痙攣的康復(fù)處理課件

1、痙攣的康復(fù)處理痙攣痙攣(jn lun)及其處理及其處理 尤尤 春春 景景華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院(yyun)康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科第一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理一一 痙痙 攣攣 的定義的定義(dngy) 痙攣（痙攣（spasticity）:是上運動神經(jīng)元病損后，肌肉(jru)的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分。- Lance, 1980第二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙攣痙攣(jn lun)的特征的特征第三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理二二 肌肉肌肉(jru)神經(jīng)生理神經(jīng)生理 1 運動單

2、位 運動單位是由脊髓前角運動神經(jīng)元及其所支配的所有骨骼肌纖維所組成。運動單位是整個運動控制系統(tǒng)的最后公共通路。運動神經(jīng)元是所有運動輸出(shch)傳遞的最后公共通路 ( final common pathway ) 第四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理2肌梭 肌梭是一復(fù)雜的囊狀結(jié)構(gòu)，位于(wiy)骨骼肌深部并與之平行，每一肌梭內(nèi)有4-6根梭內(nèi)纖維并有感覺與運動神經(jīng)支配。肌梭有2種主要功能：監(jiān)測肌肉長度的變化以及長度變化的速率。肌梭的運動由運動神經(jīng)元支配。其根據(jù)上運動神經(jīng)元指令而興奮肌梭，肌梭的感覺傳入纖維通過初級傳入神經(jīng)傳至脊髓，與抑制性中間神經(jīng)元形成突觸，抑制拮抗肌的張力,即交互性抑制。第五頁

3、，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理（1）肌梭內(nèi)纖維：有2種，核袋纖維和核鏈纖維。其兩端部分可收縮，而中央部分則為非收縮性。梭內(nèi)肌纖維調(diào)節(jié)肌梭緊張度。（2）運動神經(jīng)元：是肌梭的運動支配神經(jīng)，支配梭內(nèi)肌纖維2端的可收縮部分，受上運動神經(jīng)元的調(diào)控。（3）初級牽張感受器及其Ia型傳入神經(jīng)： 感受器位于(wiy)肌梭的中央?yún)^(qū)，受到快速牽伸、震動或在深肌腱反射檢查時興奮閾低，經(jīng)由Ia類傳入神經(jīng)向脊髓傳遞信號。（4）二級牽張感受器和II型傳入神經(jīng)： 感受器也位于肌梭的中央?yún)^(qū)，位于初級感受器的遠(yuǎn)端。二級牽張感受器和II類傳入纖維的功能尚未完全確定。據(jù)信是在最大范圍的持續(xù)牽伸中產(chǎn)生興奮。第六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)

4、處理 3 Golgi腱器官 位于肌腱內(nèi)，通過Ib纖維傳入沖動至脊髓，通過中間神經(jīng)元，阻止肌肉收縮，這是通過易化拮抗肌、抑制原動肌來達(dá)到的。因而其使肌肉收縮不致超過限度而產(chǎn)生(chnshng)肌肉肌腱損傷。 第七頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 4 牽張反射 在實驗中，通過(tnggu)牽拉伸肌，發(fā)現(xiàn)可以引起該肌肉產(chǎn)生反射性收縮，此即所謂的牽張反射。 肌張力肌張力是肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張程度,是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)。 肌張力是一種牽張反射，主要由 環(huán)路完成； 錐體束，錐體外系，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及小腦系統(tǒng)對肌張力均有調(diào)節(jié)作用。第八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理5 脊髓中間神經(jīng)元脊髓中間神

5、經(jīng)元在運動控制中十分重要。特別是Ia和Ib中間神經(jīng)元、Renshaw細(xì)胞以及脊髓固有中間神經(jīng)元。Ib型中間神經(jīng)元與來自于Golgi腱器官的Ib傳入纖維相連(xin lin)，它們的作用就是限定肌肉收縮的最大張力。這些中間神經(jīng)元接受來自脊髓上或脊髓固有成份的輸入信號。Ia型中間神經(jīng)元接受肌梭Ia神經(jīng)元的信號。它們易化導(dǎo)致Ia型肌梭放電的原動肌活動，同時抑制拮抗肌，通過所謂的交互性抑制，防止原動肌與拮抗肌的同步收縮（cocontraction）。Ia型中間神經(jīng)元受脊髓上輸入的影響，若失去Ia型中間神經(jīng)元的交互抑制，就會產(chǎn)生同步收縮。第九頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 6 皮層神經(jīng)纖維束束 錐體束錐

