卒中相關性肺炎的診治課件

1、第一頁，共三十三頁。 腦卒中（Stroke）是腦中風的學名(xumng)，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。 第二頁，共三十三頁。 卒中后肺炎的發(fā)生率為7 22，是卒中死亡的重要危險因素之一，并導致醫(yī)療費用急劇增加 。 2003年德國科降Hilker等提出了卒中相關性肺炎的概念。目前，國內外對這一概念還沒有(mi yu)統(tǒng)一的認識。第三頁，共三十三頁。 卒中相關性肺炎(stroke associ

2、ated pneumonia，SAP)是指原無肺部感染的牢巾患者(hunzh)罹患感染性肺實質(含肺泡壁即廣義 的肺問質)炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者(hunzh)，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系。第四頁，共三十三頁。臨床診斷臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變；同時合并2個以上臨床感染癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛(xin tn)；肺實變體征，和(或)濕羅音；外周血白細胞10 X 109L或4109 L，伴或不伴核左移。1. 同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、

3、肺栓塞等 。第五頁，共三十三頁。病原學診斷病原學診斷臨床通常應用氣管內吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下呼吸道標本，并進行細菌定量培養(yǎng)；3種標本分別采用(ciyng)106 、104 、103 CFUml為閾值。超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性。 第六頁，共三十三頁。 卒中誘導免疫抑制是卒中相關性肺炎的重要因素 。 其他危險素有年齡、性別、卒中的嚴重程度、類型(lixng)、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等。u其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的

4、重要危險因素，其發(fā)生率為3778。第七頁，共三十三頁。 眾多方法對預防卒中相關肺炎有幫助 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等； 為防止交叉感染，醫(yī)務人員接觸患者前后應該規(guī)范化洗手，戴手套和口罩，必要時穿隔離衣、戴護目鏡，特殊患者可以入住隔離房間； 如腸道可以耐受盡早腸內營養(yǎng)； 需要氣管插管或者機械通氣的患者盡量避免選擇經鼻氣管插管，縮短機械通氣時間，有條件時行聲門下吸引，盡早拔管。 其他(qt)的方法還有減少使用H 受體阻滯劑或者質子泵抑制劑等。第八頁，共三十三頁。第九頁，共三十三頁。 喂養(yǎng)管錯位如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥之一，可以導致卒中相關肺炎。 X線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金

5、標準，昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進行X線檢查核實喂養(yǎng)管的位置有一定(ydng)的意義； 如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應再次通過X線檢查核實喂養(yǎng)管位置。 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生 。第十頁，共三十三頁。 持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風險。 幾個針對ICU中機械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)(fxin)與平臥位相比床頭抬高 3045度可以顯著降低吸入的發(fā)生； 抬高床頭是否會降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭議。 因此如果沒有禁忌證，卒中患者進行喂養(yǎng)時床頭應抬高30度。 定期監(jiān)測胃內容物殘留量預防吸入性肺炎的方法

6、存在一定的爭議，但這是常用防止誤吸的方法。 第十一頁，共三十三頁。 陳勝云等研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評估及康復(kngf)降低了吸人性肺炎的發(fā)生率(P0.01)。 Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)正規(guī)吞咽功能篩查也能降低肺炎發(fā)生率(P0.01)。 急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復有助于降低肺炎的發(fā)生。 第十二頁，共三十三頁。 選擇性消化道凈化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以預

7、防重癥患者(hunzh)肺炎的發(fā)生。第十三頁，共三十三頁。 Silvestri等對21個RCT研究共4902例ICU患者(hunzh)進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)SDD可以降低病死率(P38給予退熱(藥物或者物理降溫)、補充液體，止咳、平喘。 第十七頁，共三十三頁。 初始經驗性抗生素治療： 一旦臨床上懷疑卒中相性肺炎，應該經驗性選擇抗生素治療。初始經驗性抗生素選擇應該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學以及當?shù)亓餍胁W特點(tdin)等因素。 第十八頁，共三十三頁。 1997年Leroy等 為期 9年的臨床研究顯示，吸人性肺炎的病原體為：G-菌占40(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主)，金

8、黃色葡萄球菌(p to qi jn)占29，肺炎鏈球菌23，混合感染10。 其推薦初始治療用藥：阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類。臨床有效率可達79。 第十九頁，共三十三頁。 2003年El-Solh等應用保護性肺泡灌洗的方法進行吸人性肺炎病原學研究(ynji)發(fā)現(xiàn)，最常見的病原菌為G-桿菌 (49)、厭氧菌(16)和金黃色葡萄球菌(12)，最常見的厭氧菌為普雷沃菌和梭狀桿菌，22為混合感染，未檢出軍團菌等非典型病原體。 單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯等；聯(lián)合用藥建議頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43

