骨髓細胞學(xué)檢查

1、骨髓細胞學(xué)檢查骨髓細胞學(xué)檢查應(yīng)抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒豐富、制片厚薄均勻的涂片，經(jīng)瑞氏姬姆薩混合染色后，于顯微鏡下檢查細胞質(zhì)和量的變化。試劑1) 瑞氏染色液：瑞氏染粉18，置潔凈干操的研缽內(nèi)，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇約50ml，繼續(xù)研磨片刻后，收集上層染液；殘余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上層染液，重復(fù)幾次后，用甲醇沖洗研缽，倒入同一瓶內(nèi)，最后加甲醇至500mi。開始幾周應(yīng)經(jīng)常振搖染色液。染色液存放的時間越長，染色效果也越佳。此外，研磨時染粉內(nèi)應(yīng)先加甘油，、以免染粉在研磨過程中結(jié)成塊，更易溶解。染粉未經(jīng)研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。2) 姬姆薩濃

2、縮染液：將姬姆薩染粉38g放入純甘油250ml中，置60水浴2小時，溶解后力口60預(yù)熱的甲醇250m1混勻，于室溫、棕色瓶內(nèi)保存，配后數(shù)天即可使用，可長期保存。3) pH65磷酸鹽緩沖液：磷酸二氫鉀15g，磷酸氫二鈉10g、加蒸餾水到5000ml。最后糾正pH65。4) 姬姆薩稀釋液：取姬姆薩溶液50m1，加pH65磷酸鹽緩沖液到500ml，混勻。此液為姬姆薩應(yīng)用液，可直接作涂片復(fù)染用。作瑞氏稀釋液時，取此液10一20mL加蒸餾水至100ml，混勻即可。操作1 骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。兩歲以內(nèi)小孩最好用脛骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受穿刺前要求嚴格

3、消毒，杜絕細菌感染，除穿刺室紫外線消毒和皮膚消毒外，還應(yīng)注意穿刺包和手套消毒時間有否過期。戴手套要熟練，避免手套接觸來消毒物品。穿刺針進入髓腔時常有脫空感，吸取前針筒內(nèi)應(yīng)留有1m1左右的空隙，否則髓液很快進入針筒空隙而無法取出。針筒內(nèi)若有水份也要用消毒紗布擦干，以免溶解細胞。吸液量一般控制在02m1左右。因吸量過多，易被外周血稀釋。部分病人干抽或吸出量太少時，不要將針頭立即拔出，可邊抽邊調(diào)節(jié)針頭深淺，或邊抽邊緩慢外移針頭，最后將針頭內(nèi)可能殘留的髓液盡量推出、制片，以減少病人痛苦。2 涂片：選兩塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，自然干燥后在較厚的頭端髓膜上寫上病人姓名、日期及“BM”標記。加瑞氏染色

4、液812滴，用吸球吹吸并使其布滿整張涂片，約半分鐘后，加姬姆薩稀釋液5-10滴，再用吸球吹吸氣，使兩液充分混勻，若有金黃色油膜出現(xiàn)，染色效果更佳。染色時間一般為10一20分鐘，夏天可縮短些、冬天則可延長些。沖洗時應(yīng)乎放玻片讓流水緩慢沖洗。另外，因手拿玻片處可能會有染料殘留，應(yīng)更換手拿位置再予沖洗。染色太淡的涂片，可用姬姆薩稀釋液復(fù)染3 分鐘；著色太深時，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即沖洗即可。各實驗室最好能摸索出自己的染色經(jīng)驗，盡量做到一次性染色成功。沒有姬姆薩染液的單位，可用蒸餾水加少量天青(或美藍)代替，但染色效果沒有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加熱烘干，否則細胞退色而影響觀察。3

