水電解質(zhì)紊亂

1、補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持水和電解質(zhì)平衡；維持有效血容量，保證循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定；補(bǔ)充糖、蛋白質(zhì)、脂肪乳、維生素，微量元素等，為機(jī)體提供必要的營(yíng)養(yǎng)成分；入院患者，考慮如何補(bǔ)液？1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應(yīng)補(bǔ)35mL液體)；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；每日正常生理需要液體量，以2000mL計(jì)算。 2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用

2、：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。 補(bǔ)液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、補(bǔ)液原則：先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥。（注：休克時(shí)先晶后膠）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥。（注：休克時(shí)先晶后膠） 補(bǔ)液量補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量累計(jì)損失量

3、+當(dāng)天額外損失量當(dāng)天額外損失量+每天正常需要每天正常需要量。量。 對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：量: 1.根據(jù)體重調(diào)整 2.根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3-5ml/kg。 3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）質(zhì)：1.每日所需葡萄糖250-300g,所需鹽3-4g,鉀3-4g；一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天， 每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。1 以恢復(fù)水電為目的的輸液（無(wú)大量失血，肝腎功能正常者） 補(bǔ)什么：平衡液為主，生理鹽水及5%Gl

4、u（藥物載體）補(bǔ)多少：3550ml/kg/d補(bǔ)多快：最好24h勻速輸入（心功能忌諱大量快速輸入），或200ml/h2 以穩(wěn)定血容量為主的輸液（優(yōu)先）補(bǔ)什么：平衡液，膠體液補(bǔ)多少：根據(jù)CVP等監(jiān)測(cè)來(lái)定，最大可到1萬(wàn)ml以上補(bǔ)多快：血容量不足需要快速輸入，雙通道，1000ml/h，根據(jù)尿量（20ml/h）和血壓調(diào)節(jié)速度-此時(shí)禁用利尿劑要避免補(bǔ)液量過(guò)少或過(guò)多。過(guò)少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過(guò)多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重及腦、肺水腫，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時(shí)，一般要求成人均勻地維持每小尿量適宜。腎功能正常時(shí)，一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量時(shí)尿量303040ml4

5、0ml。低于。低于20ml20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml50ml則應(yīng)減慢。則應(yīng)減慢。安靜、神志清楚、合作安靜、神志清楚、合作末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力無(wú)明顯口渴無(wú)明顯口渴保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg90mmHg以上，脈壓在以上，脈壓在20mmHg20mmHg以上，心率每分鐘以上，心率每分鐘120120次以下。脈次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠壓的變動(dòng)較早，較為可靠無(wú)明顯血液濃縮無(wú)明顯血液濃縮呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原

6、因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平維持中心靜脈壓于正常水平心衰患者液體潴留的評(píng)估 癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹 查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張，雙下肢或全身水腫，腹水（移動(dòng)性濁音）、胸水（叩診異常濁音）。 輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，BNP升高。中心靜脈穿刺測(cè)CVP值，或者有條件使用PICCO監(jiān)測(cè)。根據(jù)液體潴留的情況適當(dāng)利用利尿劑心衰患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)24小時(shí)液體出入量考慮補(bǔ)液時(shí)

7、應(yīng)遵循以下原則：1.滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人 20-30gtt/min，而嚴(yán)重心衰病人：成人20gtt/min，嬰幼兒10gtt/min 2.密切監(jiān)測(cè)尿量、血K等電解質(zhì)； 3.負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過(guò)嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過(guò)分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥； 4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服稱，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?500ml。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)5001000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)10001500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)24

8、小時(shí)負(fù)平衡15002000ml也不為過(guò)；臨床上需密切監(jiān)測(cè)患者血壓及血氧飽和度等情況。外科常見(jiàn)一些失血性休克的患者，早期液體治療是重點(diǎn)。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果，降低死亡率。一、臨床上失血量的判斷 1. 視覺(jué)判斷：即靠肉眼觀察出血量的多少。 2. 根據(jù)血壓和心率變化判斷：（1）動(dòng)脈壓（ABP）降至80mmHg以下，或高血壓較原水平下降20%以上，或脈壓低于20mmHg。（2）正壓通氣ABP下降超過(guò)10mmHg，常提示血容量減少10%，這項(xiàng)指標(biāo)較CVP更敏感。 3. 低血容量程度： 估計(jì)失血量（%） 收縮壓kPa（mmHg） 脈率（次/min） 15-20 10.6-12.0（8

