闌尾炎的超聲診斷技巧

1、闌尾炎的超聲診斷技巧超聲筆記伴你，醫(yī)路成長超聲醫(yī)師集團(tuán)，服務(wù)基層，超聲新技術(shù)分享與傳遞借助互聯(lián)網(wǎng)，讓超人工作和生活更美好。超聲學(xué)習(xí)，超聲執(zhí)業(yè)我們?cè)谝黄?。點(diǎn)擊上方藍(lán)字關(guān)注超聲聯(lián)盟學(xué)習(xí)對(duì)于闌尾的超聲，大多數(shù)人都會(huì)有一種“愛恨交加”的心情，愛是因?yàn)槌暀z查由它的位置和狀態(tài)是我們的責(zé)任，恨是因?yàn)檫@家伙實(shí)在太難找了，有時(shí)費(fèi)了很大的精力也沒有成功找到它，很是丟面子的事，大家在網(wǎng)上也沒少討論它的超聲手法，記得剛從事超聲工作時(shí)，好像好長時(shí)間也沒有見過其真面目，以后隨著工作時(shí)間增加，也就慢慢對(duì)它有個(gè)了解了。前言：我要強(qiáng)調(diào)的是，闌尾炎的準(zhǔn)確診斷，離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的支持，所以要想提高闌尾炎的診斷，就必須先認(rèn)真學(xué)習(xí)

2、相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)！首先詢問病史很重要，闌尾梗阻和細(xì)菌感染是急性闌尾炎的發(fā)病的重要因素。臨床以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和全身感染中毒癥狀為主要特點(diǎn)。主要體征為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛。一般來說，正常闌尾位置在骼前上脊與臍連線中外1/3處，可稍偏右上，偏左不多見，個(gè)別有達(dá)肝下，這兒不介紹特殊位置闌尾一般不需作檢查前準(zhǔn)備，如高度肥胖或腸氣體太多時(shí)可予溫水灌腸，應(yīng)用胃腸造影劑灌腸其效果更加。體位：平臥位，左右側(cè)臥位均可，腹肌緊應(yīng)微曲下肢檢查。探頭以腹部凸陣及高頻交替使用效果更佳，無高頻可使用腹部探頭的放大功能。探查方法：1、利用闌尾根部和盲腸解剖位置固定的特點(diǎn)，采用盲腸部位橫切順旋轉(zhuǎn)、縱切逆旋轉(zhuǎn)找到闌尾根部再延伸

3、逐段顯示闌尾全貌，因?yàn)殛@尾發(fā)炎為一彎曲小管狀回聲，在一個(gè)切面上不可能全部顯示。2、利用右下腹疼痛最顯著點(diǎn)，重點(diǎn)觀察，尋找闌尾基本圖像及間接征象。3、利用“靶環(huán)征”“小同心圓”征是多數(shù)闌尾炎特征性改變的特點(diǎn)，直接在感興趣區(qū)去尋找，一般先用腹部凸陣3.5MHZ,如找到再作其縱斷面并可見其根部及盲腸，之后用高頻看細(xì)節(jié)。上述三種方法都必須把闌尾和腸管區(qū)分開來，腸管較寬、容物壓之蠕動(dòng)、隨時(shí)間而改變形態(tài)，闌尾則相反，而且一端為盲端另一端與盲腸相通。即檢查前先讓患者指由最痛點(diǎn)，然后用逐漸加壓的手法在骼血管前方進(jìn)行縱、橫斷面掃查，每次掃查時(shí)間不少于10分鐘，由于加壓后腸氣可被驅(qū)開，還可導(dǎo)致腸管痙攣，使得視野更

4、為清晰，通常會(huì)有陽性發(fā)現(xiàn)。然后先用腹部探頭在右下腹骼血管前方（一般闌尾都位于該附近）探察有無腫大的闌尾，超聲表現(xiàn)為條索狀低回聲，一端為盲端。盲腸，腰大肌對(duì)尋找闌尾也很有幫助。在靜止的闌尾周圍可見蠕動(dòng)的腸管（動(dòng)中取靜）。闌尾周圍局限性積液時(shí)稱此征象為“咖啡豆”征，是超聲診斷闌尾周圍膿腫的重要指征。再用高頻探頭（我們多選用腔探頭，掃查的圍廣，而且緊貼皮膚）仔細(xì)觀察，可以清晰查見腫大的闌尾的低回聲增厚的管壁，擴(kuò)的管腔以及管腔強(qiáng)回聲的闌尾糞石等。一、如何找到闌尾？記住這句話：要找到闌尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升結(jié)腸。1、讓我們先來找升結(jié)腸，升結(jié)腸的超聲特點(diǎn)：位于右腎前方，超聲圖像外形呈波浪

