.4 提示血液系統(tǒng)疾?。?.4.1 牙齦出血、鼻觸7.4.2 出血不凝、全身多處瘀點(diǎn)瘀斑7.4.3 血小板減少、再障等血液病史7.4.4 血栓病史：腦梗、四肢血栓等7.5 提示內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾?。?.5.1 多飲、多尿、多食7.5.2 煩渴、心悸、煩躁、多汗7.5.3 明顯關(guān)節(jié)酸痛、臉部蝶形或盤(pán)形紅斑、不明原因高熱7.5.4 口干（無(wú)唾液）、眼干（眼內(nèi)有磨擦異物感或無(wú)淚）等7.6 提示性傳播疾病：7.6.1 外生殖器潰瘍、贅生物或水泡7.6.2 陰道或尿道流膿7.6.3 性病史7.7 提示精神神

5、經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.7.1 言語(yǔ)交流困難、智力障礙、精神抑郁、精神躁狂7.7.2 反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐7.7.3 癲癇史7.7.4 不明原因暈厥史7.8 其他7.8.1 吸毒史備注：篩查項(xiàng)目分為“必選”和“建議”兩類(lèi)，必選項(xiàng)目為對(duì)所有孕婦應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)、檢查的項(xiàng)目，帶*的項(xiàng)目為建議項(xiàng)目，由篩查機(jī)構(gòu)根據(jù)自身醫(yī)療保健服務(wù)水平提供0附件2-1廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一妊娠期項(xiàng)目?jī)?nèi)容綠黃橙粉紅紅基本情況年齡18 歲<Y<35歲-35 歲 & Y< 40 歲或0 18歲方40歲-孕前BMI18.5 <BMK2525V BMI< 2828<BMK 30 或<

6、18.530< BMK 35BMI> 35Rh陰性血型或其他稀有非稀有血型-Rh陰性血型但抗D抗體滴度陰性滿足任一條件者：1.Rh陰性血型但抗D抗體血型滴度陽(yáng)性；2.其他稀有血型胸廓及脊柱-有畸形，但心肺功能正常有畸形伴心肺功能不全-精神病無(wú)-有精神病史，病情控制良好，5年內(nèi)無(wú)發(fā)病有精神病史，近3-5年內(nèi)曾發(fā)病近3年內(nèi)發(fā)病智力低下無(wú)輕度智力低下-中度智力低下重度智力低下遺傳病史無(wú)單方或雙方及一級(jí)親屬有遺傳病史，產(chǎn)前篩查無(wú)異常產(chǎn)前篩查有異常但產(chǎn)前診斷無(wú)異常產(chǎn)前診斷異常-產(chǎn)道異常無(wú)-生殖道畸形；骨盆異常-瘢痕子宮無(wú)-僅一次子修卜段剖,呂產(chǎn)術(shù)史且要求再次剖宮產(chǎn)，且無(wú)其他子宮手術(shù)史滿足以下

7、任一條件者：1 .非剖宮產(chǎn)的子'國(guó)手術(shù)史；2 .瘢痕子宮要求陰道試產(chǎn)；3 .古典式剖宮產(chǎn)史；4 .剖宮產(chǎn)史學(xué)2次-盆腔手術(shù)史無(wú)-盆腔手術(shù)史盆腔手術(shù)史3次-妊娠方式自然妊娠-輔助生殖技術(shù)妊娠-不良孕產(chǎn)史無(wú)-各類(lèi)流產(chǎn)2次；異位妊娠史；滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史等各類(lèi)流產(chǎn)3次；圍產(chǎn)兒死亡史；早產(chǎn)史；出生缺陷兒史；產(chǎn)后出血史-吸毒無(wú)-吸毒史現(xiàn)吸毒-項(xiàng)目?jī)?nèi)容綠黃橙粉紅紅妊娠并發(fā)癥胎位異常無(wú)-單純臀位臀位（單純臀位除外）；橫位-月口兒的形無(wú)-有胎兒畸形但放笄胎兒非致死性畸形需產(chǎn)兒科合作管理者非致死性畸形需產(chǎn)時(shí)宮外治療先兆早產(chǎn)無(wú)-孕周34周32周孕周 34周孕周 32周宮頸機(jī)能不全無(wú)-經(jīng)陰道宮頸劃、扎-經(jīng)腹腔鏡

