第八版診斷學(xué)第九章神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體2赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強需要的器具n叩診錘n檢眼鏡n棉簽n128 Hz 音叉n小手電筒n大頭針3赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強12對顱神經(jīng)肌力,肌張力,不自主，共濟各種淺、深感覺，復(fù)合感覺淺反射,深反射,病理反射等 4赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強5顱神經(jīng)口訣：一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷一副舌下全1.嗅神經(jīng) 2.視神經(jīng) 3.動眼神經(jīng) 4.滑車神經(jīng) 5.三叉神經(jīng) 6.外展神經(jīng) 7.面神經(jīng) 8.位聽神經(jīng) 9.舌咽神經(jīng) 10.迷走神經(jīng) 11.副神經(jīng) 12.舌下神經(jīng) 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院

2、楊永強 嗅神經(jīng):先確定患者是否鼻孔通暢、有無鼻黏膜病變。方法：讓患者閉目，患者閉目，依次檢查雙側(cè)嗅覺。先壓住一側(cè)鼻孔，用患者熟悉的、無刺激性氣味的物品(如杏仁、松節(jié)油、肉桂油、牙膏、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓患者辨別嗅到的各種氣味。然后，換另一側(cè)鼻孔進行測試，注意雙側(cè)比較。嗅覺功能障礙如能排除鼻黏膜病變，常見于同側(cè)嗅神經(jīng)損害，如嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失。6赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 視神經(jīng): 主要檢查視力、視野和眼底1.視力：分為遠(yuǎn)視力和近視力兩種，分別用國際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn) 視力表或標(biāo)準(zhǔn) 近視力表(讀字片)進行檢查。遠(yuǎn)視力：通常采用國際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)視力表進行檢查，一般為5米，在該距離應(yīng)能看到的

3、一行(12行).7赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強視野2.視野：是眼睛固定不動、正視前方時所能看到的空間范圍。檢查時雙眼分別測試，正常人均可看到向內(nèi)約60度，向外90_100度 ，向上約50-60度，向下60-75度，外下方視野最大。常用的視野檢查法有手動法、視野計法，后者較為精確。8赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強眼底檢查3. 眼底檢查：無須散瞳，否則將影響瞳孔反射的觀察。檢查時患者背光而坐，眼球正視前方，查右眼時，檢查者站在患者右側(cè)、右手持眼底鏡、右眼觀察眼底；左眼則相反。正常眼底可見視神經(jīng)乳頭呈圓形或橢圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰；動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑比例正常為2:3。檢查時應(yīng)注意視

4、乳頭的形態(tài)、大小、色澤、邊緣等，視網(wǎng)膜血管有無動脈硬化、狹窄、充血、出血等，及視網(wǎng)膜有無出血、滲出、色素沉著和剝離等。9赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng):共同支配眼球運動，可同時檢查。(1)外觀： 注意是否有上險下垂，瞼裂是否對稱，觀察是否有眼球前突或內(nèi)陷、 斜視、同向偏斜，以及有無眼球震顫。(2)眼球運動： 保持頭不動，眼球向各個方向移動。觀察眼球運動受限及受限的方向 和程度，注意是否有復(fù)視和眼球震顫。最簡便的復(fù)視檢查法是手動檢 查，雖較粗略，但常可發(fā)現(xiàn)問題。10赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 l上瞼下垂與眼球向內(nèi)、向上及向下活動受限 提示動眼神經(jīng)麻痹l眼球向下、向外運動受限提示

5、滑車神經(jīng)損害l眼球向外轉(zhuǎn)動障礙提示展神經(jīng)受損l瞳孔反射異常提示動眼神經(jīng)or視神經(jīng)受損11赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強三叉神經(jīng):感覺神經(jīng)纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜；運動神經(jīng)纖維支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內(nèi)外肌。 12赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強/感覺三叉神經(jīng):(1)面部感覺：囑患者閉眼，以針刺檢查痛覺、棉絮檢查觸覺和盛有冷或熱水的試管檢查溫度覺。兩側(cè)及內(nèi)外對比，觀察患者的感覺反應(yīng)，同時確定感覺障礙區(qū)域。注意區(qū)分周圍性與核性感覺障礙，前者為患側(cè)患支(眼支、上頜支、下頜支)分布區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣感覺障礙。 洋蔥皮樣感覺障礙是三叉神經(jīng)脊束核,上部損害表現(xiàn)為面部口鼻周圍痛溫覺障礙,下部損害時表現(xiàn)為面

