藥理學(xué)課件：第26章 治療充血性心力衰竭藥物

1、 第二十六章第二十六章 治療充血性心力衰竭藥物治療充血性心力衰竭藥物 Chapter 26 Drugs Used in Congestive Heart Failure2充血性心力衰竭 (CHF) 多原因所致各種心臟疾病的多原因所致各種心臟疾病的終末階段終末階段 多表現(xiàn)的多表現(xiàn)的“超負(fù)荷超負(fù)荷”心肌病心肌病 心肌收縮力心肌收縮力，心輸出量心輸出量，心肌儲備力耗竭，心肌儲備力耗竭 心室舒張受限，肺靜脈回流受阻，心室舒張受限，肺靜脈回流受阻，肺靜脈淤血肺靜脈淤血 臨床表現(xiàn)：器官、組織血液灌流不足，肺循環(huán)和臨床表現(xiàn)：器官、組織血液灌流不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征，典型癥狀：呼吸（或）體循

2、環(huán)淤血為主要特征，典型癥狀：呼吸困難，疲勞、體力活動受限和水腫等。困難，疲勞、體力活動受限和水腫等。第一節(jié)第一節(jié) CHF病理生理學(xué)機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活 RAAS激活激活 心臟重構(gòu)心臟重構(gòu)（Cardiac remodeling) )CHF交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活CHF時心肌收縮力時心肌收縮力心輸出量心輸出量組織供血組織供血 反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)血漿血漿NANA濃度濃度 4長期長期心肌耗氧量心肌耗氧量 誘發(fā)心律失常誘發(fā)心律失常 高濃度高濃度CACA 對心臟有直接毒性對心臟有直接毒性血管收縮血管收縮血容量血容量收縮力收縮力，心率，心率促心肌肥厚促心肌肥厚加重心

3、衰加重心衰CHF 心肌受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化 心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞 1 1受體下調(diào)受體下調(diào)（70%70%50%50%，因交感激活引起）因交感激活引起） 受體與興奮性受體與興奮性G GS S蛋白脫耦聯(lián)蛋白脫耦聯(lián) G GS S量量,G,Gi i量量心臟對心臟對1 1受體激動藥的反應(yīng)性受體激動藥的反應(yīng)性腺苷酸環(huán)化酶（腺苷酸環(huán)化酶（ACAC）活性）活性 cAMPPKAcAMPPKA激活激活CaCa2+2+ i i心肌收縮力心肌收縮力 G-G-蛋白偶聯(lián)受體激酶（蛋白偶聯(lián)受體激酶（GRKs)GRKs)活性增加活性增加: : 促進(jìn)促進(jìn)1 1受體的磷酸化，使與受體的磷酸化，使與G G 蛋白脫耦聯(lián)蛋白脫耦聯(lián) ( (減敏

4、減敏）5腎血流量腎血流量 NA NA 釋放釋放 心排出量心排出量Ang II Ang IAngiotensinogen腎素腎素ACE血管收縮血管收縮外周血管阻力外周血管阻力后負(fù)荷后負(fù)荷 Vasodila.afterloadBP緩激肽緩激肽失活失活水鈉潴留水鈉潴留醛固酮醛固酮 前負(fù)荷前負(fù)荷心肌肥厚心肌肥厚左室順應(yīng)性左室順應(yīng)性 左室舒張功能左室舒張功能 CHF結(jié)構(gòu)變化-心臟重構(gòu)（cardiac remodeling) 7第二節(jié)第二節(jié) 常用藥物常用藥物9一、腎素一、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥: : ACEI:ACEI: 卡托普利卡托普利 ARBARB： 氯沙

5、坦氯沙坦 醛固酮拮抗藥：醛固酮拮抗藥： 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯, ,依普利酮依普利酮二、利尿藥：二、利尿藥： 氫氯噻嗪、呋噻米氫氯噻嗪、呋噻米三、三、 - -受體阻斷藥：受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛美托洛爾、卡維地洛四、正性肌力藥四、正性肌力藥 (Inotropes)(Inotropes) 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類: : 地高辛地高辛 非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司利農(nóng)非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司利農(nóng)五、血管擴(kuò)張藥五、血管擴(kuò)張藥 ：硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪等硝普鈉、硝酸酯類、哌唑嗪等六、鈣通道阻滯藥六、鈣通道阻滯藥：氨氯地平等：氨氯地平等 強(qiáng)心苷類，強(qiáng)心苷類， 利尿藥，血管擴(kuò)張藥，正性肌力藥，利尿藥，血管擴(kuò)