5、染色選兩塊小粒較多、厚薄均勻的骨髓片，自然干燥后在較厚的頭端髓膜上寫上病人姓名、日期及“BM”標記。加瑞氏染色液812滴，用吸球吹吸并使其布滿整張涂片，約半分鐘后，加姬姆薩稀釋液5-10滴，再用吸球吹吸氣，使兩液充分混勻，若有金黃色油膜出現(xiàn)，染色效果更佳。染色時間一般為10一20分鐘，夏天可縮短些、冬天則可延長些。沖洗時應(yīng)乎放玻片讓流水緩慢沖洗。另外，因手拿玻片處可能會有染料殘留，應(yīng)更換手拿位置再予沖洗。染色太淡的涂片，可用姬姆薩稀釋液復(fù)染3分鐘；著色太深時，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即沖洗即可。各實驗室最好能摸索出自己的染色經(jīng)驗，盡量做到一次性染色成功。沒有姬姆薩染液的單位，可用蒸餾水加少

6、量天青(或美藍)代替，但染色效果沒有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加熱烘干，否則細胞退色而影響觀察。分析要點(1) 骨髓片觀察的內(nèi)容:1) 肉眼觀察涂片有無骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。2) 低倍鏡下觀察骨髓增生情況(主要分為5級)，標本有否稀釋，并計數(shù)全片的巨核細胞，了解有無特殊異常細胞。3) 高倍鏡下觀察巨核細胞形態(tài)及巨核細胞分類計數(shù)(一般被分類的巨核細胞應(yīng)不少于25個)，并進一步觀察低倍鏡下看到的可疑細胞。4) 油鏡下明確在低、高倍鏡發(fā)現(xiàn)的異?；蚩梢杉毎男再|(zhì)，并作骨髓細胞分類和全面的細胞形態(tài)分析。骨髓細胞分類計數(shù)的正常范圍較難制定。因為分析骨髓像是以骨髓細胞變化為基礎(chǔ)，并結(jié)合

7、臨床表現(xiàn)和血像的綜合性分析，不能只以單一的比例作為是否正常的標準。另外，個體差異、穿刺是否成功和分類部位等，都會影響細胞分類的結(jié)果。（2）正常骨髓主要指標及其分類原則：1正常骨髓像主要指標： (1)骨髓增生程度呈增生活躍。(2)有核細胞量中等，小粒內(nèi)細胞較豐富。(3)涂片無脂肪滴，或在中老年者見少量脂肪滴。(4)粒、紅細胞比例約24：1，粒細胞可占50，淋巴細胞約占20(小兒可高達40)，單核細胞、漿細胞、網(wǎng)狀細胞一般3。(5)巨核細胞在15×3cm2涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因標本稀釋原因外，可結(jié)合臨床考慮巨核細胞減少。產(chǎn)血小板巨核細胞應(yīng)不少于總巨核細胞的13，成

8、按血小板易見到。(6)嗜酸性粒細胞小于5。嗜堿性粒細胞1。(7)原始細胞中，原故細胞和原紅細胞均小于2。(8)偶爾可見內(nèi)皮細胞、組織嗜堿細胞、組織嗜酸細胞、成骨細胞、破骨細胞和脂肪細胞等。2觀察骨照片應(yīng)注意的事項：(1)對介于上、下兩階段的同一系細胞，應(yīng)按劃下不劃上的原則分類。對分類曲線出現(xiàn)不明原因的畸形分布時，介于上、下階段的細胞可適當(dāng)調(diào)整其階段性；(2)一般病人的骨髓片中，偶見或為疑似的原始單核細胞、原始淋巴細胞(小兒除外)及原始漿細胞，可不作報告或歸于原始粒細胞中，以減少分類出現(xiàn)的混亂。(3)骨髓細胞分類計數(shù)不應(yīng)少于200個，否則分類誤差太大，較難反映細胞的其實分布情況。(4)書寫報告時

9、要對粒、紅、巨三系細胞比例、形態(tài)變化分別描寫，有特殊變化的情況，尤其對臨床診治有價值的細胞應(yīng)另加說明。骨髓報告的結(jié)論應(yīng)結(jié)合臨床和其他實驗室檢驗加以考慮，對尚不明確的結(jié)果只須描寫看到的內(nèi)容，不要任意下結(jié)論。(5)骨髓片若出現(xiàn)下列情況，則提示標本全部或部分稀釋。無骨髓小?；蛴猩倭抗撬栊×＃×?nèi)細胞豐富，但涂片有核細胞量減少。外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核細胞量減少。成熟階段粒細胞比例明顯增高，而有核細胞量卻減少。(6)當(dāng)懷疑骨髓有轉(zhuǎn)移性腫瘤時，不管涂片是否稀釋，應(yīng)看完所有涂片，尤其要注意涂片的頭尾及兩側(cè)部位，是否有成堆排列的腫擅細胞。常見血液病骨髓像診斷要點：1)缺鐵性貧血(IDA)：成

