嚴(yán)重肝損傷的手術(shù)處理

1、嚴(yán)重肝損傷的手術(shù)處理鄭培秋 在腹部外傷中，肝臟是最容易受累的器官。大多數(shù)（80%90%）屬輕度（III級(jí)）損傷，處理比較簡(jiǎn)單，可采用非手術(shù)治療，甚至不用特殊治療 。嚴(yán)重肝損傷（IIIV級(jí)），無論其創(chuàng)傷的程度，受累的部位差異頗大，處理方法也不同。特別是主肝靜脈及肝后腔靜脈損傷處理更為棘手，死亡率高達(dá)50%100% 。本文著重復(fù)習(xí)了近年來推薦應(yīng)用的各種手術(shù)技術(shù)。1 肝損傷的診斷與分級(jí) 根據(jù)病史、受傷部位，結(jié)合腹穿一般不難作出診斷，CT檢查可了解受傷的部分、血腫情況，對(duì)判斷損傷程度很有幫助。B超檢查也比較準(zhǔn)確，并且可以床邊檢查及現(xiàn)場(chǎng)檢查。但是，對(duì)全身情況不好，血液動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)定的病人，搬動(dòng)和檢查將

2、會(huì)加重病情，延誤時(shí)間，在這種情況下，腹穿后立即剖腹探查是最明智的選擇。 為了便于診斷，預(yù)后和療效對(duì)比，美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）將肝損傷程度分成IVI級(jí)（即Moore分級(jí)） ，已為廣大外科醫(yī)生所接受。附表 肝損傷Moore分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí) 別損 傷 情 況I 血腫：被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)展，10%肝表面積。 撕裂：1cm肝實(shí)質(zhì)，無繼續(xù)出血。II 血腫：被膜下，不擴(kuò)展，占肝表面10%50%，或肝內(nèi)血腫2cm，不繼續(xù)擴(kuò)大。 撕裂：深度3cm，長(zhǎng)度50%肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)展；被膜破裂伴活動(dòng)性出血。 撕裂：深度3cm。IV 血腫：中央型血腫破裂。 撕裂：肝實(shí)質(zhì)損傷范圍占2575肝葉。V 撕裂：肝實(shí)質(zhì)損傷范圍75%

3、肝葉。 血管：肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷。VI 血管：肝撕脫。2 肝損傷的手術(shù)處理技術(shù) 肝損傷的手術(shù)處理方法是多種多樣的，必須根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件進(jìn)行選擇。首先強(qiáng)調(diào)，合適的切口，達(dá)到良好的顯露，是手術(shù)成功的前提。切口不恰當(dāng)，而試圖通過游離肝臟，把肝臟搬近切口的方法只會(huì)加重?fù)p傷，增加止血困難 。肋緣下切口并使用懸吊式拉鉤，顯露比較滿意，必要時(shí)可采用胸腹聯(lián)合切口。常用的手術(shù)方式有如下幾種。 (1)肝縫合術(shù)：用可吸收縫線或粗絲線作貫穿裂口的大塊肝實(shí)質(zhì)縫合，使肝斷面內(nèi)血管受壓迫而達(dá)到止血的目的，直到最近十幾年，此法仍是止血的重要手段 。但由于可能引起肝實(shí)質(zhì)的缺血壞死和可能殘留

4、死腔，可造成術(shù)后膿腫或膽道出血 。 (2)指捏斷肝技術(shù)：由Lin等 于1958年首先介紹，用拇指和食指捏碎肝實(shí)質(zhì)，露出管道予以結(jié)扎、切斷，是處理肝損傷的重要手法。可作邊緣部破碎肝組織切除，也可以清除創(chuàng)口上部碎裂肝組織，以顯露創(chuàng)口兩側(cè)和底部，便于進(jìn)一步處理。此外，也可作為切斷正常肝實(shí)質(zhì)的方法，以達(dá)到顯露損傷重要大血管的目的。 (3)規(guī)則性肝切除：將受損嚴(yán)重的肝葉作規(guī)則性切除，由于可能把還有生機(jī)的肝組織也一并切除，損傷較大，其應(yīng)用受到限制。大宗報(bào)告中 ，嚴(yán)重肝損傷規(guī)則性肝切除僅占2%4%。 (4)肝切開血管結(jié)扎術(shù)：用Pringle法（用束帶阻斷肝十二指腸韌帶）阻斷入肝血流，切開肝實(shí)質(zhì)擴(kuò)大創(chuàng)口以增加