6、張藥，正性肌力藥， 1920s 1950s 1970s +RAAS 抑制劑抑制劑, + 受體阻斷藥受體阻斷藥 1980s 1990s 心衰治療的核心目標(biāo)心衰治療的核心目標(biāo)增加心輸出量，緩解癥狀增加心輸出量，緩解癥狀逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善預(yù)后逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善預(yù)后正性肌力藥正性肌力藥強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷cardiac glycosides 來源于玄參科和夾竹桃科植來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，黃，黃花夾竹桃等，故又稱故又稱洋地黃類洋地黃類(digitalis)藥物。臨藥物。臨床常用的有床常用的有:地高辛地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digi

7、toxin)毛花苷C(cedilanide)不飽和不飽和內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán)Lactone ringtri-digitoxose (苷元的作用強(qiáng)苷元的作用強(qiáng)度和時間）度和時間）Chemical structure of Digoxin 苷元苷元aglycone(正性肌力正性肌力)甾核甾核糖糖 Drug GI absorp. Pro. binding T1/2 elimination Digitoxin 90%-100% 97% 5-7d liver Digoxin 60%-80% 直接縮血管效應(yīng)直接縮血管效應(yīng)外周阻力外周阻力利尿作用利尿作用 心功能改善后腎血流心功能改善后腎血流，間接利尿，間接利尿 一

8、、一、CHFCHF強(qiáng)心苷對不同病因引起的強(qiáng)心苷對不同病因引起的CHFCHF療效有差異療效有差異1.1.伴有房顫及心室率快伴有房顫及心室率快：療效最好療效最好2.2.繼發(fā)于高血壓繼發(fā)于高血壓, ,瓣膜病，先心?。喊昴げ?，先心?。毫己昧己?3.3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：較差較差4.4.繼發(fā)于繼發(fā)于肺源性心臟病肺源性心臟病, ,心肌炎，風(fēng)濕活動期，心肌炎，風(fēng)濕活動期，差差5.5.伴有機(jī)械性阻塞伴有機(jī)械性阻塞:(:(縮窄性心包炎縮窄性心包炎, ,高度二尖瓣狹窄，高度二尖瓣狹窄，心包積液）心包積液） 幾乎無效幾乎無效?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 二、心律

9、失常：二、心律失常： 1.1.心房纖顫（首選）心房纖顫（首選）： 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷迷走興奮迷走興奮房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)心室率心室率 2.2.心房撲動心房撲動：強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷心房心房ERPERP撲動變顫動撲動變顫動心室率心室率 3.3.陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（現(xiàn)已少用)迷走迷走N N活性活性，心房興奮性，心房興奮性【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】房顫房顫fff房撲房撲【不良反應(yīng)與注意事項不良反應(yīng)與注意事項】安全安全范圍小范圍小，個體，個體差異大差異大，中毒癥狀與，中毒癥狀與CHF癥狀癥狀不不易區(qū)分易區(qū)分，毒性，毒性發(fā)生率高發(fā)生率高。過度抑制過度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的結(jié)果

10、（酶的結(jié)果（20%20%為治療作用，抑為治療作用，抑制制60%60%為毒性作用）。為毒性作用）。胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：注意與：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別未控制癥狀相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征停藥指征）【不良反應(yīng)與注意事項不良反應(yīng)與注意事項】心臟反應(yīng)心臟反應(yīng)：各種心律失常，：各種心律失常，危險！危險！ 快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早 (33%) ,室性心動過速甚至室性心動過速甚至室顫。室顫。機(jī)制：機(jī)制：l高度抑制高度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使酶，使浦肯野浦

11、肯野自律性增高，自律性增高， ERP ERP下降；下降；l鈣震蕩引起遲后除極鈣震蕩引起遲后除極【不良反應(yīng)與注意事項不良反應(yīng)與注意事項】心臟反應(yīng)心臟反應(yīng)：各種心律失常，：各種心律失常，危險！危險！ 過緩性心律失常：過緩性心律失常：竇性心動過緩竇性心動過緩(3ng/ml,3ng/ml,洋地黃毒甙洋地黃毒甙45ng/ml 45ng/ml 停藥；停藥；4. 4. 注意藥物相互作用注意藥物相互作用：奎尼?。嚎岫。?0%90%患者血藥濃度提高一倍患者血藥濃度提高一倍 合用時減少地高辛用量合用時減少地高辛用量 30-50%30-50%；鈣阻滯劑：維拉帕米可抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌鈣阻滯劑：維拉帕米可抑制地高