9、0-90） 100-120 20-40 8.0-10.6（60-80） 120 40 4.5L/4.5L/（minm2minm2），）， 氧運(yùn)輸（氧運(yùn)輸（DO2DO2） 550ml/(minm2) 550ml/(minm2)， 以及氧耗量以及氧耗量（VO2VO2）170ml/(minm2)170ml/(minm2)。 謝謝！盡早去除病因，可使使患者不再持續(xù)失液，有利于患者的自身的代償，同時(shí)可提高補(bǔ)液治療的效果。補(bǔ)液是治療高滲性缺水的關(guān)鍵，能口服者盡量采取口服補(bǔ)液，不能口服或者病情嚴(yán)重者則需靜脈補(bǔ)液。 水過(guò)多是指水在體內(nèi)過(guò)多潴留，若過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多則稱為水中毒。 病因：抗利尿

10、激素代償性分泌增多，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥，腎臟水排泄障礙，腎皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素分泌不足，滲透閾重建，抗利尿激素用量過(guò)多。臨床表現(xiàn)：急性水中毒：發(fā)病急驟。腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。若發(fā)生腦疝時(shí)可有相應(yīng)神經(jīng)定位體征。慢性水中毒：可有軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增多。一般無(wú)凹陷性水腫。 診斷：根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可作出明確診斷。治療：積極治療原發(fā)病，立即停止水的攝入

11、，加快機(jī)體排出多余的水分。對(duì)于水中毒，程度較輕者，在停止水分?jǐn)z入，機(jī)體排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度較重者，除禁水外，用利尿劑促進(jìn)水分排出。 血清鈉低于135mmol/L 分類：缺鈉性低鈉血癥：體內(nèi)總鈉量減少稀釋性低鈉血癥：水過(guò)多，血鈉稀釋轉(zhuǎn)移性低鈉血癥：鈉從細(xì)胞外轉(zhuǎn)至胞內(nèi)消耗性低鈉血癥：惡性腫瘤，肝硬化晚期治療：主要是糾正低鈉血癥和治療基礎(chǔ)疾病?？蓞⒄张R床分型來(lái)確定治療方案：對(duì)于急性癥狀性低鈉血癥要積極治療，主要是糾正低鈉血癥以及維持正常的循環(huán)血量；對(duì)于慢性癥狀性低鈉血癥主要是限制水的攝入以及治療原發(fā)??；對(duì)于特殊類型的低鈉血癥主要是行病因治療。 血清鈉高于145mmol/L根據(jù)發(fā)生的

12、原因和機(jī)制分為濃縮性高鈉血癥和潴留性高鈉血癥二種 臨床表現(xiàn)：濃縮性高鈉血癥表現(xiàn)為高滲性失水；潴留性高鈉血癥以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)治療： 積極治療原發(fā)病防止水分的進(jìn)一步丟失，嚴(yán)格注意每日出入水量平衡及檢測(cè)電解質(zhì)等指標(biāo)的變化，控制鈉攝入和不當(dāng)?shù)拟c輸入。 鉀缺乏和低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L分類：缺鉀性、轉(zhuǎn)移性和稀釋性病因：鉀攝入減少，如長(zhǎng)期禁食；由胃腸道丟失過(guò)多，如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺或長(zhǎng)期腹瀉、使用瀉藥等；由腎臟丟失過(guò)多，如急性腎衰的多尿期，腎小管性酸中毒，鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌過(guò)多或長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥等；鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如大量輸注葡萄糖與胰島素，堿中毒等；靜脈營(yíng)養(yǎng)中鉀

13、鹽補(bǔ)充不足 神經(jīng)肌肉癥狀： A.肌無(wú)力主要以四肢近端肌肉為最多，嚴(yán)重者可延及軀干與呼吸??；少數(shù)病例有手指發(fā)硬、持物費(fèi)力、腿沉、頭抬不起、眼瞼下垂等。偶爾有行路不穩(wěn)，蹲下站不起來(lái)，臥床不能翻身。 B.感覺(jué)障礙則不多見(jiàn)，一般表現(xiàn)為肌痛，如肩痛、頸痛、周身酸痛，偶爾可有麻木感。 C.慢性重度缺鉀時(shí)，可產(chǎn)生彌漫性肌病伴有纖維萎縮及肌球蛋白尿。 胃腸系統(tǒng): 開(kāi)始時(shí)可有口苦、食欲不振、食量減少、便秘等。如同時(shí)伴有脫水則有口干、口渴，嚴(yán)重病例則有惡心、嘔吐，大量失去胃腸液后，則脫水及缺鉀加重，可引起腸麻痹而發(fā)生胃腸蠕動(dòng)消失、腹脹或腸梗阻等現(xiàn)象。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 多見(jiàn)于嚴(yán)重的患者，輕者較少發(fā)生或僅表現(xiàn)為煩