5、狀（結(jié)腸袋的原因），正常只能顯示結(jié)腸表面圖像，因?yàn)槎嗪屑S石及氣體，一般沒有液體。由于有上述特點(diǎn)，所以升結(jié)腸是很好找的。2、沿著升結(jié)腸向下探查，在右下腹可以找到回盲部?；孛げ砍曁攸c(diǎn)：切面與回腸末端長軸一致時(shí)，可見到回腸末端插入結(jié)腸的圖像，插入段逐漸變細(xì)。切面與回腸末端長軸垂直時(shí)，可見到類似腸套疊的“同心圓”聲像圖。回腸常有蠕動(dòng)，結(jié)腸不動(dòng)。3、在回盲部后下方兩厘米，就應(yīng)是闌尾的連接處。所以一般找到回盲部后，探頭不要移動(dòng)，就地旋轉(zhuǎn)，應(yīng)該可以找到闌尾的由口及近端。闌尾壁回聲呈：強(qiáng)一弱一強(qiáng)。闌尾腔一般為線樣強(qiáng)回聲。先定好體表位置，然后探頭局部橫切，先在偏右部位找到盲腸，特點(diǎn)是寬大、容物較多且活動(dòng)頻繁

6、，然后探頭慢慢向左移，同時(shí)探頭輕微做小幅度扇掃，發(fā)現(xiàn)與盲腸相連的一小管狀結(jié)構(gòu)后，延其長軸查找有無盲端由現(xiàn)，如有則是闌尾，其表現(xiàn)還會(huì)有：（1）適時(shí)觀察，位置固定不動(dòng)；（2）加壓探頭其不能被壓扁；（3）橫切之為類似同心圓結(jié)構(gòu)；（4）CDFI:可見其壁由現(xiàn)血流信號(hào)；如為發(fā)炎之闌尾，當(dāng)探頭加壓時(shí)局部疼痛明顯，更甚者超聲可見其周有暗區(qū)（膿性滲由），闌尾正常時(shí)腔沒有什么東西，當(dāng)有炎癥時(shí)一般會(huì)有糞石樣強(qiáng)回聲，絮狀中等回聲（炎性產(chǎn)物）（5）如果是發(fā)炎之，其附近還會(huì)有腫大之淋巴結(jié)注意點(diǎn)：1、闌尾的位置通常在右下腹，但是也會(huì)異位。要仔細(xì)找升結(jié)腸及回盲部。2、兒童特別是幼兒因?yàn)樯眢w本身就比較小的原因，所以闌尾的位置

7、相對(duì)成人來說，一個(gè)切面上多會(huì)帶到腎或肝等器官，不要認(rèn)為異位了。（要結(jié)合實(shí)際情況看）3、探頭要選擇高頻的，有時(shí)胖的病人，需要結(jié)合低頻探頭輪流看。4、找不到時(shí)，問病人哪里最痛，然后在那里仔細(xì)看。5、闌尾多在骼血管周圍，所以骼血管也是一個(gè)重要的尋找標(biāo)志。6、看不清時(shí)，要逐漸加壓的方法，驅(qū)趕腸氣。7、隨著彩超設(shè)備的分辨率提高，正常闌尾是可以顯示的。只要具備了仔細(xì)、認(rèn)真、耐心和一臺(tái)好的超聲設(shè)備，那么正常闌尾的顯示率不低于70%經(jīng)驗(yàn)分享1、首先我們要運(yùn)用腹部探頭縱切、橫切右下腹部，用力由輕到重，以推開腸氣的干擾。2、根據(jù)第一步如果有壓痛點(diǎn)，換做淺表探頭、一般頻率7-12M,用鏟草皮式的方法做縱切，橫切，重