8、宮頸劃、扎延期妊娠41周-41周孕周 42周孕周42周-胎膜早破足月胎膜早破-方34周胎膜早破32周孕周< 34周胎膜早破；<32周胎膜早破妊娠期高血壓疾病無(wú)-方34周發(fā)生的妊娠期高血壓疾?。ǔ庵囟茸油辞捌冢M足以下任一條件者：1.32-34周之間發(fā)生的妊娠期高血壓疾?。?lt;32周發(fā)生的妊娠期高血壓疾病前置胎盤(pán)無(wú)-低置胎盤(pán)2. 34周發(fā)生的重度子痛前期前置胎盤(pán)(除外兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)和植入性胎盤(pán))兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)或植入性胎盤(pán)妊娠期糖尿病無(wú)-妊娠期糖尿病-A1級(jí)妊娠期糖尿病-A2級(jí)妊娠期糖尿病伴酮癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)無(wú)-輕度ICP重度ICP-羊水過(guò)多無(wú)-羊水過(guò)多羊水過(guò)多出

9、現(xiàn)壓迫癥狀-羊水過(guò)少無(wú)-羊水過(guò)少-雙（多）胎妊娠無(wú)-明確為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠（DCDA滿足以下任一條件者：1 .雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠（DCDA有母胎并發(fā)癥；2 .其他雙胎妊娠（除外DCDA ;3 . 3胎妊娠巨大兒無(wú)-有巨大兒分娩史，但本孕估M巨大兒本孕估計(jì)巨大兒（有B超輔助檢查支持）-胎兒生長(zhǎng)受限無(wú)-胎兒生長(zhǎng)受限-妊娠劇吐無(wú)-妊娠劇吐不伴代謝紊亂妊娠劇吐伴代謝紊亂-原因/、明發(fā)無(wú)-發(fā)熱 3天發(fā)熱3-7天發(fā)熱 7天項(xiàng)目?jī)?nèi)容綠黃橙粉紅紅心血有心血管疾病史、動(dòng)態(tài)臨床心功能評(píng)管系統(tǒng)疾無(wú)-估I、II級(jí)，且超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)評(píng)估心功能正常并經(jīng)過(guò)上級(jí)綜合醫(yī)院心病情程度超過(guò)粉紅色級(jí)別妊娠合并病血管?？?/p>

10、醫(yī)生評(píng)估可耐受分娩呼吸上呼吸道感染治療3上呼吸道感染治療3-7滿足以下任一條件者：1.上呼吸道感染治療7天以上未好轉(zhuǎn)；病情程度超過(guò)粉紅色癥系統(tǒng)疾病無(wú)天內(nèi)好轉(zhuǎn)者天內(nèi)好轉(zhuǎn)者2.下呼吸道感染治療3天內(nèi)好轉(zhuǎn)，且血氧飽和度正.常；級(jí)別3.妊娠合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、氣胸、支氣管擴(kuò)張等。消化系統(tǒng)疾病無(wú)肝炎病毒攜帶（表面 抗原陽(yáng)性、肝功能正 常,步f百載里106copy/ml）轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以內(nèi)，但凝血功能、膽紅素正常轉(zhuǎn)氨酶升高大于3倍，但凝血功能、膽紅素正常重型肝炎、肝硬化失代償、消化道出血、急性脂肪肝、急性胰腺炎、腸梗阻等泌尿系統(tǒng)疾病無(wú)有泌尿系統(tǒng)疾病史，且目前尿常規(guī)、腎功能、血壓正常現(xiàn)患急慢性泌尿

11、系統(tǒng)疾病且尿蛋白（+），腎功能、血壓正?，F(xiàn)患泌尿系統(tǒng)疾病且尿蛋白（+）,腎功能、血壓正常病情程度超過(guò)粉紅色級(jí)別內(nèi)分泌系無(wú)-有甲狀腺疾病史但病情穩(wěn)定且甲狀腺功能甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥后控制正?；虿∏榉€(wěn)定，未出滿足任一條件者：1.甲狀腺疾病、糖尿病統(tǒng)疾病正常、無(wú)需用約現(xiàn)并發(fā)癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥后病情/、穩(wěn)定；2 .出現(xiàn)并發(fā)癥3 .嗜銘細(xì)胞瘤等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病滿足任一條件者：無(wú)其他血液系統(tǒng)疾病如再障、白血病1.血紅蛋白0 60g/L ;血液僅有妊娠期貧血，血僅有妊娠期貧血，血紅等，且滿足以下任一條件者：2.血小板0 80X系統(tǒng)無(wú)紅蛋白100g/L蛋白 70-100 g/L1.血紅蛋白