6、體束對脊髓前角運動神經(jīng)元控制的肌張力表現(xiàn)為抑制作用，錐體束病損時通常引起肌張力增高； 錐體外系錐體外系對下運動神經(jīng)元控制的肌張力既有抑制作用又有興奮作用，抑制作用喪失時肌張力增高； 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對肌張力起一定的調(diào)節(jié)作用，是維持姿勢的重要基礎(chǔ)(jch)； 小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng)對肌張力主要起興奮作用，小腦病損時肌張力降低。 。第十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對伸肌通路起抑制作用。其受到皮層興奮，因而在皮層損傷后，活動性下降。該通路通過與運動神經(jīng)元、神經(jīng)、Ia中間神經(jīng)元和Ib系統(tǒng)的突觸聯(lián)系(linx)而對與神經(jīng)元施加抑制性影響。 皮層脊髓束、皮層網(wǎng)狀脊髓束和皮層紅核脊髓束

7、均顯示出顯著的屈肌易化作用，皮層紅核脊髓束通過中間神經(jīng)元興奮屈肌運動神經(jīng)元和抑制伸肌 第十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理運動運動(yndng)系統(tǒng)組構(gòu)系統(tǒng)組構(gòu)第十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理運動運動(yndng)控制的神經(jīng)通路控制的神經(jīng)通路運動皮層運動皮層計劃(jhu),啟動隨意運動腦干腦干控制運動和姿勢 基底基底(j d(j d) )神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)選通正確的運動小腦小腦感知運動 協(xié)調(diào)局部神經(jīng)元環(huán)路局部神經(jīng)元環(huán)路反射協(xié)調(diào)反射協(xié)調(diào)下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元骨骼肌骨骼肌皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束脊髓和腦干回路脊髓和腦干回路第十三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理三三 痙攣痙攣(jn l

8、un)的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制機(jī)制尚不清楚機(jī)制尚不清楚:1) 神經(jīng)損傷后神經(jīng)損傷后 運動神經(jīng)元過度敏運動神經(jīng)元過度敏感感; 2) 神經(jīng)的側(cè)枝長芽導(dǎo)致抑制性信號神經(jīng)的側(cè)枝長芽導(dǎo)致抑制性信號傳入的進(jìn)一步減少傳入的進(jìn)一步減少(jinsho);3) 運動神經(jīng)元的易興奮性增加運動神經(jīng)元的易興奮性增加神經(jīng)神經(jīng)-肌肉軸的敏感性肌肉軸的敏感性;4) 中間神經(jīng)元活性及興奮性中間神經(jīng)元活性及興奮性.最終導(dǎo)致興奮性沖動和抑制性沖動最終導(dǎo)致興奮性沖動和抑制性沖動間的失衡間的失衡, 運動神經(jīng)元去抑制。運動神經(jīng)元去抑制。第十四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制 例如帕金森氏病,由于黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元

9、變性,多巴胺減少,出現(xiàn)肌強直。多巴胺神經(jīng)元變性可能(knng)與自由基毒性，谷氨酸類和激肽類的免疫有關(guān)。第十五頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 牽張反射障礙牽張反射障礙牽張反射是肌肉在外力或自身的其它肌肉收縮的作用下而受到牽拉時，由于本身(bnshn)的感受器受到刺激，誘發(fā)同一肌肉產(chǎn)生收縮的一類反射。牽張反射亢進(jìn)：動態(tài)1運動神經(jīng)元活動性過高狀態(tài)強直：靜態(tài)2運動神經(jīng)元活動性過高狀態(tài)第十六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 突觸前抑制減弱突觸前抑制減弱 突觸前抑制是通過改變突觸前膜的活動，使突觸后神經(jīng)元興奮性降低，從而引起抑制的現(xiàn)象。 Delwaide提出肌痙攣的原因在于突觸前抑制減弱 在脊髓損傷中證實