6、部周邊區(qū)及耳廓區(qū)域痛溫覺障礙（感覺障礙象蔥皮一樣的一層一層會有變化）。 13赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強/角膜三叉神經(jīng):(2)角膜反射(cornealreflex)： 囑患者睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以捻成細(xì)束的棉絮從患者視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避免觸及睫毛，正常反應(yīng)為被刺激側(cè)迅速閉眼和對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角膜反射。 直接與間接角膜反射均消失見于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)；直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。 14赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強/角膜三叉神經(jīng):(2)角膜反射(cornealreflex)： 角膜反射通路為：角膜三叉神經(jīng)眼支一三叉神經(jīng)感覺主

7、核-雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?。蝗缡茉噦?cè)三叉神經(jīng)麻痹，則雙側(cè)角膜反射消失，健側(cè)受試仍可引起雙側(cè)角膜反射； 15赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強/運動三叉神經(jīng): (3)運動功能： 檢查者雙手觸按患者顳肌、咀嚼肌，囑患者作咀嚼動作，對比雙側(cè)肌力強弱；再囑患者作張口運動或露齒，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時下頜有無偏斜。 當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運動纖維受損時，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)。16赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強運動面神經(jīng) : 混合神經(jīng)，以支配面部表情肌的運動為主，尚有支配舌前23的味覺纖維。(1)運動功能：觀察患者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，囑患者做皺額、皺眉、瞬目、

8、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無癱瘓及是否對稱。一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓:病變對側(cè)下半面部表情肌癱瘓一側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹:同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓17赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強運動18赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強味覺(2)味覺檢查：囑患者伸舌，將少量不同味感的物質(zhì)(食糖、食鹽、醋或奎寧溶液)以棉簽涂于一側(cè)舌面測試味覺，患者不能講話、縮舌和吞咽，用手指指出事先寫在紙上的甜、咸、酸或苦四個字之一。先試可疑側(cè)，再試另側(cè)。每種味覺試驗完成后，用水漱口，再測試下一種味覺。面神經(jīng)損害者則舌前23味覺喪失。19赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強蝸神經(jīng)位聽神經(jīng) (1)蝸神經(jīng)：是傳導(dǎo)聽覺的神經(jīng)，損害時可出現(xiàn)耳聾和耳鳴。常用耳語、表聲或音

9、叉進行檢查，聲音由遠(yuǎn)及近，測量患者單耳(另側(cè)塞住)能夠聽到聲音的距離，再同另一側(cè)耳比較，并和檢查者比較。如要獲得準(zhǔn)確的資料尚需使用電測聽計進行檢測。傳導(dǎo)性耳聾：聽力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)；感音性耳聾：是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過音叉試驗加以鑒別。20赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強傳音(傳導(dǎo))性耳聾：見于外耳和中耳病變，如外耳道異物或耵聹、中耳炎或骨膜穿孔。傳導(dǎo)性耳聾聽力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)。感音(神經(jīng))性耳聾：A.耳蝸性聾：內(nèi)耳病變所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神經(jīng)性聾：聽神經(jīng)病變所致，如聽神經(jīng)瘤等；C.中樞性聾：蝸神經(jīng)核和核上聽覺通路病變所致，如腦干血管病、腫瘤、炎癥、多發(fā)性硬化，

