治療創(chuàng)傷：我們應關注幾個問題

1、治療創(chuàng)傷：我們應關注的幾個問題王少丹 1994年的全國首屆多發(fā)傷學術會議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴重程度則視其ISS值而定，凡ISS16者定為嚴重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實際上就是指的嚴重多發(fā)傷。 2、易混淆的概念 多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。 多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為

2、多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應用。 合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應用。 復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。 混合傷：兩種以上的機械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈、刃器等。 聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。誰是管理創(chuàng)傷的一線醫(yī)生？急診科醫(yī)生？ 外科醫(yī)生？Therefore, we concl

3、ude that in Level II or III trauma centers, the first line of management of trauma patients by emergency medicine specialists is more effective than management of patients by trauma surgeons. However, in Level I trauma centers, to decrease the time lag and complications, a team combined of trauma su

4、rgeons and emergency medicine specialists is the best choice to be the first line of management of trauma patients因此，我們得出這樣的結論：在II級或III級創(chuàng)傷中心急診醫(yī)學專家，對創(chuàng)傷患者進行一線管理要比創(chuàng)傷外科醫(yī)生管理患者更有效。然而，在I級創(chuàng)傷中心，減少滯后時間和并發(fā)癥，由創(chuàng)傷外科醫(yī)生和急診醫(yī)學專家聯(lián)合組成的團隊是創(chuàng)傷患者的第一線管理的最佳選擇Davis KA, Cabbad NC, Schuster KM, et al.Trauma team oversight impro

5、ves efficiency of care and augments clinical and economic outcomes.J Trauma. 2008;65:1236 1242; discussion 12421244.創(chuàng)傷CRASHPLAN檢查方法按CRASHPLAN字母順序檢查：Ccardiac（心臟），Rrespiratory（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（頭顱）；Ppelvis（骨盆），Llimbs（四肢），Aarteries（動脈），Nnerves（神經）緊急處理流程：VIPCO程序V：是指保持呼吸道通暢、通氣給氧，保持血氧飽和度95

6、%以上。I:是指建立靜脈通道，積極輸血、不也擴容以防治休克。明顯低體溫的患者，還應靜脈輸入溫熱的液體和血液。擴容抗休克的原則：快、適量、稀。近年來限制性液體復蘇新概念受到重視。P：是指監(jiān)護心臟搏動維護心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定。C：是指控制出血。要立即控制明顯的外出血，方法包括局部加壓包扎止血、臨時指壓止血、臨時指壓止血、填撒止血、抬高肢體止血、強屈關節(jié)、止血帶、休克褲。O:指手術治療。需要緊急手術止血的患者，受傷與手術間隔越短，患者生存機會越大。以前的觀念是在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時內，患者能送達急診科進行處理；目前的期望是在創(chuàng)傷發(fā)生后的黃金1小時內，患者能夠送達手術室。STOP the Bleedin

7、g Campaign 2013 Search for patients at risk of coagulopathic bleeding Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop Observe the response to interventions Prevent secondary bleeding and coagulopathy止血行動止血行動-2013-2013早期復蘇和防止進一步出血早期復蘇和防止進一步出血 （）對于需要緊急外科手術止血的患者，應盡量縮短受傷至手術的時間。（） （）開放性四肢損傷存在威脅生命

8、的大出血，在外科手術前推薦使用止血帶。（） （）對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量。（）早期復蘇和防止進一步出血早期復蘇和防止進一步出血 （）對于需要緊急外科手術止血的患者，應盡量縮短受傷至手術的時間。（） （）開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術前推薦使用止血帶。（） （）對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，推薦開始機械通氣時采用正常的通氣量。（）診斷和監(jiān)測出血診斷和監(jiān)測出血（）臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的生理指標、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復蘇的反應，綜合評估患者出血的程度。（）（）對于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始的復蘇無效，則應立即采取控制出血

