長沙市科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申請表-可編輯

1、 編號： 長沙市科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目認(rèn)定申請表 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目單位 (蓋章)單位負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目聯(lián)系人 聯(lián)系 申請日期 長 沙 市 科 技 成 果 轉(zhuǎn) 化 服 務(wù) 中 心 印 制2008年3月 填 表 須 知 一、本表由項(xiàng)目單位（或申請人）填寫，提交時必須內(nèi)容真實(shí)、材料完備。按要求填報完成后打印標(biāo)準(zhǔn)文本，送報長沙市科技成果轉(zhuǎn)化服務(wù)中心項(xiàng)目管理部。二、 申報時必須將以下材料及有關(guān)附件裝訂成冊，一式五份，一并送報。1、認(rèn)定申請書：包括項(xiàng)目單位基本情況、項(xiàng)目基本情況、項(xiàng)目概況、項(xiàng)目轉(zhuǎn)化內(nèi)容、市場前景預(yù)測、社會經(jīng)濟(jì)效益分析、申報單位概況、項(xiàng)目實(shí)施的進(jìn)度安排、項(xiàng)目總投資及資金籌措方式、實(shí)施成果轉(zhuǎn)化主要參與人員名

2、單等。2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證復(fù)印件以及企業(yè)上年度財務(wù)報表。3、可說明項(xiàng)目知識產(chǎn)權(quán)歸屬或授權(quán)使用的證明文件，如成果鑒定證書、項(xiàng)目驗(yàn)收報告、專利證書、軟件著作權(quán)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同等。4、產(chǎn)品（樣品）質(zhì)量性能測試報告、檢測報告；與項(xiàng)目和申報單位有關(guān)的其它參考材料，如列入國家或省科技計劃的有關(guān)批準(zhǔn)文件、環(huán)保證明、獎勵證明、資金落實(shí)合同等。5、凡屬醫(yī)藥、醫(yī)療器械、農(nóng)藥、計量器具、壓力容器、郵電通信等有特殊行業(yè)管理要求的項(xiàng)目須具有相應(yīng)的批文。三、欄目名詞解釋科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目是指符合長沙市科技成果轉(zhuǎn)化技術(shù)指導(dǎo)目錄，為提高生產(chǎn)力水平而對科學(xué)研究與開發(fā)所產(chǎn)生的具有實(shí)用價值和市場前景的科技成

3、果所進(jìn)行的后續(xù)試驗(yàn)、開發(fā)、應(yīng)用、推廣直至形成新產(chǎn)品、新工藝、新材料，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的項(xiàng)目。項(xiàng)目申請單位，一般系指項(xiàng)目納稅人單位，特殊情況另議。項(xiàng)目單位經(jīng)營情況、項(xiàng)目轉(zhuǎn)化狀況等欄目，若上年已有銷售收入，填上年實(shí)際；若無，則免。1 無形資產(chǎn)折資入股，指注冊資本金中包含無形資產(chǎn)所占股份的金額和比例；2 科研投入，指科研開發(fā)年度投入經(jīng)費(fèi)。包括項(xiàng)目的研究、設(shè)計費(fèi)用；樣品、樣機(jī)試制及中試所必需添置的儀器、設(shè)備等費(fèi)用；及用于引進(jìn)、消化、吸收而進(jìn)行二次創(chuàng)新所需投入的費(fèi)用等。3 團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，指共同參與實(shí)施項(xiàng)目轉(zhuǎn)化的技術(shù)研發(fā)人員和經(jīng)營管理人員。 項(xiàng) 目 單 位 基 本 情 況 表 (金額單位：萬元)項(xiàng)目單位負(fù) 責(zé) 人職

4、 務(wù)職 稱 郵 編聯(lián)系 企業(yè)代碼單位性質(zhì)1 科研機(jī)構(gòu) 2 大專院校 3 國有獨(dú)資企業(yè) 4股份公司 5有限責(zé)任公司 6 私營 7 其它注冊資本固定資產(chǎn)流動資金資本結(jié)構(gòu)情 況股東投入資金占注冊資金%職工總數(shù)技術(shù)人員數(shù)無形資產(chǎn)折資入股（若無，則免）0萬元占注冊資金%新增就業(yè)人數(shù)主要業(yè)務(wù)范 圍主要產(chǎn)品及其銷售收入經(jīng)營情況(上年實(shí)際；若無，則免)總收入年利潤 科研投入年創(chuàng)匯(萬美元) 納稅及減免稅情況：項(xiàng) 目 基 本 情 況 表 (金額單位：萬元)項(xiàng)目名稱負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱 聯(lián)系 技術(shù)領(lǐng)域 轉(zhuǎn)化形式1、自主轉(zhuǎn)化 2、聯(lián)合轉(zhuǎn)化 3、出讓轉(zhuǎn)化技術(shù)來源、技術(shù)合作、技術(shù)依托情況（必填，若無，請注明是否有自主研發(fā)機(jī)構(gòu)

5、）項(xiàng)目知識產(chǎn)權(quán)狀態(tài)專利名稱專利類型專利號申請日授權(quán)日著作權(quán)登記號（限軟件項(xiàng)目）注冊商標(biāo)®名稱項(xiàng)目獲獎情況經(jīng)國家部委或省市級立項(xiàng)情況成果評估價值成果評估機(jī)構(gòu)技術(shù)水平檢索單位鑒定單位項(xiàng)目概況國內(nèi)外行業(yè)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢：項(xiàng)目的創(chuàng)新點(diǎn)和先進(jìn)性：項(xiàng)目的主要技術(shù)特點(diǎn)和技術(shù)指標(biāo)：專利權(quán)利要求書及技術(shù)保密措施：項(xiàng)目轉(zhuǎn)化內(nèi)容項(xiàng)目轉(zhuǎn)化的期限和達(dá)到的目標(biāo)：項(xiàng)目轉(zhuǎn)化的工藝、技術(shù)路線：項(xiàng)目轉(zhuǎn)化需解決的關(guān)鍵技術(shù)：項(xiàng)目轉(zhuǎn)化所需的試驗(yàn)內(nèi)容：市場前景預(yù)測國內(nèi)外需求情況分析及市場預(yù)測：本產(chǎn)品的優(yōu)勢和市場競爭力：經(jīng)濟(jì)、社會效益預(yù)測經(jīng)濟(jì)效益：年 份產(chǎn) 量（ ）銷售額（萬元）利潤（萬元）稅收（萬元）創(chuàng)匯（萬美元）社會效益：1、對行業(yè)的促進(jìn)與帶動作用：2、對地區(qū)技術(shù)進(jìn)步的帶動作用：3、促進(jìn)社會就業(yè)的作用：申報單位概況項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人從事管理或技術(shù)開發(fā)的資歷：項(xiàng)目實(shí)施單位從事轉(zhuǎn)化工作的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成：項(xiàng)目實(shí)施單位生產(chǎn)設(shè)備及原輔材料的來源和供應(yīng)渠道：生產(chǎn)場地、公用工程、輔助設(shè)施等方面已具備的條件：項(xiàng)目實(shí)施的進(jìn)度安排生產(chǎn)過程中的“三廢”情況及處理的措施和方案項(xiàng)目總投資及資金籌措方式：項(xiàng)目總投資（萬元）總 投 資其 中固定資產(chǎn)流動資金資金籌措（萬元）自 籌（不低于50%）貸 款股權(quán)投資風(fēng)險基金資金用途及主要儀器設(shè)備：表3. 成果研制及轉(zhuǎn)化主要參與人員（單位蓋章） （人數(shù)8）序號姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度工作單