透析中低血壓原因及治療（課堂PPT）

1、1透析中低血壓的原因及治療透析中低血壓的原因及治療閘北區(qū)中心醫(yī)院閘北區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科葉晟葉晟2透析低血壓透析低血壓概述概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié)3概述概述IDHIDH定義定義透前血壓正?；蚋哐獕?，透中血壓快速下降30mmHg或透前收縮壓100mmHg臨床癥狀臨床癥狀頭暈、面色蒼白、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、肌肉痙攣、嚴(yán)重者出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心梗和腦梗死。發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間多發(fā)生在血液透析治療的中、后期。4透析低血壓透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié)5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)透析早期低血壓頭暈、煩躁不安、視力模糊、胸悶、惡

2、心嘔吐、出汗、一過(guò)性暈厥、兩便失禁。透析中后期低血壓劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心臟驟停。6IDHIDH分類分類根據(jù)發(fā)作頻率分類根據(jù)發(fā)作頻率分類發(fā)作性低血壓（EH):患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^(guò)程中收縮壓下降30mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）100mmHg，發(fā)生率為30%-40%。慢性持續(xù)性低血壓（SH）：常發(fā)生于透析多年的患者，在透析過(guò)程中收縮壓通常不超過(guò)100mmHg,發(fā)生率為5%-10%。7IDHIDH分類分類根據(jù)發(fā)生機(jī)制分類根據(jù)發(fā)生機(jī)制分類搏出量依賴型低血壓：見(jiàn)于超濾引起血管內(nèi)容減少同時(shí)存在心臟充盈障礙的情況。（適當(dāng)調(diào)整干體重，減少低血壓的發(fā)生）全

3、身血管阻力依賴型低血壓：由血管阻力下降所致。（于血管充盈和心功能無(wú)關(guān)）8透析低血壓透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié)9透析中低血壓的發(fā)病機(jī)制正常情況下，超濾使血容量減少，病人可以通過(guò)以下機(jī)制，維持血壓的穩(wěn)定：靜脈系統(tǒng)血管收縮（如腹腔靜脈和皮膚靜脈）體液從組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排量增加 上述一種或多種代償機(jī)制障礙，則發(fā)生透析中低血壓。10透析低血壓透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因發(fā)病原因防治措施小結(jié)11透析中低血壓發(fā)病原因心功能減退收縮性心功能減退舒張性心功能減退血管再充盈障礙血漿滲透壓降低組織間隙體液容量減

4、少（制定干體重過(guò)低）心室再充盈障礙靜脈張力降低動(dòng)脈張力降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張?bào)w溫升高血管活性物質(zhì)增多NO腺苷自主神經(jīng)病變超濾過(guò)快降壓藥物的作用對(duì)透析膜過(guò)敏反應(yīng)卡尼丁缺乏12尿毒癥自主神經(jīng)病變超過(guò)50的透析病人有自主神經(jīng)病變，病變主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng)支正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通過(guò)交感興奮，使系統(tǒng)血管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定。合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱。13透析中低血壓透析中低血壓心排出量降低心排出量降低血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張透析中進(jìn)食透析中進(jìn)食組織缺血組織缺血心功能減退心功能減退心律失常心律失常自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障

5、礙膜的生物不相容性膜的生物不相容性有效血容量降低有效血容量降低透析液溫度升高透析液溫度升高炎癥炎癥心包積液心包積液14IDHIDH的近期危害的近期危害冠脈和腦缺血心律失常血栓形成（內(nèi)瘺閉塞）影響透析的充分性15IDHIDH的長(zhǎng)期危害的長(zhǎng)期危害超濾不足致容量負(fù)荷過(guò)重左心室肥厚透析間期高血壓相關(guān)患病率、死亡率增加16透析低血壓透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施防治措施小結(jié)17緊急處理緊急處理輸注0.9%NaCI液;減慢超濾速度到接近零一旦生命體征穩(wěn)定，可恢復(fù)超濾(開(kāi)始以較低的速度)高張NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血漿非嚴(yán)重情況不需要減慢透析血流量18透析中低血壓的

6、對(duì)策除外與透析無(wú)關(guān)的因素除外與透析無(wú)關(guān)的因素心功能不全、心肌缺血、心包積液、心功能不全、心肌缺血、心包積液、感染感染透析處方的個(gè)體化透析處方的個(gè)體化準(zhǔn)確制定干體重準(zhǔn)確制定干體重選用合適的透析液配方選用合適的透析液配方Na+Ca2+Mg 2+碳酸液碳酸液選擇合理的超濾模式選擇合理的超濾模式容量控制容量控制序貫超濾序貫超濾超濾曲線超濾曲線低溫透析低溫透析避免透析過(guò)程中進(jìn)食避免透析過(guò)程中進(jìn)食避免透析日服用降壓藥避免透析日服用降壓藥藥物治療藥物治療米多君米多君左復(fù)樂(lè)左復(fù)樂(lè)EPOL-卡尼丁卡尼丁19防治措施防治措施延長(zhǎng)透析時(shí)間可調(diào)鈉透析，在透析開(kāi)始時(shí)，透析液鈉濃度為高滲（145150mmol/L），在透

7、析最后1h迅速下降，在透析結(jié)束時(shí)至正常水平（135140mmol/L），透析液鈉濃度增加，能有效防止透析中血漿滲透壓的顯著下降，使液體從細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液，以維持細(xì)胞外液容量及有效循環(huán)血量。20 防治措施防治措施低溫透析和恒溫透析，低溫透析（35.5）可以提高血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，減少體表血流量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與標(biāo)準(zhǔn)透析穩(wěn)定（3738）相比，能降低低血壓的發(fā)生，恒溫透析是在整個(gè)透析過(guò)程中保持患者體溫不變，可以穩(wěn)定血壓，減少低血壓的發(fā)生率。低溫可調(diào)鈉透析21防治措施防治措施序貫透析，先行單純性超濾，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體，序貫透析時(shí)，血漿滲透壓下降相對(duì)少而

8、緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。透析液鈣濃度，與心肌的收縮力呈正相關(guān)，參與血壓的維持，尤其是伴有左心室收縮功能不全的患者，增加透析液內(nèi)鈣濃度，可以減少低血壓的發(fā)生率。22 防治措施防治措施合理使用降壓藥，透析當(dāng)天停服降壓藥，血管活性藥物會(huì)引發(fā)患者發(fā)生低血容量。糾正貧血和補(bǔ)充肉堿。嚴(yán)重貧血可引起外周血管擴(kuò)張。透析患者體內(nèi)肉堿缺乏，透析后給予左旋卡尼汀，改善心肌能量代謝、血管平滑肌功能及整體狀況，減少透析相關(guān)低血壓。23 防治措施防治措施鹽酸米多君（管通），選擇性腎上腺素 1受體激動(dòng)劑，能夠通過(guò)提高外周血管阻力維持有效循環(huán)血容量和心排血量，以預(yù)防低血壓，對(duì)于伴有自主神經(jīng)病變和嚴(yán)重低血壓的患者，可能有效而且耐受性好。中藥參麥、生脈等24透析低血壓透析低血壓概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié)小結(jié)25小結(jié)小結(jié)IDH是常見(jiàn)、又