10、(zhngsh)了a纖維突觸前抑制減弱,但是在腦血管疾病患者中否定了a纖維突觸前抑制減弱.第十七頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理圖圖7圖圖8）正常人頸髓纖維正常人頸髓纖維(xinwi)跟蹤圖（矢狀位跟蹤圖（矢狀位第十八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理四四 痙攣痙攣(jn lun)的分類的分類 皮層與大腦性肌張力 是運動神經(jīng)元興奮通過(tnggu) 纖維及肌梭, a纖維刺激運動神經(jīng)元,導(dǎo)致牽張反射亢進(jìn)的狀態(tài). 切斷脊髓后根肌張力亢進(jìn)消失,則是型肌張力亢進(jìn)狀態(tài);切斷后根后仍然是肌張力亢進(jìn)狀態(tài),則是型肌張力亢進(jìn)狀態(tài). 反復(fù)起伏式牽伸,可迅速使反射活動增強, 有去皮層強直和去大腦強直第十九頁，共八十一頁。

11、痙攣的康復(fù)處理 脊髓性肌張力 也稱反射性肌張力,指神經(jīng)末梢的刺激沿感覺神經(jīng)上行的沖動在脊髓被整合,反射性地通過運動神經(jīng)纖維導(dǎo)致外周肌肉收縮所產(chǎn)生的肌張力 反復(fù)起伏式牽伸,反射活動增強的速度相對(xingdu)較慢,數(shù)次牽伸后反射活動才達(dá)到高峰 第二十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理五五 痙攣痙攣(jn lun)的病因的病因 腦出血血腫(xuzhng)（急性期）第二十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙攣痙攣(jn lun)的病因的病因 腦梗塞 1/3患者發(fā)生(fshng)痙攣擴(kuò)散擴(kuò)散(kusn)加權(quán)成像加權(quán)成像 (DWI)女性，女性，5858歲，歲，4.54.5小時急性腦梗死小時急性腦梗死T2WI

12、eADCADC第二十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 腦外傷 75%重度腦外傷 出現(xiàn)(chxin)痙攣第二十三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理硬膜下血腫(xuzhng)第二十四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理6，7頸椎骨折錯位頸椎骨折錯位(cu wi)，高位脊髓傷，高位脊髓傷第二十五頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理大出血所致基底節(jié)缺大出血所致基底節(jié)缺氧氧(qu yn)變性變性 缺血缺氧(qu yn)腦病第二十六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理煤氣中毒煤氣中毒第二十七頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 多發(fā)性硬化(ynghu) 60%重度MS出現(xiàn)痙攣MS第二十八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理病毒性腦炎病毒性

13、腦炎(no yn)第二十九頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 小兒(xio r)腦癱第三十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 痙攣性斜頸第三十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理六六 痙痙 攣攣 的的 評評 定定 改良Ashworth量表（MAS） 股內(nèi)收肌張力量(l ling)表 踝陣攣評分 陣攣penn評分 電生理評定第三十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 目目 標(biāo)標(biāo) 改善(gishn)運動 緩解疼痛 增加 改善姿勢 美觀：面部痙攣 延緩或避免手術(shù)第三十三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理七七 痙痙 攣攣 的的 治治 療療 減少加重痙攣的不當(dāng)處理和刺激 抗痙攣模式 消除加重痙攣

14、的危險因素：壓瘡、便秘、泌尿系感染及疼痛(tngtng)等 慎用某些抗抑郁的藥物第三十四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 物理治療持續(xù)被動牽伸 關(guān)節(jié)(gunji)活動范圍訓(xùn)練：緩解痙攣、維持關(guān)節(jié)(gunji)活動范圍、防止關(guān)節(jié)(gunji)攣縮第三十五頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 物理(wl)治療靜力牽伸 充氣充氣(chn q)夾板夾板矯形器矯形器站斜板站斜板第三十六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 物理治療 放松療法 囑患者仰臥下屈髖、屈膝，治療師固定膝、踝并左右搖擺，在不同體位下使用巴氏球，多體位下被動旋轉(zhuǎn)軀