12、辛經(jīng)腎小管分泌 合用減量合用減量50%50%；丙胺太林：抑制胃腸運動，增加地高辛生物利用度丙胺太林：抑制胃腸運動，增加地高辛生物利用度25% 25% 合用時減量；合用時減量；排鉀利尿藥：低血鉀排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補(bǔ)鉀；加重毒性，注意補(bǔ)鉀；消膽胺類樹脂：考來烯胺消膽胺類樹脂：考來烯胺 降低強(qiáng)心苷吸收，血藥濃度降低強(qiáng)心苷吸收，血藥濃度?！局卸绢A(yù)防措施中毒預(yù)防措施】 【中毒救治中毒救治】 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀： 快速型心律失?？焖傩托穆墒С?。與強(qiáng)心苷競爭。與強(qiáng)心苷競爭NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，酶，減少強(qiáng)心苷與酶結(jié)合；減少強(qiáng)心苷與酶結(jié)合； 苯妥英鈉苯妥英鈉： 強(qiáng)心苷引起的室性心

13、動過速強(qiáng)心苷引起的室性心動過速。使與強(qiáng)心苷。使與強(qiáng)心苷結(jié)合的結(jié)合的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性；酶解離下來，恢復(fù)酶活性； 利多卡因利多卡因： 室性心動過速和室顫室性心動過速和室顫； 阿托品阿托品： 房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，不宜補(bǔ)鉀不宜補(bǔ)鉀； 地高辛抗體地高辛抗體FabFab片段片段： 極嚴(yán)重中毒。極嚴(yán)重中毒。停藥！停藥！【給藥方法給藥方法】 全效量法全效量法( (經(jīng)典給藥法經(jīng)典給藥法) )：短期內(nèi)給予最大耐受劑量短期內(nèi)給予最大耐受劑量( (洋洋地黃化地黃化) )，再給維持量。，再給維持量。 顯效快，但易中毒，顯效快，但易中毒

14、，較少采用較少采用 每日維持量法每日維持量法：目前傾向于目前傾向于小劑量化小劑量化，每日按恒定量給，每日按恒定量給予維持量，予維持量，經(jīng)經(jīng)4 45 5個半衰期，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療個半衰期，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效，效，可減少中毒發(fā)生率可減少中毒發(fā)生率. 地高辛每日地高辛每日0.125-0.25mgmg起始并維持起始并維持。70歲以上或腎功能減退用更小劑量，每日或隔日歲以上或腎功能減退用更小劑量，每日或隔日0.125mg起始。起始。非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 擬交感神經(jīng)藥擬交感神經(jīng)藥 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑鈣增敏劑鈣增敏劑擬交感神經(jīng)藥 特點：特點： 通過興奮心臟的通過興奮心臟

15、的1 1受體以及血管平滑肌上的受體以及血管平滑肌上的2 2和和DADA受體，受體，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴(kuò)張作用。分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴(kuò)張作用。常用藥：常用藥： 多巴胺（多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（）、多巴酚丁胺（dobutamine），異波帕胺），異波帕胺（ibopamine）等。）等。評價：評價： 短期可改善血流動力學(xué)，長期觀察病死率高，短期可改善血流動力學(xué)，長期觀察病死率高，不做常規(guī)使不做常規(guī)使用用，僅用于強(qiáng)心苷治療效果不佳或禁忌者，伴有心率減慢或，僅用于強(qiáng)心苷治療效果不佳或禁忌者，伴有心率減慢或傳導(dǎo)阻滯的心衰患者。傳導(dǎo)阻滯的心衰患者。磷酸二酯酶抑制劑(PDEI) 作用機(jī)制：作用機(jī)制：

16、抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶 III（PDE3)，使胞內(nèi)，使胞內(nèi)cAMP 心肌心肌：PKA VDCC開放開放 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 心肌收縮心肌收縮 平滑肌平滑?。簲U(kuò)張動靜脈：擴(kuò)張動靜脈 降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷強(qiáng)心括管藥強(qiáng)心括管藥PDEI臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：能否降低心衰病人的病死率尚有爭論，主要用于心能否降低心衰病人的病死率尚有爭論，主要用于心衰短時間的支持療法，尤其對強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)衰短時間的支持療法，尤其對強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。血管藥反應(yīng)差者。代表藥：代表藥：米力農(nóng)（米力農(nóng)（milrinone） 短期靜脈給藥治療嚴(yán)重短期靜脈給藥治療嚴(yán)重急性急性CHF（首選首選），長期應(yīng)用增加病