10、常為雙側(cè)。耳蝸性聾與神經(jīng)性聾可通過重振試驗(復(fù)聰現(xiàn)象)區(qū)別，聲音強度增高時，前者患耳聽力提高近于正常(為陽性)，后者無反應(yīng)。感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過音叉試驗加以鑒別。蝸神經(jīng)21赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強蝸神經(jīng)Rinne試驗：亦即骨導(dǎo)氣導(dǎo)比較試驗，將128Hz的震動音叉置于患者一側(cè)耳后乳突上，至患者的骨導(dǎo)(bone conduction，BC)不能聽到聲音后，將音叉置于該側(cè)耳旁，直至患者的氣導(dǎo)(air conduction，AC)聽不到聲音為止；再測另一側(cè)。正常時氣導(dǎo)約為骨導(dǎo)的2倍；感音性耳聾時，氣導(dǎo)長于骨導(dǎo)(兩者均縮短或消失)；傳導(dǎo)性耳聾時，骨導(dǎo)長于氣導(dǎo)。Weber試驗：即雙側(cè)

11、骨導(dǎo)比較試驗，將震動的音叉置于患者的額頂正中，正常時感覺聲音位于正中；傳導(dǎo)性耳聾時聲響偏于病側(cè)；感音性耳聾時聲響偏于健側(cè)。22赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強23赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)：詢問患者有無眩暈、平衡失調(diào)，檢查有無自發(fā)性眼球震顫。通過外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉(zhuǎn)試驗，觀察有無前庭功能障礙所致的眼球震顫反應(yīng)減弱或消失。24赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 舌咽神經(jīng)和及迷走神經(jīng): 二者的解剖和功能關(guān)系密切，常同時受累，故常同時檢查。1)運動功能檢查：患者說話有無鼻音、聲音嘶啞，甚至完全失音等；詢問有無飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭咽弓是否對稱；囑患者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭

12、抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等。一側(cè)麻痹時，病側(cè)腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)；雙側(cè)麻痹時，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能。25赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 26赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 2)咽反射 用壓舌板輕觸左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮。3)感覺 可用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭和咽后壁，觀察感覺。另外，舌后13的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。27赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 副神經(jīng):檢查時讓患者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時的輪廓和堅實程度。斜方肌的功能為將枕部向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩腫并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時導(dǎo)致頭部后仰。

13、檢查時可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時加以阻力，一側(cè)副神經(jīng)損害時可見同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無力或不能。 28赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 舌下神經(jīng) :觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)，然后囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌向病側(cè)偏斜；雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時，伸舌受限或不能。29赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 30赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強1.肌力2.肌張力3.不自主運動4.共濟運動 31赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 肌力(muscle strength) 是指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令患者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻

14、力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。32赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強分級法肌力按六級分法記錄0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級能作抗阻力動作，但不完全。5級正常肌力。33赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強分級法臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：單癱：單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎；偏癱：為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中；交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于

15、腦干病變；截癱：為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。34赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 肌張力:(muscular tension)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力，其實質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，這種收縮是通過反射中樞控制的。檢查時囑患者肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷。35赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 肌張力增高：觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加?？杀憩F(xiàn)為：痙攣狀態(tài)(spasticity)：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，也稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象；鉛管樣強直(

16、1ead-pipe rigidity)：即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運動時各個方向的阻力增加是均勻一致的，為錐體外系損害現(xiàn)象。肌張力減低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關(guān)節(jié)運動范圍擴大，見于下運動神經(jīng)元病變(如周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等)、小腦病變和肌源性病變等。36赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 不自主運動(involuntary movements)是指患者意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。37赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強381震顫(tremor) 為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型：靜止性震顫(st

17、atic tremor)：靜止時表現(xiàn)明顯，而在運動時減輕，睡眠時消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹；意向性震顫(intentional tremor)：又稱動作性震顫。震顫在休息時消失，動作時發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見于小腦疾患。2舞蹈樣運動(choreic movement) 為面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運動，表現(xiàn)為作鬼臉、轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性伸曲、擺手和伸臂等舞蹈樣動作，睡眠時可減輕或消失，多見于兒童期腦風(fēng)濕性病變。3手足徐動(athetosis) 為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作，見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。 共濟運動:機體任一動作的完成

18、均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動，稱共濟運動(coordination)。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能以協(xié)調(diào)肌肉活動、維持平衡和幫助控制姿勢；也需要運動系統(tǒng)的正常肌力，前庭神經(jīng)系統(tǒng)的平衡功能，眼睛、頭、身體動作的協(xié)調(diào)，以及感覺系統(tǒng)對位置的感覺共同參與作用。這些部位的任何損傷均可出現(xiàn)共濟失調(diào)(ataxia)。(1)指鼻試驗 (2)跟-膝-脛試驗(3)快復(fù)輪替試驗 (4)閉目難立(Romberg)征39赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 (1)指鼻試驗:(finger-to-nose test) 囑患者先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復(fù)進行。小腦半球病變時