10、熟紅細胞體積偏小，幼紅細胞呈現(xiàn)核固縮和胞漿量少及著色偏藍等核老、漿幼的核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。外鐵明性，含內(nèi)鐵細胞減少。此類貧血最常見，臨床上常有胃病、痔瘡和月經(jīng)多等病史。2)巨幼細胞性貧血(MA)：成熟紅細胞體積偏大，可見巨大的紅細胞，幼稚紅細胞常呈核染色質(zhì)疏松、漿量增多、著色偏紅等核幼、漿老的核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。且可找到巨大晚幼粒和桿狀核粒細胞，分葉核粒細胞分葉也偏多。巨核細胞核分葉增多，但不出現(xiàn)多個小核的巨核細胞，巨核細胞漿內(nèi)易見由核染色質(zhì)脫落下來的核小體(該類細胞約占巨核細胞2030)。臨床上常有胃腸手術(shù)、營養(yǎng)不良和妊娠等情況。外周血像常出現(xiàn)3系減少。3)溶血性貧血(HA)：骨髓幼紅細胞顯

11、著增生，其總比例常大于50，但以中、晚幼紅細胞增生為主，并可見球形紅細胞、橢圓形紅細胞等特殊形態(tài)的變化。此病臨床資料對診斷尤為重要，病人常出現(xiàn)黃疽、尿膽原和間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細胞常大于5。急性溶血時，外周血像可出現(xiàn)幼紅細胞。抗人球蛋白試驗和酸溶血試驗常出現(xiàn)陽性。4)再生障礙性貧血(AA)：骨髓小粒呈空架狀，脂肪球增多。粒、紅、巨三系細胞減少，其中以巨核細胞減少更為明顯，成熟淋巴細胞比例相對增高，網(wǎng)狀細胞、漿細胞、嗜堿組織細胞常偏多。血像3系減少，但脾臟不腫大。5)骨髓增生異常綜合征(MDS)：紅細胞可見多核、核碎裂及巨幼樣變，成熟粒細胞分葉減少(或增多)，粒細胞腦漿顆粒減少或無或過大而多，

12、核漿發(fā)育不平衡。易見多個小核的顆粒巨核細胞和微小型巨核細胞。此類病人外周血像易見幼稚紅細胞和幼稚粒細胞，成熟單核細胞常增多。臨床抗貧血治療效果差。診斷MD3后，按骨髓和外周血像中原始細胞多少，有否環(huán)狀鐵粒幼紅細胞可分為難治性貧血(RA)、難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼紅細胞增多(RAS)、伴原始細胞增多的難治性貧血(RAEB)、轉(zhuǎn)化中原始細胞片增多的難治性貧血(RABBT)4型，至于授性粒單細胞性白血病(CMMl)已屬白血病可不再列入MDS。RA：外周血原始細胞無或1，骨髓原始細胞5。RAS： 同RA，但骨髓中環(huán)形鐵粒幼細胞，為鐵粒細胞的15以上。RAEB： 外周血原始細胞5，骨髓原始細胞5-20。良

13、AEBT：外周血原始細胞5，骨髓原始細胞20、30。6)慢性粒細胞性白血病(CML)：粒系極度增生，以晚幼粒細胞和桿狀粒細胞增生為主，嗜堿性粒細胞易見。血片中白細胞增多并出現(xiàn)中、晚幼粒細胞，嗜堿性粒細胞比例增高。臨床上出現(xiàn)乏力，巨脾等。堿性磷酸酶(NAP)積分明顯減低。7)慢性淋巴細胞性白血病(CLL)：成熟淋巴細胞明顯增多，其比例占50以上。原始和幼稚的淋巴細胞少見，不出現(xiàn)異型淋巴細胞。其他各系細胞增生情況不一。血像白細胞增高，成熟淋巴細胞明顯增多。發(fā)病年齡較大，常伴有乏力、脾臟腫大。8)急性淋巴細胞性白血病(ALL)： 區(qū)分是ALL還是急性非淋巴細胞性白血病(ANLL)，對臨床用藥和病人的