9、的措施。（）（）對于未明確出血部位的失血性休克患者，推薦立即采取進一步的評估。（）（）對于懷疑有軀干部損傷的患者，推薦早期進行影像學檢查（或） 以明確有無胸腹腔游離液體。（）（）對于存在明顯腹腔積液而血流動力學不穩(wěn)定的患者，應采取緊急的干預措施。（）診斷和監(jiān)測出血診斷和監(jiān)測出血（）對于血流動力學穩(wěn)定的患者，推薦使用進行進一步的評估。（）（）不推薦單獨使用紅細胞壓積（） 檢測作為評估出血程度的獨立實驗室指標。（）（）推薦檢測血清乳酸或堿剩余作為評估、監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標。（）（）推薦常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血病，包括早期、重復和聯(lián)合檢測凝血酶原時間（）、部分凝血活酶時間（）、纖維蛋白原和血小板

10、。（） 推薦使用血栓彈力圖幫助明確凝血病的特征和指導止血治療。（）組織氧合、輸液和低體溫組織氧合、輸液和低體溫（）對于沒有腦損傷的患者，在嚴重出血控制之前應將收縮壓維持在（.）。（） 對于合并嚴重顱腦損傷（） 的失血性休克患者，應該維持平均動脈壓。（）組織氧合、輸液和低體溫組織氧合、輸液和低體溫（）對于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應該進行液體治療。（） 首先選擇使用晶體液。（） 對于合并嚴重顱腦損傷的患者，應避免使用低滲溶液如乳酸格林氏液。（） 如果選用膠體液，則應該在相應制劑規(guī)定的劑量范圍之內。（） 對于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢。（） 對

11、于血流動力學不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體。（）組織氧合、輸液和低體溫組織氧合、輸液和低體溫（）對液體復蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標的動脈血壓。（） 對于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。（）（）推薦早期采取措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復溫，以達到并維持正常的體溫。（） 對于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用的低溫治療并維持。（）（）推薦將血紅蛋白值維持到。（）迅速控制出血迅速控制出血（）推薦使用填塞、直接外科手術止血以及局部止血措施以達到早期控制腹腔出血。對于嚴重大出血瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，主動脈鉗夾可作為輔助的措施。（）（）對于有失

12、血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關閉和穩(wěn)定的措施。（）（）對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術控制出血。（）迅速控制出血迅速控制出血（）對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦實施損傷控制外科。（） 其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴重創(chuàng)傷。（） 對于血流動力學穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實施確定性外科手術。（）迅速控制出血迅速控制出血（）對于實質臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他

13、外科方法或填塞法止血。（）迅速控制出血迅速控制出血 損傷控制性外科損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS） 相關名詞相關名詞 損傷控制性手術損傷控制性手術 Damage control operation（DCO）DCO 是近年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實用價值的外科原則迅速控制出血迅速控制出血DCSDCS概念概念1Damage control surgery即：即：3 3個階段原則：個階段原則： 1） 初期簡化手術 2） 緊接著進行ICU復蘇 3） 最后進行確定性手術 處理致命性損傷處理非致命性創(chuàng)傷迅速控制出血迅速控制出血DCSDCS概念概念1Dama

14、ge control surgery把存活率放在中心地位放棄追求手術成功率的傳統(tǒng)手術治療模式核心核心l 不同于常規(guī)手術l 也不同于一般的急診手術l 歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制理念的形成損傷控制理念的形成2現(xiàn)象的癥結現(xiàn)象的癥結 由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術期間經常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒代謝性酸中毒和凝血障礙凝血障礙 致死致死“三聯(lián)征三聯(lián)征” 如果不采取簡單有效的方法結束手術并糾正上述異常，患者的圍手 術期內死亡率可達90以上迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷

15、控制理念的形成損傷控制理念的形成2“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果 出血和污染，使之 不再發(fā)展 又控制手術本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù) 治療創(chuàng)造條件，贏得時間迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理論基礎3病理生理基礎在于致死三聯(lián)征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）1. 低低 溫溫 2. 凝凝 血血 障障 礙礙 3.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理論基礎3（2）