15、干 抑制(yzh)異常反射模式第三十七頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 物理治療 冷療冷療 冷水沖洗、冰敷、冷袋、制冷氣霧劑 冷療抗痙攣機(jī)制： 減少疼痛感受器和神經(jīng)末梢的興奮性 降低神經(jīng)、肌肉(jru)間的傳導(dǎo)速度，減少肌梭放電頻率，從而抑制痙攣 減少膠原酶活動而消除炎癥第三十八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 物理治療 溫?zé)釡責(zé)?wn r)療法療法 緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解痙攣 使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少 減低神經(jīng)的興奮性，減少疼痛致反射性痙攣 電刺激療法電刺激療法 痙攣肌及拮抗肌交替電刺激，利用交互抑制對抗痙攣 肌腱刺

16、激的抑制作用第三十九頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 藥物(yow)治療 口服藥物： 巴氯芬（Baclofen,力奧來素）與GABA-B受體結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；抑制K+離子外流；抑制運動神經(jīng)元活性，降低(jingd)肌梭敏感性。用法：5mg tid或bid;逐漸加量直至效果出現(xiàn)。巴氯芬泵第四十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 藥物(yow)治療 口服藥物： 丹曲林鈉 主要作用于肌纖維，通過誘導(dǎo)骨骼肌、平滑肌和心肌(xnj)肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放，減低肌肉活性。第四十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 運動(yndng)點阻滯（無水酒精）

17、 神經(jīng)干阻滯第四十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理痙痙 攣攣 的的 治治 療療 局部(jb)注射肌肉注射BTX-A選擇性的作用于外周膽堿能神經(jīng)細(xì)胞(shn jn x bo)，與膽堿能受體結(jié)合，抑制乙酰膽堿釋放；緩解肌肉痙攣第四十三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理肉毒梭菌毒素（BTX-A）治療(zhlio)痙攣的基礎(chǔ)第四十四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理前體毒素的結(jié)構(gòu)和特性:在臨床有治療作用的BTX是指具有神經(jīng)活性那部分分子，即衍生物毒素，在自然狀態(tài)下或在人工培養(yǎng)基上是以一種復(fù)合體形勢存在，即神經(jīng)毒素和血疑素。在40以上變性，氣泡使毒性下降，稀釋過低不穩(wěn)定。第四十五頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理

18、前體毒素(d s)電鏡模式圖 神經(jīng)毒素(d s)的空間結(jié)構(gòu)第四十六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理2). BTX作用方式BTX是一種強肌肉松馳劑，在神經(jīng)肌肉接頭處阻止乙酰膽堿突觸囊泡與細(xì)胞膜結(jié)合的三種蛋白之一分解。BTX-A、E作用于SNAP25蛋白BTX-C作用于syntaxin蛋白BTX-B、D、F、G作用于細(xì)胞膜蛋白VAMP第四十七頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理肉毒素在神經(jīng)肌肉(jru)接頭處的結(jié)合第四十八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理3). BTX 作用時間BTX 注射后 2 至 3 天開始起作用，盡管有人報道在幾小時有反應(yīng)，而有人需要一周。效果持續(xù) 8 至 12 周。在此期間神經(jīng)發(fā)芽和

19、再支配使毒素失活。4). BTX 的副作用盡管 BTX 有毒性，但還是有較好的耐受，很少出現(xiàn)不期望的肌肉無力（如吞咽困難、上瞼下垂），不到 1%病人有類流感表現(xiàn)。第四十九頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理5)、注射方法肌肉運動點、進(jìn)針、回抽無血6)、靶肌的選擇影響功能的痙攣肌肉復(fù)雜肌肉系統(tǒng)常需EMG指導(dǎo)單塊肌肉或大肌肉通過有效運動來確定第五十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理BTX-A注射(zhsh) 一步 復(fù)習(xí) 二步 熟悉解剖 三步 局步靶肌肉(jru)定位 四步 注射計劃 五步 注射 六步 注射后治療第五十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理1步 復(fù)習(xí)(fx) 所需的功能解剖和表面解剖知識 肌肉內(nèi)注射