17、死率。），長期應(yīng)用增加病死率。 維司力農(nóng)（維司力農(nóng)（vesnarinone）口服有效，可降低口服有效，可降低CHF病死率。病死率。鈣增敏劑 新一代用于心衰的藥物。新一代用于心衰的藥物。作用機(jī)制：作用機(jī)制： 增加肌鈣蛋白對增加肌鈣蛋白對Ca2+的親和力；的親和力；抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶III（PDE3)。 代表藥：代表藥：匹莫苯匹莫苯 （pimobendan)優(yōu)點優(yōu)點：避免了細(xì)胞內(nèi)鈣過高引發(fā)的不良反應(yīng)：避免了細(xì)胞內(nèi)鈣過高引發(fā)的不良反應(yīng)缺點缺點：缺乏心肌舒張期的松弛作用，降低：缺乏心肌舒張期的松弛作用，降低CHF患者生存患者生存率，作用機(jī)制及療效還有待研究。率，作用機(jī)制及療效還有待研究。非正

18、性肌力藥非正性肌力藥腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAASRAAS）抑制藥）抑制藥heart failureeplerenoneRAASRAAS抑制藥抑制藥-ACEIACEI（卡托普利，依那普利）（卡托普利，依那普利） 藥理作用1. 減輕心臟前后負(fù)荷。減輕心臟前后負(fù)荷。 抑制ACE，減少Ang的產(chǎn)生 抑制緩激肽降解 減少醛固酮的釋放2. 改善血流動力學(xué)。改善血流動力學(xué)。 降低血管阻力，增加心排出量 降低室壁張力，改善心臟舒張 擴(kuò)張冠脈 增加腎血流3. 抑制心肌及血管重構(gòu)。抑制心肌及血管重構(gòu)?？笰ng的促生長作用4. 抑制交感神經(jīng)活性。抑制交感神經(jīng)活性?？笰ng的促交感作用RAA

19、SRAAS抑制藥抑制藥-ACEIACEI 臨床應(yīng)用不同程度心衰治療的基礎(chǔ)藥物不同程度心衰治療的基礎(chǔ)藥物舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭緩解或消除緩解或消除CHF癥狀癥狀改善血流動力學(xué)變化改善血流動力學(xué)變化運動耐力運動耐力逆轉(zhuǎn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)左室肥厚病死率約病死率約20%40%u 拮抗拮抗AT1AT1受體，阻斷不同途徑生成的受體，阻斷不同途徑生成的AngIIAngII的作的作用。用。u 抗抗CHFCHF作用與作用與ACEIACEI類似，減少類似，減少咳嗽和血管神經(jīng)咳嗽和血管神經(jīng)性水腫性水腫等不良反應(yīng)。等不良反應(yīng)。u 用于用于ACEACE抑制藥無效或抑制藥無效或不能耐受不能耐受ACEACE抑制藥的替抑制藥

20、的替補(bǔ)用藥。補(bǔ)用藥。RAASRAAS抑制藥抑制藥-AT1-RAT1-R拮抗藥拮抗藥氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦等RAAS抑制藥抑制藥-醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥(Aldosterone antagonists, ARAs)心衰患者體內(nèi)醛固酮水平可明顯增高心衰患者體內(nèi)醛固酮水平可明顯增高20倍以上倍以上 拮抗醛固酮引起的水鈉潴留，促膠原蛋白合成，拮抗醛固酮引起的水鈉潴留，促膠原蛋白合成，促細(xì)胞生長及心肌纖維化作用。促細(xì)胞生長及心肌纖維化作用。 用于各種用于各種CHF， 可降低嚴(yán)重心衰患者病死率?？山档蛧?yán)重心衰患者病死率。 針對長期應(yīng)用針對長期應(yīng)用ACEI/ARB出現(xiàn)的醛固酮出現(xiàn)的醛固酮“逃逸逃逸”現(xiàn)象