8、點(diǎn)觀察病人有壓痛的地方。3、根據(jù)第2步所得的影像資料，觀察闌尾大小、形態(tài)、腔有無異?；芈?、闌尾與周邊組織的關(guān)系等容。4、最后判斷闌尾的情況。采用逐步加壓、探頭旋轉(zhuǎn)、低高頻探頭聯(lián)合掃查的方法觀察闌尾。5、探頭橫向放于腹部并加壓，以升結(jié)腸為標(biāo)志從右上腹向下掃查，至盲腸后行多方位多切面掃查，以尋找闌尾的所在。尤其注意盲腸后外、上位的掃查，以減少后位闌尾和異位闌尾的漏診。若病人指由確切的的壓痛點(diǎn)，則在此部位向深面掃查。加壓有助于排除腸道氣體和容物的干擾，使部結(jié)構(gòu)更接近于探頭，便于對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行觀察。注意適時(shí)停止加壓以減少病人的不適感；還應(yīng)注意緩慢釋放壓力以減輕反跳痛。6、自臍部向最明顯的壓痛點(diǎn)橫切掃查，

9、區(qū)分正常與非正常所見，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°對(duì)闌尾區(qū)域進(jìn)行掃查。7、低、高頻探頭聯(lián)合掃查。高頻探頭因其較高的分辨力對(duì)于較細(xì)的單純性闌尾炎顯示率明顯高于低頻探頭，尤其在鑒別闌尾與無明顯蠕動(dòng)的小腸時(shí)顯示由獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。一般急性炎癥的闌尾力都較周圍小腸高，形態(tài)相對(duì)比較固定，無明顯蠕動(dòng)；但小腸多有不同程度的蠕動(dòng)，高頻探頭可清晰顯示腸管及腸容物的輕微蠕動(dòng)。對(duì)于闌尾周圍淋巴結(jié)增大，高頻探頭顯示率也明顯高于低頻探頭。但高頻探頭穿透力有限，對(duì)肥胖患者、右下腹明顯脹氣的患者有明顯的局限性，所以在超聲檢查過程中宜先應(yīng)用低頻探頭進(jìn)行全面觀察，采用低、高頻探頭聯(lián)合掃查。8.注意運(yùn)用腹部探頭的時(shí)候用力要由輕到重、

10、緩慢加壓。9.注意掃查的圍一定要廣，有的闌尾有變異情況，一定不要漏診10.有的老年人癥狀不典型，白細(xì)胞也沒有明顯增高，這類患者一定不能漏診。11、有高頻探頭與低頻探頭結(jié)合最好，高頻容易發(fā)現(xiàn)問題，低頻對(duì)測量圍、大小及周圍情況比較方便。12、探測部位可以在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近，探頭作順時(shí)針或逆時(shí)針檢查（按個(gè)人習(xí)慣），探頭可加壓與放松相結(jié)合。13、一般情況下先找“指狀”或“蠟?zāi)c樣”回聲，再對(duì)該回聲進(jìn)行仔細(xì)檢查，以明確是否為腫大闌尾回聲，可注意該回聲周圍是否由現(xiàn)高回聲的網(wǎng)膜回聲，或是否有指端樣盲端、部強(qiáng)回聲伴聲影的團(tuán)塊、周圍局部不規(guī)則積液無回聲區(qū)、周圍發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)回聲等情況。14、再輔于在發(fā)現(xiàn)目標(biāo)區(qū)用探頭加

11、壓是否能引由超聲墨菲氏征，并擴(kuò)大探查圍排除腎、輸尿管急性病變，基本可以作由診斷。同時(shí)需注意存在合并癥。15、如由現(xiàn)闌尾炎癥擴(kuò)大并大網(wǎng)膜包裹后，該區(qū)回聲似更無規(guī)則，顯得復(fù)雜，需更加仔細(xì)檢查，可結(jié)合臨床進(jìn)行報(bào)告。超聲診斷：1.具有盲端的管狀結(jié)構(gòu)；有力感，加壓不變形；動(dòng)態(tài)觀察其無容物蠕動(dòng)，橫徑大于8mm2.局部周圍腸系膜可見腫大淋巴結(jié)。3.闌尾周圍可見炎性滲生物，可見減弱回聲，腸間隙可見少量積液。如果闌尾壞疽穿孔，周圍小片狀液性暗區(qū)，闌尾輪廓不清晰，透聲較差。4.注意回盲部情況,大部分其他腸管不擴(kuò)，但回盲部可見稍擴(kuò)，且回盲部腸壁稍增厚，回聲減弱，發(fā)炎闌尾可以在稍擴(kuò)的回盲部周圍旋轉(zhuǎn)探頭來尋找，減少漏診