9、例中，39例得到了充分治療。 第二十頁，共三十三頁。 2007年美國感染性疾病協(xié)會胸科學(kxu)會社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和(或)厭氧菌； 針對性治療一線用藥選擇內酰胺類或內酰胺酶抑制劑的復合制劑(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。第二十一頁，共三十三頁。熱病2010 中報道了90例吸人性肺炎患者經胸壁穿刺培養(yǎng)的結果：厭氧菌34，G+ 球菌26，肺炎克雷伯桿菌25。初始經驗性治療推薦(tujin)：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲

10、松+甲硝唑或者莫西沙星。 第二十二頁，共三十三頁。發(fā)病前長期在護理院生活的患者或者曾經有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林(x ln)金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應用萬古霉素或者利奈唑胺。不動桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而耐藥率逐年升高，建議應用碳青霉烯類抗聲素或者舒巴坦制劑 。 第二十三頁，共三十三頁。 Hilker等的研究中，卒中相關性肺炎混合感染占12，其中伴真菌的感染主要是白念珠菌和光滑念珠菌。 張道培等研究顯示：卒中相關性肺炎真菌感染者占42.5，主要是白念珠菌，多為混合感染。真菌感染病情復雜，需要根據(jù)確切的病原學檢查結果選擇藥物，不建議(jiny)常規(guī)經驗性應用抗真菌藥物。第二十四

11、頁，共三十三頁。 抗生素選擇應該依據(jù)患者的嚴重程度，如果病情嚴重或者有膿毒癥、 選用碳青霉烯類抗生素。 初始經驗性選擇抗生素前應該及時留取標本做病原學檢查及藥敏試驗，為進一步調整抗生素應用提供可靠的依據(jù)；除上述(shngsh)抗生素的選擇方案外，依據(jù)當?shù)氐牧餍胁W特點選擇抗生素也非常重要。 第二十五頁，共三十三頁。 初期經驗性治療應該在病原學資料和療效反應的基礎上相應(xingyng)調整用藥。 廣譜青霉素+內酰胺酶抑制劑：哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦； 抗假單胞菌頭孢類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦等； 抗假單胞碳青霉

12、烯類：亞胺培南、美羅培南等； 氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；第二十六頁，共三十三頁。卒中相關性肺炎推薦初始治療應該(ynggi)選用靜脈制劑；一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑，療程最短5d，平均710d。金黃色葡萄球菌、锏綠假單胞菌和不動桿菌很難清除，傳統(tǒng)的1021d的療程更為可靠。 第二十七頁，共三十三頁。 一般通過白細胞計數(shù)、體溫等指標判斷(pndun)肺炎臨床緩解，綜合分析指導臨床用藥。 對于重癥肺炎，胸部X線的改善往往滯后于臨床指標，用其判斷臨床有無改善的價值是有限的。 經過有效的治療，卒中相關性肺炎通常在4872 h內就有明顯的臨床改善。因此，這時不應該調

13、整抗生素方案。 如果已經進行了病原學檢，72 h后應根據(jù)病原學結果降階梯選用窄譜抗生素。 第二十八頁，共三十三頁。1卒中相關性肺炎是卒中后嚴重的并發(fā)癥，應該引起臨床工作者的高度審視； 2盡可能采用病原學診斷的方法(fngf)，以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性； 3卒中患者應該加強基礎護理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，積極治療原發(fā)病以預防卒中相關性肺炎的發(fā)生； 第二十九頁，共三十三頁。 4急性卒中患者應該進行吞咽功能的早期(zoq)評估、篩查和康復； x線檢查足確定喂養(yǎng)管位置的金標準，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱消失的患者進行 x線檢查可以避免喂養(yǎng)管錯位； 存住誤吸風險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進行腸內營養(yǎng)時床頭至少抬高30度； 定期監(jiān)測胃內容物殘留量是常用的防止誤吸的方法； 第三十頁，共三十三頁。 5卒中患者應該加強口腔護理，重癥卒中患者可選擇 實施選擇性口咽部凈化或者選擇性消化道凈化治療； 6不推薦使用全身性抗生素預防卒中相關性肺炎的發(fā)生； 7廣譜青霉素-內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；重癥患者選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)(gnj)病原學檢查結果采取降階梯治療策略。 第三十一頁，共三十三頁。卒中相關性肺炎診治(zhnzh)中國專家共識 第三