5、顯露，直視下間歇開放肝門，看清出血點(diǎn)后給予結(jié)扎或細(xì)線縫扎，注意勿損傷左、右肝管。Pachter等 用此法處理大宗病例效果滿意。 (5)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：對(duì)于阻斷肝動(dòng)脈能控制出血，但出血部位又難以直接結(jié)扎止血者可用此法。Wisner等 建議，將肝動(dòng)脈解剖至左右分叉，再結(jié)扎出血側(cè)，以策安全。 (6)帶蒂大網(wǎng)膜填塞止血：Fabian等 認(rèn)為適用于肝內(nèi)靜脈損傷溢血者，在113例病人中，105例獲得成功。 (7)纖維蛋白粘膠止血：是一種由血漿提純的纖維蛋白原，使用時(shí)再加入凝血酶的血制品，對(duì)肝、脾損傷廣泛滲血都有良好止血效果 。可以表面涂噴，也可注入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)止血。Dulchavsky等 采用自體血纖維蛋白粘膠

6、，認(rèn)為更具優(yōu)越性，不僅具有良好的止血作用，還能抑制細(xì)菌繁殖，促進(jìn)傷口愈合，令人鼓舞。 (8)肝周圍填塞術(shù)：二次大戰(zhàn)之后該法一度被廢棄，新近又重新認(rèn)識(shí)到其價(jià)值 。在沒有設(shè)備條件、血液動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)的廣泛肝損傷或主肝靜脈等重要血管損傷時(shí)使用，不失為明智的辦法。所用填塞材料不限，大塊紗布、繃帶、大塊棉墊等都可使用。Feliciano 等 推薦使用干的腹帶，填塞于同側(cè)肝與膈之間，必要時(shí)還要填塞外側(cè)和肝后，創(chuàng)面、傷口、切口等要先墊上一層無菌塑料薄膜以防干腹帶吸水和粘連，日后取出時(shí)再出血。如果情況嚴(yán)重，需盡快結(jié)束手術(shù)時(shí)，可用一排巾鉗關(guān)閉切口，送ICU處理。一旦病人情況穩(wěn)定，就要及時(shí)取出填塞物，一般短則12

7、小時(shí)，也有長(zhǎng)達(dá)一周者。注意不要填塞過多，以免引起嚴(yán)重呼吸困難和影響靜脈回流。 (9)可吸收網(wǎng)包裹術(shù)：Jacobson等 應(yīng)用于不伴主肝靜脈或腔靜脈損傷的廣泛肝破裂，效果尚好，具有不影響呼吸和靜脈回流，不用再次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，但可引起肝實(shí)質(zhì)錯(cuò)位。3 特殊情況下的處理方法 (1)開腹后嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)狀況不穩(wěn)定：打開腹腔后的減壓作用，可造成血壓嚴(yán)重下降，甚至不能測(cè)出，在臨床上是常見的。在這種情況下，術(shù)者應(yīng)迅速除去積血和血塊，立刻采用手法壓迫，肝周填塞，Pringle法阻斷入肝血流，必要時(shí)還可在膈下壓迫腹主動(dòng)脈阻斷其血流等方法達(dá)到暫時(shí)控制出血；然后，暫停手術(shù)操作，快速補(bǔ)充血、液體等，使血壓上升，血液動(dòng)

