青島市持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作實(shí)施方案

1、1 / 53青島市持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作實(shí)施方案目前，我市開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級醫(yī)院病房達(dá)到100%，二級醫(yī)院 90%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)逐步向門急診等科室和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。 為進(jìn)一步拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式， 結(jié)合我市實(shí)際， 制定本方案， 并組織實(shí)施。一、指導(dǎo)思想堅持以 “推進(jìn)和延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) ”為主題，以醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則和門診、急診、 手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為抓手，積極推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)向 醫(yī)院門急診等科室和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，提高護(hù)理服務(wù)水平，增進(jìn)護(hù)患溝通，改善人民群眾看病 就醫(yī)感受，提高社會滿意度。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。二、工作目標(biāo)2016 年底，全市

2、三級醫(yī)院病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房達(dá)到100%，二級醫(yī)院達(dá)到 95%；門診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級醫(yī)院達(dá)到80%，二級醫(yī)院達(dá)到 60%。各區(qū)、市衛(wèi)生計生局要結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況，制定具體實(shí)施方案和工作目標(biāo)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅。三、實(shí)施步驟（一）培訓(xùn)階段（ 2016 年 1-3 月份）市護(hù)理質(zhì)控中心舉辦優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價規(guī)范化培訓(xùn)班， 對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評報告基本內(nèi)容 、優(yōu) 質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則和門診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并提供技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹

3、籟婭騍東。（二）自評階段（ 2016 年 4-5 月份） 各醫(yī)院對照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則和門診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù) 理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) ，開展自我評價工作， 自評結(jié)果形成報告 （優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評報告基本內(nèi)容見附 件 1），5 月 20 日前報市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處和市護(hù)理質(zhì)控中心。各醫(yī)院根據(jù)自我評價中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改方案，不斷改善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高工作質(zhì)量。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒鈀。（三）評價階段（ 2016 年 6-9 月份） 市護(hù)理質(zhì)控中心組織護(hù)理專家對全市二級以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作進(jìn)行檢查評價，重點(diǎn)評價 門診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)等科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作

4、開展情況，臨床護(hù)理服務(wù)持 續(xù)改進(jìn)情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新舉措，服務(wù)路徑，患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度以及醫(yī)院自評整改情 況等。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾膚。（四）總結(jié)階段（ 2016 年 10-11 月份）1.市護(hù)理質(zhì)控中心對全市二級以上醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況進(jìn)行匯總、分析、總結(jié)，查找優(yōu) 質(zhì)護(hù)理工作中存在的突出問題，總結(jié)工作典型經(jīng)驗(yàn)，提出工作建議，形成報告。進(jìn)一步修訂完善 門診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) ，建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) 發(fā)展長效機(jī)制。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點(diǎn)鉍雜。2.各區(qū)、 市衛(wèi)生計生局要分析總結(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況，11 月初將工作總結(jié)、有關(guān)圖片

5、和統(tǒng)計數(shù)據(jù)通過金宏網(wǎng)報市衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處。廈礴懇蹣駢時盡繼價騷巹癩龔。3.組織召開優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作總結(jié)暨經(jīng)驗(yàn)工作交流會，總結(jié)通報評價結(jié)果，推廣交流典型經(jīng)驗(yàn)和 優(yōu)秀成果，進(jìn)一步推進(jìn)拓展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展。煢楨廣鰳鯡選塊網(wǎng)羈淚鍍齊鈞。四、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 各單位要充分認(rèn)識推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)發(fā)展的重要性、 必然性和緊迫性， 要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 明確 目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織落實(shí)，做到統(tǒng)一部署、統(tǒng)籌安排、同步實(shí)施，確保各項(xiàng)工作順利實(shí)施。鵝婭 盡損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰聾。（二）認(rèn)真落實(shí)，務(wù)求實(shí)效 按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作評價標(biāo)準(zhǔn)，各單位要以實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行自查評估，查找問題，鞏固成 效，重點(diǎn)抓好門、急

6、診等科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作建設(shè)，探索護(hù)理服務(wù)新模式、新方法、新路徑， 做到結(jié)合實(shí)際、落實(shí)目標(biāo)、創(chuàng)新方法、科學(xué)統(tǒng)籌、注重實(shí)效，確保護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處?；[叢媽羥為 贍僨蟶練淨(jìng)櫧撻曉。2 / 53（三）加強(qiáng)評估，持續(xù)改進(jìn)市護(hù)理質(zhì)控中心要做好評價標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和解讀工作。采取暗訪、檢查、評價、回訪、調(diào)查滿意度 等多種形式開展綜合性評價工作，及時發(fā)現(xiàn)和研究解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的新問題、新情況，制定 措施，樹立典型，做好總結(jié)。各區(qū)、市要圍繞實(shí)施方案的主要目標(biāo)和任務(wù)，研究制定具體實(shí)施方案將相關(guān)內(nèi)容納入對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價工作中，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，及時上報， 適時推廣。預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥齙。附件：1