12、60-70g/L ;109/L ;疾病2.血小板 80-100 X 109/L3.肩其他血液系統(tǒng)疾病如再障、白血病等血栓無(wú)-血栓栓塞性疾病（如下栓塞肢深靜脈血栓、顱內(nèi)靜性疾病脈竇血栓等）項(xiàng)目?jī)?nèi)容綠黃橙粉紅紅妊免疫患系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病情程度超過(guò)粉紅色娠系統(tǒng)無(wú)-病，本孕病情穩(wěn)定級(jí)別合疾病并有癲癇、重度肌無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)疾滿足任一條件者：癥神經(jīng)病，藥物治療后本孕病情穩(wěn)定1.病情程度超過(guò)粉紅系統(tǒng)無(wú)-色級(jí)別疾病2.腦血管畸形及手術(shù)史妊娠合并子宮肌瘤妊娠合并除外子宮肌滿足以下任一條件者：妊娠合并惡性月中瘤、交月中瘤無(wú)（直徑5cm）,無(wú)并瘤的其它婦科良性月中1.妊娠合并婦科良性月中瘤（直徑界性月中

13、瘤發(fā)癥瘤（直徑<5cm）,無(wú)并發(fā)癥5cm ）;2.妊娠合并婦科良性月中瘤（直徑<5cm）,后開(kāi)發(fā)癥急性外科無(wú)-妊娠合并急性闌尾炎、急性膽囊炎、泌尿系結(jié)石、膽石癥等急性外科疾病情程度超過(guò)粉紅色級(jí)別；妊娠合并急性胰疾病病，保守治療后病情控制穩(wěn)定，無(wú)需手術(shù)治療腺炎注：紫色標(biāo)識(shí)是指妊娠合并傳染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。紫色標(biāo)識(shí)孕婦可同時(shí)伴有其他顏色的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)附件2-2廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后類(lèi)別評(píng)估分級(jí)孕產(chǎn)婦相關(guān)情況產(chǎn)時(shí)合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重局危嚴(yán)重產(chǎn)后出血（出血量1000ml）、羊水栓塞、胎盤(pán)早剝

14、、 子宮破裂、臍帶脫垂、頭位難產(chǎn)需陰道助產(chǎn)者、肩難產(chǎn)、 會(huì)陰裂傷田度以上、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)感染、繭狀腹或 盆腔嚴(yán)重粘連的剖宮產(chǎn)、第一產(chǎn)程緊急剖宮產(chǎn)、有催引產(chǎn) 指征分娩者等。產(chǎn)后合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重局危產(chǎn)褥期中暑、產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、血栓栓塞性疾病、產(chǎn)后抑郁癥等。附件3廣州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)類(lèi)別條件分類(lèi)監(jiān)護(hù)I類(lèi)II類(lèi)田類(lèi)IV類(lèi)V類(lèi)孕產(chǎn)婦保健監(jiān)護(hù)范圍分級(jí)為綠色的孕產(chǎn)婦分級(jí)為綠色、黃色的孕產(chǎn)婦分級(jí)為綠色、黃色、橙色的孕產(chǎn)婦分級(jí)為綠色、黃色、橙色、粉紅色的孕產(chǎn)婦所有孕產(chǎn)婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人資質(zhì)主治醫(yī)師或5年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師主治醫(yī)師以上或10年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上，15年以上工作經(jīng)驗(yàn)主任

15、醫(yī)師以上新生兒病房配置原則上應(yīng)達(dá)到I類(lèi)，至少達(dá)到新生兒緊急救治基本設(shè)備配置要求*達(dá)到I類(lèi)以上達(dá)到R類(lèi)以上達(dá)到田類(lèi)以上達(dá)到IV類(lèi)以上年分娩量<300>300>500不限不限床護(hù)比1:0.41:0.4>1:0.4>1:0.4>1:0.4醫(yī)護(hù)比1:21:21:21:21:2注：1.根據(jù)廣東省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本條件（粵衛(wèi)200347號(hào)）和專家意見(jiàn)，新生兒緊急救治基本設(shè)備配置包括：輻射式新生兒搶救臺(tái)、負(fù)壓吸引裝置、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、吸氧裝置、脈搏氧飽和度儀、新生兒暖箱、經(jīng)皮測(cè)黃疸監(jiān)測(cè)儀器、新生兒窒息復(fù)蘇設(shè)備、T組合復(fù)蘇器等設(shè)備。2.紫色標(biāo)識(shí)是指妊娠合并傳染性疾病，按照傳染病防治要求由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。附件4廣州市嚴(yán)重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)報(bào)告表廳P項(xiàng)目121基本信息姓名年齡身份證號(hào)碼戶籍地現(xiàn)住址聯(lián)系電話配偶或