19、同側(cè)指鼻不準(zhǔn)；如睜眼時指鼻準(zhǔn)確，閉眼時出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟失調(diào)。40赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 (5)跟-膝-脛試驗：(heel-knee-shin test) 囑患者仰臥，上抬一側(cè)下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復(fù)進行。小腦損害時，動作不穩(wěn)；感覺性共濟失調(diào)者則閉眼時足跟難以尋到膝蓋。41赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 (3)快復(fù)輪替試驗：(rapid alternating movements)：囑患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌，共濟失調(diào)者動作緩慢、不協(xié)調(diào)；（4）閉目難立征(Rombergs test)：囑患者足跟

20、并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時能站穩(wěn)而閉眼時站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟失調(diào)。42赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 淺感覺: 痛覺、觸覺、溫度覺 深感覺: 運動覺、位置覺、震動覺 復(fù)合感覺：皮膚定位覺、兩點辨別覺、實體覺、體表圖形覺感覺系統(tǒng)檢查的主觀性強，容易產(chǎn)生誤差，檢查時患者宜閉目，檢查者需耐心細(xì)致，并使患者充分配合，采取左右、近遠(yuǎn)端對比的原則，必要時可多次重復(fù)檢查，避免任何暗示性問話，以獲取準(zhǔn)確的臨床資料。43赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強淺感覺痛 覺:(pain sensation) 用別針的針尖均勻地輕刺患者皮膚，詢問患者是否疼痛。為避免患者將觸覺與痛覺

21、混淆，應(yīng)交替使用別針的針尖和針帽進行檢查比較。注意兩側(cè)對稱比較，同時記錄痛感障礙類型(正常、過敏、減退或消失)與范圍。痛覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。觸 覺:(touth sensation) 用棉簽輕觸患者的皮膚或黏膜，詢問有無感覺。觸覺障礙見于脊髓丘腦前束和后索病損。溫度覺:用盛有熱水(4050)或冷水(510)的玻璃試管交替接觸患者皮膚，囑患者辨別冷、熱感。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。44赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深感覺運動覺：檢查者輕輕夾住患者的手指或足趾兩側(cè)，上或下移動，令患者根據(jù)感覺說出“向上”或“向下”。運動覺障礙見于后索病損。位置覺：檢查者將患者的肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿

22、勢或用對側(cè)肢體模仿，位置覺障礙見于后索病損。振動覺：(vibration sense) 用震動著的音叉(128Hz)柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動感覺，判斷兩側(cè)有無差別，障礙見于后索病損。45赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強復(fù)合覺/復(fù)合覺（皮質(zhì)感覺）：是大腦綜合分析的結(jié)果。皮膚定位覺：(point localization) 檢查者以手指或棉簽輕觸患者皮膚某處，讓患者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質(zhì)病變。兩點辨別覺：(two-point discimination) 以鈍腳分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點(小心不要造成疼痛)，檢測患者辨別兩點的能力，再逐漸縮小雙腳間距

23、，直到患者感覺為一點時，測其實際間距，兩側(cè)比較。正常情況下，手指的辨別間距是2mm，舌是1mm，腳趾是38mm，手掌是812mm，后背是4060mm。檢查時應(yīng)注意個體差異，必須兩側(cè)對照。當(dāng)觸覺正常而兩點辨別覺障礙時則為額葉病變。46赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強復(fù)合覺/實體覺：(stereognosis) 囑患者用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，并說出物體的名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手。功能障礙見于皮質(zhì)病變。體表圖形覺：(graphesthesia) 在患者的皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞唵蔚淖?一、二、十等)，觀察其能否識別，須雙側(cè)對照。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。47赤