14、躁不安、情緒波動(dòng)、倦怠等；嚴(yán)重者則有精神不振、嗜睡，以至定向力減退、神志不清、譫妄，陷入昏迷。腦電圖一般較少變化，有時(shí)可見(jiàn)到彌漫性慢波型。 循環(huán)系統(tǒng)癥狀: A.血清鉀降低可致心律紊亂，主要是房性及室性早搏，偶爾也有房性心動(dòng)過(guò)速或心房撲動(dòng)等癥狀。 B.長(zhǎng)期慢性缺鉀可使末梢血管舒張，血壓降低，同時(shí)由于心肌受累而致心臟擴(kuò)大，心肌收縮功能下降，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭，此時(shí)更因缺氧而加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。在缺鉀時(shí)，使用洋地黃類藥容易出現(xiàn)洋地黃中毒現(xiàn)象。 心電圖改變： 出現(xiàn)u波；T波低平；ST段改變；心律失常(特別是當(dāng)患者同時(shí)服用地高辛?xí)r)；無(wú)脈性電活動(dòng)(PEA)或心臟停搏。 診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可

15、作出低鉀的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)特征性改變可作為輔助診斷。去除引起低鉀的因素，盡早恢復(fù)患者的日常飲食一般能口服者盡量采取口服補(bǔ)鉀，對(duì)于不能口服或缺鉀嚴(yán)重者則宜采取經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，如發(fā)生心律失?；驀?yán)重低鉀血癥(血鉀7.0mmol/L)并伴有相應(yīng)的心電圖改變：以采取綜合性治療方法為主。常用10%的葡萄糖酸鈣溶液1020ml，直接或與等量50%葡萄糖溶液稀釋后靜脈注射，以拮抗高血鉀對(duì)心肌細(xì)胞膜的毒性效應(yīng)，降低發(fā)生室顫的危險(xiǎn)。本法起效快，治療后13分鐘可使血鉀水平回落，對(duì)終末期腎病不能補(bǔ)液過(guò)多的患者治療效果較好。50mmol碳酸氫鈉靜注5分鐘以上，但對(duì)

16、終末期腎病患者可能效果差。50g葡萄糖和10U普通胰島素靜滴1530分鐘以上。透析為最有效的方法。血鈣濃度低于2.20mmol/L 常見(jiàn)病因 維生素D缺乏或代謝障礙；甲狀旁腺功能減低；腎功能衰竭或腎小管功能障礙；其他如高磷、低鎂等。此外低鈣血癥也可發(fā)生于急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、中毒休克綜合征、血清鎂異常、腫瘤溶解綜合征等，多提示病情嚴(yán)重。 與血鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)常見(jiàn)表現(xiàn)有四肢和面部感覺(jué)異常出現(xiàn)麻木或針刺感，隨后肌肉痙攣、腕足痙攣抽搐，喘鳴、手足抽搐和癲癇發(fā)作心臟癥狀表現(xiàn)為收縮力下降和心衰，低鈣血癥可以加重洋地黃的毒性。心電圖改變表現(xiàn)：QT間期延長(zhǎng)；T波末端倒置；心臟阻滯；心室

17、顫動(dòng)。從原發(fā)病的治療入手對(duì)急性的、癥狀性的低鈣血癥應(yīng)給予10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射10分鐘以上，癥狀多可緩解，必要時(shí)可812小時(shí)再重復(fù)注射由于鈣交換有賴于鉀和鎂的濃度以及血液PH值水平，因此治療過(guò)程中同時(shí)必須糾正鎂、鉀和pH的異常，否則低鈣血癥的治療效果差對(duì)于長(zhǎng)期治療的患者，應(yīng)逐漸改用口服鈣劑同時(shí)輔以維生素D治療血鈣濃度高于2.60mmol/L常見(jiàn)病因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)；骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌；其他少見(jiàn)的因素：嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、維生素D中毒、噻嗪類利尿藥應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)功能不全、廢用性骨萎縮等90%以上的高鈣血癥是由原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