14、預(yù)后有重要意義，因此，報告時應(yīng)慎重。ANLL可分為M0、M1、M2、M3、M4、 M5、 M6和M7等亞型。 M0為極低分化的髓性白血病，其診斷與M7一樣要結(jié)合免疫標記和電鏡、組化。ALL分L1、L2、L3 3亞型，其各亞型特點見表。與急非淋巴細胞相比，原始和幼稚淋巴細胞體積小，胞漿量少，較透明，無顆粒及奧氏小體，核染色質(zhì)粗，排列致密，著色深紫紅色，核仁小而少，組織化學(xué)染色的POX(或SB)陽性率3。此型白血病以兒童多見，預(yù)后較好。L1L2L3細胞大小小細胞為主大細胞為主，大小不一大細胞為主，大小較一致核形規(guī)則，偶有凹陷折疊規(guī)則，偶有凹陷折疊不規(guī)則核染色質(zhì)細、分散結(jié)構(gòu)較一致細、分散或粗而濃集，

15、結(jié)構(gòu)不一致粗點狀，均均一致核仁小，不清楚少或不能見清楚1-多個明顯1-多個泡狀胞漿量少不一定，常較多較多胞漿嗜堿性輕、中度不一定，有些細胞深染深藍胞漿空泡不定，較少不定常明顯蜂窩狀9)急性粒細胞性白血病(AGL)：原始粒細胞、異常早幼粒細胞或中性中幼粒細胞顯著增多。其白血病細胞漿較豐富，著色灰藍，可見較粗大的非特異性顆粒(單核細胞的顆粒常較細小)，易見粗大奧氏小體。核染色質(zhì)粗顆粒狀，排列較規(guī)則。核仁清晰，數(shù)目14個。急性粒細胞性白血病又分為Ml、 M：(包括M：和M2b亞型)、 M：(包括M3n和M：b亞型)3型。 M，的骨饋原始粒細胞90(非紅系分類，即NEC)。M2l的骨髓原始粒細胞30一

16、90(NEC)，單核細胞20，早幼粒及其以下各階段細胞10。M2b以異常中性中幼粒細胞增生為主，該類細胞核漿發(fā)育不平衡，可見核仁，數(shù)量30，原始或早幼階段細胞也同時增多。M”的早幼粒細胞布滿粗大的非特異性顆粒，該類細胞大小不一，核形態(tài)不規(guī)則，可見內(nèi)、外漿。M3b的早幼粒細胞布滿細小的非持異性顆粒，形態(tài)變化同M30。該類白血病細胞數(shù)量30(NEC)， POX(或SB)染色常強陽性。10)急性單核細胞性白血病(AMOL)：該型的白血病細胞腦漿豐富，著色灰藍，可有細小、散在顆粒，奧氏小體較細長，核形態(tài)不規(guī)則，有外折內(nèi)切現(xiàn)象，核染色質(zhì)呈細沙狀，排列成疏松租網(wǎng)狀，著色偏淡。核仁較大，數(shù)量少。根據(jù)白血病細

17、胞分化程度，又可分為M5t和M5b型。 M50的骨髓原始單核細胞80(NEC)，為未分化型。 Msb的骨髓原始單核細胞80(NEC)，但原始和幼稚單核細胞30(NEC)，為部分分化型。與粒細胞區(qū)別的組織化學(xué)染色是非特異性脂酶(NSE)陽性，且受氟化鈉(NaF)抑制，而粒細胞的NSE陰性(或弱陽性)且不受NaF抑制。11)真性紅細胞增多癥(PV)：紅系增生活躍，幼紅細胞形態(tài)正常，各期幼紅細胞比值可有不同程度的增高， Hb180 gL，紅細胞量7×1012/L。皮膚和粘膜呈暗紅色，脾腫大。12)紅(白)血病(M6)：骨髓中紅系50，且伴有 形態(tài)學(xué)的異常，骨髓中原始粒細胞(或原始、幼稚單核