24、峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強 淺 反 射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射。 深 反 射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、 橈骨膜反射； 膝反射、踝反射； 陣攣：髕陣攣、踝陣攣； 生理反射：病理反射：Babinski征; Hoffmann征 Babinski等位征: Gordon征,Oppenheim征腦膜刺激征 48赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強淺反射/腹壁反射淺反射: (superficial reflexes)系刺激皮膚、黏膜或角膜等引起的反應(yīng)。 角膜反射 腹壁反射(abdominal reflex) 檢查時，患者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸髓78節(jié))、臍平(胸

25、髓910節(jié))及腹股溝上(胸髓1l12節(jié))的方向，由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚(圖3-9-1)，分別稱為上、中、下腹壁反射。正常反應(yīng)是上、中或下部局部腹肌收縮。 反射消失分別見于上述不同平面的胸髓病損。雙側(cè)上、中、下部反射均消失也見于昏迷和急性腹膜炎患者。一側(cè)上、中、下部腹壁反射均消失見于同側(cè)錐體束病損。肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失，應(yīng)予以注意。49赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強淺反射/腹壁反射50赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強淺反射提睪反射(cremasteric reflex) 竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失為腰髓12節(jié)病損。一側(cè)反射

26、減弱或消失見于錐體束損害。局部病變?nèi)绺构蓽橡?、陰囊水腫等也可影響提睪反射(圖3-9-1)。跖反射(plantar reflex) 患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向足母趾側(cè)(圖3-9-2)，正常反應(yīng)為足跖屈曲(即Babinski征陰性)。反射消失為骶髓12節(jié)病損。肛門反射(anal reflex)：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶髓45節(jié)或肛尾神經(jīng)病損。51赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強淺反射52赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射深反射 刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時患者要合作，肢體肌肉

27、應(yīng)放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。反射強度通常分為以下幾級：0：反射消失1：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射3：反射增強，可為正?；虿±頎顩r4：反射亢進并伴有陣攣，為病理狀況53赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/上肢上肢深反射：肱二頭肌反射(biceps tendon reflex)： 患者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲(圖3-9-3)。反射中樞為頸髓56節(jié)。54赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/上肢上肢深反射：肱三頭肌反射(triceps tendon reflex)

28、： 患者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展(圖3-9-4)。反射中樞為頸髓67節(jié)。55赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/上肢橈骨膜反射(brachioradialis tendon reflex)： 被檢者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作(圖3-9-5)。反射中樞在頸髓56節(jié)。56赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強57赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強58赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強59赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/下肢下肢深反射：膝反射(pate

29、llar tendon reflex)：坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂與大腿成直角；臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展(圖3-9-6)。反射中樞在腰髓24節(jié)。60赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強61赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/下肢踝反射(achilles tendon reflex)： 患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，反射中樞為骶12節(jié)62赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強63赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/下肢64赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強

30、深反射/陣攣陣攣(clonus)：在錐體束以上病變，深反射亢進時，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見的有以下兩種： (1)踝陣攣(ankle clonus)：患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動作(圖3-9-8)，系腱反射極度亢進。 65赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強深反射/陣攣 (2)髕陣攣(patellar clonus)：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動數(shù)次后維持推力。陽性反應(yīng)為股四頭

31、肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(圖3-9-9)，意義同上。66赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強病理反射 病理反射指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。巴賓斯基(Babinski)征： 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(圖3-9-10)。67赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強病理反射Babinski等位征： 1.Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征(圖3-9-11)。 2.G

32、ordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征(圖3-9-12)。 以上3種體征臨床意義相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。68赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強病理反射 Hoffmann征通常認(rèn)為是病理反射，但也有認(rèn)為是深反射亢進的表現(xiàn)，反射中樞為頸髓7節(jié)胸髓1節(jié)。檢查者左手持患者腕部，然后以右手中指與示指夾住患者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反應(yīng)則為陽性(圖3-9-13)69赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強腦膜刺激征:腦膜刺激征為腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等。包括頸強、Kernig征、Brudzinski征。檢查方法： 1頸強直 患者仰臥，檢查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作。如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后，即可認(rèn)為有腦膜刺激征。70赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院楊永強Kernig征克匿格(Kernig)征： 患者仰臥，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135以上(圖3-9-14)。如