20、 肌肉定位 表面解剖 體表刺激 EMG 各肌肉注射劑量根據(jù)痙攣(jn lun)的程度 肌肉的體積 和治療的目標(biāo)而定 間隔3月才能重復(fù)注射第五十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理用空針電極(dinj)進(jìn)行 EMG或電刺激第五十三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理二步肌肉(jru)解剖 肱二頭肌 肉 肱撓肌第五十四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理3步 靶肌肉(jru)定位 電刺激(cj) EMG 被動牽伸 超聲定位第五十五頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理第五十六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理BTX-A上肢注射(zhsh)部位 肩內(nèi)收內(nèi)旋 肩胛(jinji)下肌 大圓肌 胸大肌 背闊肌第五十七頁，共八十一頁。

21、痙攣的康復(fù)處理 屈肘 肱撓肌 肱二頭肌 肱肌 前臂(qinb)旋前 旋前方肌 旋前圓肌第五十八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 屈腕 撓 尺側(cè)腕屈肌 拇指(mzh)對掌 拇長屈肌 拇收肌 拇指(mzh)對 掌肌第五十九頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理BTX-A下肢注射(zhsh)部位 屈髖 股四頭肌 髂腰肌 腰小肌 屈膝(qx) 腘繩肌 內(nèi)收肌緊張 內(nèi)收肌群第六十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 屈膝(qx) 腘繩肌第六十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 內(nèi)收肌緊張(jnzhng) 內(nèi)收肌群第六十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 跖屈 腓長肌內(nèi)外側(cè)(wi c) 比目魚肌 脛前/后肌 趾長 短伸肌 拇

22、上翹 拇長伸肌 拇長 短屈肌第六十三頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理步治療(zhlio)計劃 確定全部注射肌肉 計算(j sun)每塊肌肉的劑量 計算患者所用總劑量 選擇稀釋劑 10u/0.1ml或2.5u/0.1ml (低容量多注射點) 準(zhǔn)備肉毒素第六十四頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理5 注射(zhsh)第六十五頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理6步 注射(zhsh)后治療 牽伸注射肌肉(PT/OT) 使用矯形器 強化和促進(jìn)(cjn)拮抗肌 重新評估功能和目標(biāo) 教育患者和家人第六十六頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理第六十七頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理 最大注射劑量為Botox 400 每一點最多注

23、射50 重新(chngxn)注射在3月后進(jìn)行 注射后須與物理治療相結(jié)合 不能與氨基甙類抗生素合用第六十八頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理7)、適應(yīng)癥各種肌張力異常：書寫痙攣、瞼痙攣、面肌痙攣、中樞癱所致痙攣、明顯影響功能者、腦癱、偏癱、截癱及其尿失禁者8)、禁忌癥有軟組織攣縮的痙攣對BTX過敏者第六十九頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理9)、注意事項A型有Dysport和Botox兩種，國內(nèi)用Btxa常用2ml生理鹽水稀釋，每ml含BTX50稀釋時不需用力搖晃(yo hung)，避免產(chǎn)生氣泡每塊肌肉劑量（0.5-2/肌肉重kg）最多可注射6-7塊肌肉（小劑量）或3-4塊肌肉（大劑量）第七十頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理第七十一頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理書寫痙攣時常注射的肌肉 肌 肉劑量 Botox 單位指屈?。ㄉ?淺）20橈/尺側(cè)腋屈肌20拇長屈肌20食指固有伸肌10拇長/短伸肌10第七十二頁，共八十一頁。痙攣的康復(fù)處理2.腦癱先天或后天因素致未成熟大腦損害而產(chǎn)生持久的、