8、力學(xué)穩(wěn)定。這種情形稱為“術(shù)中復(fù)蘇” ，在嚴(yán)重肝損傷時(shí)，有時(shí)術(shù)中需反復(fù)進(jìn)行幾次 。臨時(shí)控制出血后，暫停肝臟的操作，但術(shù)者仍可進(jìn)行中空臟器破裂的處理。在這期間，有關(guān)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好血源、特殊器械及其它物品。經(jīng)充分準(zhǔn)備后，再進(jìn)行決定性的處理。在沒有復(fù)蘇之前，試圖進(jìn)行探查、處理，只會(huì)增加失血，加重低血壓，代謝性酸中毒、心律紊亂等，最后導(dǎo)致不可逆性休克和心跳停止 。(2)肝貫穿傷的處理：見于刺傷和槍擊傷。如果傷道有嚴(yán)重出血，而且又深入肝中央，這時(shí)將肝實(shí)質(zhì)切開顯露止血，損傷無疑太大。在這種情況下，可采用貫穿引流壓迫法 或氣囊導(dǎo)管壓迫法 達(dá)到止血目的。可先用細(xì)而較硬的導(dǎo)尿管穿過傷道，再將其尾端與粗引流管或氣

9、囊管縫合，拖入傷道壓迫止血；一條引流管不夠大，可以用多條；一端由切口引出體外，留置25天后拔除。 (3)主肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷的處理：這種情況仍是當(dāng)今外科的處理難題 。簡(jiǎn)單的辦法是肝周填塞，積極的辦法是在肝血管隔離下進(jìn)行血管修補(bǔ)。血管隔離有多種方法，常用的有shrock房腔轉(zhuǎn)流法 和Heaney法 。shrock法要開胸和切開心包。在右心耳上作荷包縫合，由此插入一F32F36的轉(zhuǎn)流導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，達(dá)腎靜脈水平之下，回撤6cm，剪好側(cè)孔再重新插入使側(cè)孔位于右心房水平；然后，使用束帶依次阻斷入肝血流，肝下下腔靜和肝上下腔靜脈，即可使肝臟與血管完全隔離，而又不影響下腔靜脈回流。然后，斷開肝臟，

10、在無血下進(jìn)行血管修補(bǔ)。McAnena等 則通過股靜脈插入氣囊導(dǎo)管建立房腔轉(zhuǎn)流，這樣就能避免開胸。Heaney法即是在不建立房腔轉(zhuǎn)流下，阻斷上述血管達(dá)到隔離，方法相對(duì)簡(jiǎn)單，國(guó)內(nèi)也有成功的報(bào)道 。但是，阻斷下腔靜脈后，回心血量銳減，必須提前通過上腔靜脈系統(tǒng)擴(kuò)容，使中心靜脈壓略超出正常高值，再實(shí)施阻斷，以防止心跳驟停。但是，無論shrock法或Heaney法都有額外的損傷和耗費(fèi)時(shí)間，效果并不理想。Pachter等 采用不阻斷腔靜脈，僅用Pringle法阻斷入肝血流后，立即指捏法劈開肝臟顯露損傷的主肝靜脈和下腔靜脈，一邊手指壓迫，一邊進(jìn)行修補(bǔ)，6例中5例生存，值得借鑒。4 引流問題 近年來，對(duì)肝損傷手

11、術(shù)放與不放引流的問題仍有爭(zhēng)議 ，肝邊緣破碎或單純裂傷得到良好處理后，可不安放引流。嚴(yán)重復(fù)雜的損傷則應(yīng)安放封閉式低壓吸引引流為好 。采用肝周圍填塞時(shí)，也不必常規(guī)安放，而留待第二次手術(shù)取出填塞物后再給予引流。如無膽漏，引流物應(yīng)及早拔除。5 總結(jié) 嚴(yán)重肝損傷的創(chuàng)傷情況很復(fù)雜，幾十年來，出現(xiàn)了眾多的手術(shù)處理技術(shù)，并相應(yīng)取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。迅速確切的止血，防止長(zhǎng)時(shí)間低血壓休克，以及由此而產(chǎn)生的酸中毒、低溫、心律紊亂、凝血異常等，是搶救成功的關(guān)鍵。主肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷仍是當(dāng)今外科的處理難題，預(yù)先擴(kuò)容后改良Heaney法血管隔離下斷開正中裂，直視下血管修補(bǔ)，或單純阻斷入肝血流下斷開肝臟修補(bǔ)血管，值得

12、今后嘗試。參 考 文 獻(xiàn)1 Walt AS. Sargical management of hepatic trauma . In McDermott Wv（ed）. Surgery of the liver.Boston，Blackwell Scientific prblication，4172 Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in management of complex live injuries. J Traum，1990；30 : 1633 Rovito PF : Atrial caval shunt

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