7、.2016 年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評報告基本內(nèi)容2門診、急診、手術(shù)室、血液凈化、重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)青島市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室2016 年 1 月 22 日印發(fā)附件2016 年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自評報告基本內(nèi)容一、基本情況醫(yī)院名稱醫(yī)院類別醫(yī)院等次醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)醫(yī)院監(jiān)護(hù)床位數(shù)醫(yī)院病房數(shù)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房數(shù)其他 科室門診開否急診開否手術(shù)至開否血液凈化開否重癥醫(yī)學(xué)開否醫(yī)院在編人員總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)注冊護(hù)士數(shù)醫(yī)師數(shù)醫(yī)院法定代表人姓名法定代表人聯(lián)系電話護(hù)理部主任姓名護(hù)理部主任聯(lián)系電話二、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作情況（一）醫(yī)院重視和支持護(hù)理工作（二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理（三）改善臨床護(hù)理服務(wù)（四）持續(xù)

8、改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量存在冋題及整改計劃3 / 53附件 2 門診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行） 第一部分：一級指標(biāo) 一一護(hù)理組織管理（20 分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理31科室由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和 安全管理，并有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（1 分）2科室有科室護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)。（0.5 分）3科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測與評價，通過數(shù)據(jù)分析不斷改進(jìn)工作， 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（0.5 分）4.科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5 分）5.護(hù)理部履行監(jiān)管職

9、責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。（0.5 分）現(xiàn)場查看護(hù)理部及相關(guān)部門資料， 并訪 談護(hù)理部主任、 副主任及護(hù)士長、 科室 質(zhì)管小組成員，了解工作落實(shí)情況。每項(xiàng)工作落實(shí)不到位，該項(xiàng)不得分。工作規(guī)劃21.科室有護(hù)理工作年度計劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（0.5 分）2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。（0.5 分）3.有效執(zhí)行護(hù)理工作年度計劃。 （0.5 分）4. 4.科室對計劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)護(hù)士長手冊要求完成計劃完成情況總結(jié)，并對完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（0.5 分）現(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法

10、及扣分標(biāo)準(zhǔn)4 / 53優(yōu)質(zhì) 護(hù)理101醫(yī)院對門診開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有總體要求，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機(jī)制。（1 分）。2科室有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案和年度計劃，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，有針對患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措。（1 分）3定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（1 分）護(hù)理人員服務(wù)符合職業(yè)規(guī)范，著裝整齊、儀表端莊、行為舉止大方得體，使用文明用語，禮貌 待人。（1 分）4有門診患者預(yù)檢分診體系，專人負(fù)責(zé)預(yù)檢、分診工作，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦 法執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診工作，防止院內(nèi)交叉感染。（1 分）5實(shí)施迎前式主動服務(wù)，推行一站式”便民服務(wù)（1

11、 分）6落實(shí) 首問負(fù)責(zé)制”熱情、主動接診，耐心答詢，做好與患者的溝通。（2 分）7落實(shí)預(yù)約診療制度與流程，有效縮短患者等候時間。（1 分）9診療中做好患者隱私保護(hù)，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過3 人。（1 分）查看科室資料，現(xiàn)場訪談護(hù)理管理者、科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作 落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5 分。制度建設(shè)51有門診護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理規(guī)范、專業(yè)技術(shù)規(guī)范、健康教育資料，并及時修訂。（1分）2有規(guī)范的門診服務(wù)工作流程，護(hù)士知曉并規(guī)范執(zhí)行。（2 分）3有門診常見突發(fā)事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄。（0.5 分）4門診急救與急診轉(zhuǎn)

12、運(yùn)有效銜接，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。（0.5 分）5護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)（1 分）現(xiàn)場查看護(hù)理部、科室資料，訪談相關(guān) 人員，查看工作洛實(shí)情況。1.各項(xiàng)文件缺少一項(xiàng)扣0.5 分。2 新項(xiàng)目、新技術(shù)未及時補(bǔ)充護(hù)理常規(guī) 或操作規(guī)范扣 0.5 分。3.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn) 與考核缺一項(xiàng)扣 0.5 分。4.制度修訂程序不規(guī)范扣 0.5 分。5.護(hù)理部、護(hù)理單元缺乏動態(tài)管理各扣1分。第二部分：一級指標(biāo) 一一護(hù)理人力資源管理（20 分）5 / 53二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配置51護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上技術(shù)職稱。（1 分）2門

13、診護(hù)理崗位設(shè)置合理，各崗位護(hù)士職責(zé)明確，護(hù)理人員數(shù)量能滿足門診工作需要。（1 分）3實(shí)行彈性工作制，高峰時段、高峰區(qū)域及時增設(shè)護(hù)士，保持良好的就診秩序。（1 分）4.理排班兼顧工作需要和護(hù)士意愿，按照能級對應(yīng)、專業(yè)對口原則合理排班，護(hù)士能正確判斷患者病情，及時準(zhǔn)確解答患者疑問。（2 分）查閱科室排班表，并訪談護(hù)理管理人員 及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。護(hù)士 業(yè)務(wù) 管理101.嚴(yán)格執(zhí)行 護(hù)士條例 ， 護(hù)士依法執(zhí)業(yè)， 持證上崗。（1 分）2.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范， 各項(xiàng)診療護(hù)理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（1 分）3.落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度， 及時、 準(zhǔn)確做好各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。（2 分）4.熟練掌握本?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床表現(xiàn)、治療原則及基本搶救技術(shù)等，遇突發(fā)急癥能按照相關(guān)預(yù) 案及時給與患者合理處置。（4 分）5.5 .科室建立統(tǒng)一管理的護(hù)理人員檔案，至少包括護(hù)士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考 核資料等。（2 分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員