16、凝血機制紊亂 低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子、合成減少 纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產物（FDP）大量增加； 大量液體復蘇引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理論基礎3（3）代謝性酸中毒 持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉換為乏氧代謝，導致體內乳酸堆積 升壓藥物及低溫所致心功能不全進一步加重酸中毒 而酸中毒又進而損害凝血功能。迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgeryDCS的理論基礎3 三者互為因果低溫低溫代謝性代謝性酸中毒酸中毒凝血凝血障礙障礙惡性循環(huán)惡性循環(huán) 而

17、長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復能力嚴重受損迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制性手術的適應證損傷控制性手術的適應證41凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認的適應證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征公認的適應證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制性手術的適應證損傷控制性手術的適應證4（1） 多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）35；（2） 血流動力學極不穩(wěn)定；（3） 軀干高能量鈍性傷；（4） 軀干多發(fā)性穿透傷；（5） 并發(fā)多臟器傷

18、的嚴重腹部血管傷；（6） 嚴重戰(zhàn)傷；（7） 多體腔出血；迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制策略的實施方法損傷控制策略的實施方法5 損傷控制手術分三個階段： 救命手術 ICU復蘇 計劃性再手術迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制策略的實施方法損傷控制策略的實施方法5控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/結扎/側壁修補/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內轉流等簡單有效方法控制污染（Prevention contatmination）快速修補/殘端封閉/簡單結扎/置管引流等避免進一步損傷和快

19、速關腹（Avoid further injury）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術，突出強調有效、快速和簡單迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制策略的實施方法損傷控制策略的實施方法5 包括復溫（電熱毯/暖水袋/空調/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、 糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機通氣支持、 糾正酸中毒（擴容/吸氧/血管活性物質/堿性藥物） 及全面體檢避免漏診。 迅速控制出血迅速控制出血Damage control surgery損傷控制策略的實施方法損傷控制策略的實施方法5 （取出填塞/全面探查/解剖重建） 迅速控制出血

20、迅速控制出血Damage control surgery損傷控制策略的實施方法損傷控制策略的實施方法5 其中關于救命手術的時間和計劃性再手術時機的把握是損傷控制策略成功的關鍵 第一次救命手術后第一次救命手術后2448h是實施第二次（計劃性）手術的最佳時機是實施第二次（計劃性）手術的最佳時機雖然傷員情況此時尚不如人意，但若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機會急劇升高，都會對預后產生負面影響。在兩次手術之間和確定性手術之后，還要嚴密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病的創(chuàng)傷性

21、凝血病的治療治療損傷控制性復蘇DCRDCR2 2止血復蘇1 1允許性低血壓復蘇3 3損傷控制手術出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理創(chuàng)傷性凝血病的創(chuàng)傷性凝血病的治療治療損傷控制性復蘇損傷控制性復蘇具體措施具體措施 控制和減少出血是關鍵控制和減少出血是關鍵 輸注液體或血液制品輸注液體或血液制品加溫加溫注意體溫監(jiān)測出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理（）推薦盡早檢測并采取措施維持凝血功能。 （）（）對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑（給藥時間大于），后續(xù)輸注持續(xù)。（） 創(chuàng)傷出血患者應該在傷后內使用氨甲環(huán)酸。（） 建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，考慮在患者

22、轉送醫(yī)院的途中應用首劑的氨甲環(huán)酸。（）出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理（）對于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。（）（）對于大出血的患者，推薦早期應用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿） （） 或纖維蛋白原（）。 如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿 紅細胞的輸注比例至少達到 。（） 對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿。（）出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理（）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達.，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。（） 推薦的起始劑量纖維蛋白原為，冷沉淀為。 對于體量的成人，大約相當于單位。然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導是否繼續(xù)輸注。（）出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理（）推薦輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于。（） 對于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在以上。（）建議輸注的起始劑量為單位血小板，或者個全血單位的血小板。（）出血和凝血功能障礙的處理出血和凝血功能障礙的處理（）建議對接受抗血小板治療的大出血或者顱內出血的患