21、現(xiàn)象。 應(yīng)注意其抑制排鉀導(dǎo)致的高血鉀癥。應(yīng)注意其抑制排鉀導(dǎo)致的高血鉀癥。代表藥物：螺內(nèi)酯（代表藥物：螺內(nèi)酯（spironolactone）RAASRAAS抑制藥抑制藥-醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥（Aldosterone antagonists，ARAs)用于各種用于各種CHF.針對長期應(yīng)用針對長期應(yīng)用ACEI/ARB出現(xiàn)的醛固酮出現(xiàn)的醛固酮“逃逸逃逸”（血中醛固酮濃度不降反升）（血中醛固酮濃度不降反升）現(xiàn)象。現(xiàn)象。新指南新指南: : 在在ACEI和和 受體阻滯劑受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，加用治療基礎(chǔ)上，加用ARA，能夠進(jìn)一步改善伴有癥狀的，能夠進(jìn)一步改善伴有癥狀的CHFCHF

22、的預(yù)后，的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率！降低病死率！45代表藥物：螺內(nèi)酯代表藥物：螺內(nèi)酯, , 依普利酮依普利酮利尿藥利尿藥 利尿藥利尿藥 （diureticsdiuretics）一直是治）一直是治療各種程度療各種程度CHFCHF的第一線藥物。的第一線藥物。 尤適用于伴有水腫或明顯淤血的尤適用于伴有水腫或明顯淤血的CHFCHF患者。患者。 輕度輕度CHF伴水腫，首選噻嗪類（伴水腫，首選噻嗪類（Thizides）；）； 中重度中重度CHF， 髓袢利尿藥（髓袢利尿藥（Loop diuretics）有效；）有效； 高醛固酮血癥高醛固酮血癥CHF, 選用螺內(nèi)酯（選用螺內(nèi)酯（

23、spironolactone）； 注意注意diuretics引起的低血鉀（保鉀利尿藥合用）、高引起的低血鉀（保鉀利尿藥合用）、高腎素活性（腎素活性（ACEI合用）、血糖和血脂代謝紊亂等對合用）、血糖和血脂代謝紊亂等對CHF的影響的影響?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】作用：作用： 減輕減輕CHF時由于神經(jīng)時由于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、內(nèi)分泌反應(yīng)引起的水、鈉潴留和周圍血管收縮，降低心室前、后負(fù)荷，能鈉潴留和周圍血管收縮，降低心室前、后負(fù)荷，能明顯改善難治性明顯改善難治性CHF的治療效果和預(yù)后。的治療效果和預(yù)后。血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 擴(kuò)張動脈擴(kuò)張動脈 回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 前

24、負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 左室舒張末期壓左室舒張末期壓 改善心功能改善心功能 肺楔壓肺楔壓 心輸出量心輸出量 肺淤血癥狀肺淤血癥狀 動脈供血動脈供血【作用機(jī)制作用機(jī)制】【常用的血管擴(kuò)張藥常用的血管擴(kuò)張藥】根據(jù)患者血流動力學(xué)效應(yīng)選藥：根據(jù)患者血流動力學(xué)效應(yīng)選藥：以前負(fù)荷以前負(fù)荷為主，肺循環(huán)淤血癥狀明顯者為主，肺循環(huán)淤血癥狀明顯者：選：選舒張靜脈藥，如舒張靜脈藥，如硝酸酯類硝酸酯類（nitratesnitrates）以后負(fù)荷以后負(fù)荷為主，心輸出量明顯為主，心輸出量明顯者：選舒張者：選舒張動脈藥，如動脈藥，如肼屈嗪肼屈嗪（hydralazinehydralazine）前后負(fù)荷都有不同程度前后負(fù)荷都有

25、不同程度，選均衡舒張小動脈，選均衡舒張小動脈和小靜脈藥，如和小靜脈藥，如哌唑嗪哌唑嗪（prazosinprazosin）和）和硝普鈉硝普鈉（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）。）?！咀⒁馐马椗c評價注意事項與評價】1. 1. 需注意經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整給藥劑量。需注意經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整給藥劑量。2. 2. 可導(dǎo)致體液潴留產(chǎn)生耐受性。應(yīng)與利尿藥合用?？蓪?dǎo)致體液潴留產(chǎn)生耐受性。應(yīng)與利尿藥合用。 3. 3. 肼屈嗪和硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高生存率。肼屈嗪和硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高生存率。4. 4. 硝普鈉作用迅速短暫，可迅速降低心室的充盈壓硝普