18、和其它惡性疾病所致早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)多提示血鈣水平已超過(guò)3mmol/L常見(jiàn)的癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、便秘以及體重下降。血鈣濃度進(jìn)一步升高時(shí)頭痛、背和四肢疼痛，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、定向力障礙、低滲和昏迷在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的后期，可致全身骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折高鈣血癥可以影響到腎臟對(duì)尿的濃縮功能而引起多尿，致使鈉、鉀、鎂、磷酸鹽等喪失而鈣重吸收增加，這更加重了高鈣血癥血鈣超過(guò)5mmol/L時(shí)心肌收縮功能受到抑制；血鈣濃度升高也可使心臟自律性降低、心室收縮期縮短，由于不應(yīng)期縮短而發(fā)生心律失常。另外，很多高鈣血癥患者同時(shí)發(fā)生低鉀血癥，這時(shí)更易發(fā)生心律失常高鈣血癥引起的

19、心電圖改變主要是QT間期縮短，亦可出現(xiàn)PR間期和QRS時(shí)限延長(zhǎng)；QRS波電壓增高；T波低平、增寬；QRS波出現(xiàn)切跡等心電圖的改變。當(dāng)血鈣水平繼續(xù)升高時(shí)，房室傳導(dǎo)阻滯亦較常見(jiàn)，當(dāng)血清鈣高于4.55.5mmol/L時(shí)逐漸發(fā)生完全性阻滯，直至心跳驟停。 大多需要針對(duì)病因治療，同時(shí)輔以適當(dāng)?shù)牡外}飲食一般對(duì)有癥狀的高鈣血癥患者進(jìn)行治療，如果血鈣高于3.5mmol/L，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)治療對(duì)于心血管功能和腎功能基本正常的患者，以300500ml/h的速度靜脈滴注生理鹽水直至脫水狀態(tài)糾正，產(chǎn)生多尿（排尿量200300ml/h），從而使尿中鈣排出增多。液體補(bǔ)充足夠后，生理鹽水輸液速度減至100200ml/h。

20、多尿過(guò)程會(huì)進(jìn)一步降低血鉀和血鎂濃度，增加高鈣血癥誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)性，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并維持血鉀和血鎂水平對(duì)于心衰和腎臟功能不全患者，血液透析是快速降低血鈣的有效方法之一，在嚴(yán)重情況下還可以使用螯合劑，如乙二胺四乙酸（EDTA）1015mg/kg滴注4小時(shí)以上，可以降低血鈣血清鎂濃度0.7mmol/L 常見(jiàn)病因：攝入不足，饑餓，磷酸鹽缺乏；由胃腸道丟失過(guò)多如腸切除、胰腺炎、腹瀉等；腎臟丟失過(guò)多；細(xì)胞內(nèi)外分布異常如堿中毒、糖尿病酮癥酸中毒；甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；藥物：利尿劑、慶大霉素、地高辛；其他原因如燒傷、乙醇、敗血癥、低體溫、哺乳、高鈣血癥等亦可導(dǎo)致低鎂血癥。血清鎂濃度1.1mmol/L稱為高鎂血癥病因：最常見(jiàn)原因是腎功能衰竭，也可見(jiàn)于燒傷早期、廣泛性外傷、外科應(yīng)激反應(yīng)或嚴(yán)重的細(xì)胞外液不足、嚴(yán)重的酸中毒等。高鎂血癥也可由醫(yī)源性因素所致(過(guò)多地給予鎂劑)，或出現(xiàn)內(nèi)臟穿孔仍繼續(xù)飲食以及應(yīng)用含有鎂的緩瀉藥或抗酸藥(是老年人發(fā)生高鎂血癥的重要原因)。 血清鎂濃度3mmol/L時(shí)可出現(xiàn)中毒癥狀輕度高鎂血癥可引起疲倦、乏力、惡心、嘔吐、腱反射消失、血管擴(kuò)張、血壓下降等嚴(yán)重高鎂血癥可致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓等特別嚴(yán)重的血清鎂升高可引起意識(shí)遲鈍、心動(dòng)過(guò)緩、通氣減少及呼吸心跳停止高鎂血癥心電圖異常表現(xiàn)是由于心臟傳導(dǎo)阻滯所致，與高鉀血癥的心