12、。闌尾炎的超聲描述單純性闌尾炎：表現(xiàn)為輕度腫脹的管樣結(jié)構(gòu)，直徑常位于610mmi間，闌尾壁增厚，壁層次尚清晰，闌尾腔呈無回聲?？捎屑S石強(qiáng)回聲團(tuán)?；撔躁@尾炎：闌尾力增高，闌尾膨脹明顯，呈囊袋樣改變。闌尾直徑常大于10mrp闌尾壁增厚，毛糙、模糊，腔見膿性光點(diǎn)樣回聲。（有時(shí)闌尾炎無法分型，既像這型，又像那型）壞疽性闌尾炎：闌尾壁明顯增厚，不連續(xù)，輪廓不清，可見不規(guī)則低回聲區(qū)，部回聲雜亂。合并穿孔時(shí)：表現(xiàn)為右下腹的不規(guī)則低回聲或無回聲的包塊，常有點(diǎn)狀、氣體樣強(qiáng)回聲，包塊周圍粘連明顯。1、掌握闌尾超聲的基礎(chǔ)，基本上是結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)及超聲表現(xiàn)，闌尾是一圓形管狀器官，一般長約57cm,直徑0.5cm左右

13、，而成人的闌尾更細(xì)，約O.20.3cm,一般闌尾從由里向外分黏膜層（超聲顯像呈低回聲），黏膜下層（高回聲）（這一層很重要），環(huán)肌層及縱肌層（低回聲），漿膜層（高回聲），從外到就是高低高低，正常闌尾一般不顯示（腹部探頭如能顯示20%你就是高手中的高手），偶爾可見，一般闌尾的超聲正常直徑是6mm）不超過7mm2、（1）急性單純性闌尾炎為病變?cè)缙冢@尾主要改變是充血、水腫和白細(xì)胞浸潤，腔無或積液不多，闌尾輕度腫脹。闌尾輕度腫大，炎癥局限于黏膜和黏膜下層，黏膜可有小潰瘍或由血點(diǎn)，黏膜充血，故超聲圖像以黏膜增厚為主。外徑超過0.7cmo聲像圖特征：闌尾輕度腫大。闌尾黏膜下層（高回聲）較薄。闌尾縱切面形態(tài)

14、似臘腸樣，橫斷面呈“靶環(huán)”狀。闌尾腔呈均勻的弱回聲（闌尾腔只要由現(xiàn)回聲，就一定有問題啦）。（2）急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹明顯，壁各層均受累，并形成小膿腫，闌尾腔積液，漿膜層高度充血并有膿性滲生物。闌尾腫脹、增粗，外徑在1.0cm以上。聲像圖表現(xiàn)：闌尾明顯腫大。黏膜下層明顯增厚并連續(xù)性欠佳，呈高回聲。闌尾縱切面呈臘腸樣，橫切面呈“靶環(huán)”形，闌尾腔呈線樣低回聲或無回聲。闌尾區(qū)邊緣呈弱回聲或無回聲，且不均質(zhì)。（3）壞疽性闌尾炎闌尾壁缺血、壞死，常有穿孔，并有較多滲由液。各層壁壞死，炎性滲由，壁明顯增厚，并且厚薄不一，層次不清，局部可穿孔，形成腹腔積液，闌尾腫脹更明顯，外徑可超過1.5cmo聲像圖表現(xiàn)