26、鈉作用迅速短暫，可迅速降低心室的充盈壓和外周阻力，控制危急心衰，但低血壓是一個常和外周阻力，控制危急心衰，但低血壓是一個常見的不良反應(yīng)，并可反射性的增加交感神經(jīng)系統(tǒng)見的不良反應(yīng)，并可反射性的增加交感神經(jīng)系統(tǒng)張力張力, ,加重心衰。加重心衰。 - -受體阻斷藥受體阻斷藥 治療治療CHF由禁忌到提倡（由禁忌到提倡（1975）作用作用: 能降低輕、中度，甚至重度能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率；明患者的死亡率；明顯降低住院率并改善心功能，尤其明顯顯降低住院率并改善心功能，尤其明顯左心室的左心室的射血分?jǐn)?shù)。射血分?jǐn)?shù)。 以以卡維地洛卡維地洛(carvedilol），），比索洛爾比索洛爾(bis

27、oprolol), 美托洛爾美托洛爾(metoprolol) 最為常用。最為常用。 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱外周灌注減少外周灌注減少激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng) -R下調(diào)，下調(diào)，敏感性敏感性凋亡，凋亡，壞死壞死纖維化纖維化 肥厚肥厚RAAS激活激活心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)心律心律失常失常 受體阻斷藥受體阻斷藥【藥理作用藥理作用】 抗交感神經(jīng)作用及抑制抗交感神經(jīng)作用及抑制RAASRAAS作用，抑制心肌重構(gòu)；作用，抑制心肌重構(gòu)； 長期應(yīng)用可以上調(diào)長期應(yīng)用可以上調(diào) 1 1腎上腺素受體；腎上腺素受體；抗心律失常及心肌缺血；抗心律失常及心肌缺血；阻斷突觸前膜的阻斷突觸前膜的 2 2受體，抑制受體，抑制N

28、ANA釋放（釋放（carvedilolcarvedilol）；）； 阻斷阻斷 1 1受體（受體（carvedilolcarvedilol），擴(kuò)張血管；），擴(kuò)張血管；具有強(qiáng)烈的抗氧化作用和抗炎作用（具有強(qiáng)烈的抗氧化作用和抗炎作用（carvedilolcarvedilol）。）。【臨床應(yīng)用】適用于適用于NYHANYHA心功能心功能的的CHFCHF，但療效最好，但療效最好的為的為擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病或或缺血性心肌病缺血性心肌病導(dǎo)致的導(dǎo)致的CHFCHF。 應(yīng)在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥。 受體阻斷藥在受體阻斷藥在應(yīng)用的初期可出現(xiàn)應(yīng)用的初期可出現(xiàn)血壓降低、血壓降低、心率減

29、慢和暫時的心功能惡化。心率減慢和暫時的心功能惡化。 從小劑量開始，逐漸增加從小劑量開始，逐漸增加到臨床有效到臨床有效劑量。劑量。 要注意長期用藥后不能突然停藥，以免出現(xiàn)撤要注意長期用藥后不能突然停藥，以免出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。藥反應(yīng)。【注意事項】【禁 忌 證】急性急性CHF； 心功能心功能級的不穩(wěn)定級的不穩(wěn)定CHF和心功能和心功能級者不級者不應(yīng)常規(guī)使用。應(yīng)常規(guī)使用。伴有哮喘、低血壓、心動過緩（心率伴有哮喘、低血壓、心動過緩（心率 每分每分鐘鐘60次）、次）、度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。鈣通道阻滯藥作用機(jī)制：作用機(jī)制： 擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷 擴(kuò)張冠

30、脈，對抗心肌缺血擴(kuò)張冠脈，對抗心肌缺血 緩解鈣超載，改善舒張功能障礙緩解鈣超載，改善舒張功能障礙常用藥物：常用藥物：氨氯地平，非洛地平（長效鈣通道阻滯藥）氨氯地平，非洛地平（長效鈣通道阻滯藥）臨床應(yīng)用：一般不用臨床應(yīng)用：一般不用用于繼發(fā)于冠心病、高血壓以及舒張功能障礙的用于繼發(fā)于冠心病、高血壓以及舒張功能障礙的CHFCHF。 CHFCHF伴有房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，及嚴(yán)重收縮功能障礙者不用。伴有房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，及嚴(yán)重收縮功能障礙者不用。CHFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變 心臟模式（洋地黃，心臟模式（洋地黃，20世紀(jì)世紀(jì)20年代）年代） 心腎模式（洋地黃心腎模式（洋地黃+利尿藥，利尿藥，50年