18、細 胞)30(NEC)；若外周血中原始粒細胞(或原始、幼稚 單核細胞)5，骨髓原始粒細胞(或原幼單核細胞)20 (NEC)；單純原始紅細胞，早幼紅細胞顯著增多者。13)巨核細胞白血病(M7)：骨髓原始巨核細胞30， 該類細胞為原?；蛟芗毎笮。麧{豐富，常有偽足狀突 起。此型易與ALL混淆，診斷時要結(jié)合電鏡組化和免疫標記 測定。14)粒細胞缺乏癥：粒細胞顯著減少，早期階段，中性 粒細胞可示“左移”現(xiàn)象。典型發(fā)作時，各階段的中性粒細 胞極度減少，但各階段的紅、巨兩系細胞常無明顯改變。臨 床上常伴有感染、高熱等癥狀。外周血中性粒細胞極度減少 或消失。 15)粒細胞減少癥：粒系統(tǒng)增生不良

19、，成熟障礙，部分 粒細胞可出現(xiàn)空泡、中毒性顆粒。外周血中性粒細胞絕對值 常在(118)×109/L之間?？捎筛腥?、化學(xué)或物理損傷、 造血系統(tǒng)疾病、巨脾、膠原性疾病等所致。16)原發(fā)性(或免疫性)血小板減少性紫癜(ITP)：骨髓巨核細胞量明顯增多，少數(shù)病人可正?；蜉p度減少。產(chǎn)血 細胞。瘤細胞分布常為彌漫性的，可引起廣泛的骨路破壞和 骨髓功能抑制，故有核細胞量常偏少。臨床上常有骨痛史，X 片示骨質(zhì)蟲蝕樣改變。并免疫球蛋白測定異常，成熟紅細胞 在涂片上呈串錢狀排列，血沉明顯加快，部分病人尿中可檢 出本周蛋白。17)急性粒、單核細胞性白血病(AMML)：此白血病同 時含有原始或早幼粒細胞和原

20、始或幼稚單核細胞。根據(jù)兩系血小板巨核細胞比例減低，病人常出現(xiàn)脾腫大、血小板抗體增 高、皮膚有出血點等。18)傳染性單核細胞增多：骨髓中可見淋巴細胞稍增多，有少量異形淋巴細胞。主要表現(xiàn)在血片中成熟淋巴細胞在40一90之間，其中多數(shù)細胞為胞漿增多，并有空泡的異形淋巴細胞，該類細胞易誤認為單核細胞或原始細胞，但其核的變化小于胞漿的變化，結(jié)合臨床上有發(fā)熱、脾腫大及以青少年多見等，可作出判斷。 19)脾功能亢進： 骨髓增生明顯活躍，粒、紅、巨3系均示明顯增生，粒系成熟障礙，巨核細胞系的產(chǎn)血小板巨核細胞減少，晚幼紅細胞比例偏高，外周血有兩系或三系減少，脾臟腫大。20)骨髓纖維化：骨髓有核細胞偏少，骨髓和血片中均可見到淚滴狀紅細胞，骨髓穿刺時常為干抽，臨床上脾明顯腫大，貧血，外周血易見幼稚紅細胞和幼稚粒細胞。此病診斷應(yīng)結(jié)合骨髓活檢。21)純紅細胞再生障礙性貧血(PRAA)：幼紅細胞顯著減少，(常小于5)，但粒系和巨核細胞系無明顯異常。外周血中單純紅細胞減少或血紅蛋白降低，白細胞和血小板多正?；蚵缘?網(wǎng)織紅細胞明顯減低。此病常與免疫功能紊亂有關(guān)。22)多發(fā)性骨髓瘤(MM)：原始漿細胞、幼稚漿細胞或成熟漿細胞明顯增多，該類細胞為惡性的漿細胞，即骨髓瘤的白血病細胞比例