15、：闌尾明顯腫脹。闌尾黏膜下層的高回聲帶部分消失或完全消失。闌尾縱切面呈管狀，橫切面呈“靶環(huán)”形。闌尾腔擴(kuò)大并呈低回聲或無回聲。壁增厚且層次不清，壁厚不一，闌尾周圍液暗區(qū)明顯，闌尾壁可見連續(xù)中斷，橫徑n1.5cm,常與化膿性闌尾炎不易區(qū)分。（4）闌尾周圍膿腫闌尾區(qū)呈低回聲，夾有帶狀回聲的混合性包塊。且部分患者可在暗區(qū)中央發(fā)現(xiàn)已壞死的闌尾，呈不均勻的條索狀強(qiáng)回聲急性闌尾炎的間接聲像闌尾腔有糞石。炎癥累及回盲部，回盲部局部腸壁水腫增厚。闌尾腔積氣，常提示為產(chǎn)氣菌感染。右下腹腔積液。腸系膜水腫增厚和大網(wǎng)膜包裹包塊。右下腹局部膿腫形成。穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)，可見腸麻痹引起的腸管擴(kuò)、蠕動(dòng)弱或消失。得注意的是由

16、于高頻探頭穿透力的限制，對(duì)肥胖者檢查不理想，此時(shí)可用低頻探頭擴(kuò)大圖像倍數(shù)來顯示，探頭加壓也可以拉近與闌尾區(qū)的距離。闌尾為管狀結(jié)構(gòu)應(yīng)與正常腸道回聲、網(wǎng)膜回聲相鑒別，腸道同樣呈“雙邊影”，但有蠕動(dòng)，且其遠(yuǎn)端與周圍腸道相通無盲端，而網(wǎng)膜回聲縱斷面似為管狀，但其橫斷面為非同心圓結(jié)構(gòu)。闌尾的位置隨盲腸而變異，如盲腸后位闌尾則由于腸氣干擾顯示很困難，對(duì)異位闌尾則需要擴(kuò)大掃描圍。對(duì)于女性患者，右下腹發(fā)現(xiàn)混合性包塊時(shí)鑒別診斷尤為重要，需排除異位妊娠、卵巢囊腫尤其是畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎性包塊等?？偨Y(jié)：闌尾腫大時(shí)，腔是擴(kuò)的，原因就是膜層增厚和分泌物增多之故，但粘膜下層因是高回聲，而能顯示，這就是闌尾炎分型與病理類

17、型對(duì)應(yīng)關(guān)系基礎(chǔ)一型-卡他性（單純性）1、輕度腫大2、粘膜下層較薄3、縱斷面如臘腸形，橫斷為為靶環(huán)狀4、部均質(zhì)弱回聲二型-化膿性1、明顯腫大2、粘膜下層明顯增厚，回聲更強(qiáng)3、縱斷面為臘腸形，橫切圓形4、部回聲不均三型一一一一壞死型闌尾炎1、明顯腫大2、粘膜下層無明顯進(jìn)一步增厚，但可以由現(xiàn)一部分消失3、縱斷面仍為管狀或臘腸形，橫斷為圓形4、管腔片狀低回聲或無回聲四型一一一-膿腫型闌尾炎1、粘膜下層完全消失2、其它同三型心得體會(huì)我們?cè)谠\斷闌尾炎時(shí)，主要看的就是粘膜下層情況，至于其大小，形狀，周圍多少滲由，腔多少東西，包裹大小等,都不是主要因素，但這些因素是決定治療的一些參考因素超聲診斷闌尾炎的聲像圖技巧大家學(xué)習(xí)收益多多，本人再從臨床上談一點(diǎn)體會(huì)，闌尾炎的表現(xiàn)是五花八門，極易誤診，相信每一個(gè)經(jīng)常追訪手術(shù)結(jié)果的人都會(huì)有很多慘痛的教訓(xùn)，一定要明白超聲的局限性，要反復(fù)的向臨床醫(yī)生講，超聲沒發(fā)現(xiàn)不等于不是，要年年講，月月講，天天講，讓臨床醫(yī)生都知道這個(gè)道理。還有超聲醫(yī)生一定要親自用手進(jìn)行常規(guī)觸診，親自體會(huì)一下壓痛的位置，程度，對(duì)壓痛最明顯處進(jìn)行重點(diǎn)探查。手法應(yīng)該成為超聲醫(yī)生必備的“第二個(gè)探頭'