護(hù)理質(zhì)量管理及評估細(xì)則

1、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量要求評估方法組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織健全10·護(hù)理質(zhì)控實行護(hù)理部各護(hù)理單元二級控網(wǎng)絡(luò)。·監(jiān)控組織職責(zé)明確。實行主任負(fù)責(zé)制。·護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要全院覆蓋，一般下設(shè)病房管理、消毒隔離、分級護(hù)理、文件書寫、搶救物品及特殊科室質(zhì)量管理小組。·各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)成員。查看護(hù)理部，病區(qū)資料規(guī)章制度有完善的規(guī)章制度和護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10·有完善的規(guī)章制度和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。·有醫(yī)院細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。·有醫(yī)院細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的具體要求及評估細(xì)則。查看護(hù)理部，病區(qū)資料無制度、吳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各扣

2、2分組織運行有監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)運行規(guī)則并組織實施30·護(hù)理部質(zhì)量委員會定期進(jìn)行質(zhì)量督查。·督查內(nèi)容每月重點抽查，每季度全覆蓋，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋（每月反饋，嚴(yán)重問題及時反饋）·各科護(hù)理質(zhì)量控制小組每月必須對本科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查。每周對重點項目進(jìn)行抽查。查看護(hù)理部，病區(qū)資料未按時活動扣2分/次季度未全覆蓋扣2分/次加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)控反饋，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)30·有危重患者轉(zhuǎn)運及交接管理制度及護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控流程。·護(hù)理部對督查存在的問題有整改措施并落實。·護(hù)理部定期向護(hù)士長或護(hù)士通報質(zhì)量檢查情況。查看護(hù)理部，病區(qū)資料未及時反饋扣2分/

3、次整改措施未落實扣2分/次質(zhì)量講評定期召開質(zhì)量講評會20·全院質(zhì)量講評分析會每季度一次，參加人數(shù)>30%·定期召開質(zhì)量管理研討會，交流經(jīng)驗，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，完善質(zhì)量控制體系。查看護(hù)理部資料護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量要求評估方法組織結(jié)構(gòu)有健全的護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)管理體系20·有健全的護(hù)理安全管理體系，專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確。·實行護(hù)理部、病區(qū)對全院護(hù)理安全實行全方位的二級監(jiān)控。查看護(hù)理資料，無職責(zé)扣5分規(guī)章制度有健全的護(hù)理安全管理制度、護(hù)理應(yīng)預(yù)案20·有護(hù)理安全管理制度：分級護(hù)理制度、查對制度、交接班制度、護(hù)理差錯上報制度、危重病人

4、管理制度等。·有護(hù)理不良事件主動報告制度。·有護(hù)理意外事件應(yīng)急預(yù)案。·有護(hù)理職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護(hù)措施，有職業(yè)防護(hù)知識培訓(xùn)制度。·有護(hù)理安全報表，并認(rèn)真記錄上報。查看護(hù)理部，病區(qū)資料及現(xiàn)場查看無護(hù)理安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案扣2分/項無職業(yè)暴露防護(hù)措施扣2分/項護(hù)理人員未掌握相關(guān)知識扣2分/項組織運行定期對級護(hù)理人員、患者等進(jìn)行宣教與培訓(xùn)加強護(hù)理安全環(huán)節(jié)監(jiān)控，確保安全30·定期對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全的教育。·病區(qū)每周進(jìn)行安全自查，通過書面形式上報護(hù)理安全情況。·每季度組織護(hù)理安全檢查。查看資料，訪談護(hù)士安全管理建立重點監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)、

5、緊急意外事件、危重患者安全管理流程30·加強安全環(huán)節(jié)監(jiān)控，做好高危因素的有效控制，抓好四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵人、關(guān)鍵服務(wù)對象，關(guān)鍵事、關(guān)鍵時間。·建立重點護(hù)理環(huán)節(jié)（輸血和藥物不良反應(yīng)）、對象（危重、圍手術(shù)期、生活不能自理的患者）的管理流程并嚴(yán)格執(zhí)行。·建立緊急意外事件（停電、停水、停氣、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理危險因素（導(dǎo)管滑脫、跌倒、壓瘡）預(yù)案及處理。·對危重患者安全保護(hù)措施、導(dǎo)管滑脫、壓瘡等實施監(jiān)控。·護(hù)士應(yīng)掌握緊急意外事件及處理流程查護(hù)理部及病區(qū)資料詢問2-4名護(hù)士，護(hù)士對預(yù)案及流程不掌握扣2分/人查看2名危重患者及跟蹤監(jiān)控記錄，不符合要求扣2

6、分/處病區(qū)護(hù)理管理工作標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法制度有院、護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)規(guī)章制度并實施10·建立并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。·制定年度護(hù)理管理目標(biāo)及工作計劃、季度護(hù)理工作安排、月護(hù)理工作重點、周計劃，并落實。·及時完成護(hù)士長手冊的各項記錄，記錄規(guī)范、清晰，無不實記錄?，F(xiàn)場查看資料·各項規(guī)章制度不齊2分/項·未制度工作計劃扣5分/項·工作計劃未落實扣2芬/項· 各項記錄不規(guī)范扣1分/項護(hù)理人員管理護(hù)理人員的行為、操作規(guī)范，排班合理，有獎懲考核記錄20·護(hù)士儀表端莊，掛牌上崗。·持證上崗達(dá)

7、100%，接職排班。·無執(zhí)業(yè)證書不得單獨排班。·護(hù)理人員的排班合理，住院資歷和能力搭配。·無遲到、早退、離崗現(xiàn)象。·每月有護(hù)理人員獎懲考核記錄?，F(xiàn)場查看·儀表不符合要求扣1分/人·無執(zhí)業(yè)證書者單獨值班扣10分/人·護(hù)士獎懲考核記錄不齊全扣1分/處物品設(shè)備管理設(shè)備、設(shè)施完好，搶救物品呈備用狀態(tài)20·各種物資賬、物相符，每月清點，無過期積壓、丟失，放置整齊有序。·病區(qū)設(shè)備、設(shè)施完好，及時保修。·搶救物品做到“五定”，定點放置、定量供應(yīng)、定時清點、定人保管、定期檢查，呈備用狀態(tài)。·物品常規(guī)消

8、毒、滅菌合格率達(dá)到100%現(xiàn)場查看·設(shè)備、設(shè)施保修不及時扣2分/次·搶救物品未呈備用狀態(tài)扣分/次·物品管理不符合要求扣2/分/次業(yè)務(wù)管理完成各項業(yè)務(wù)指標(biāo)50·按時出席會議，及時傳達(dá)會議精神，并組織落實，有記錄。·掌握危重患者的病情，指導(dǎo)疑難、危重患者護(hù)理，組織并參加危重患者的搶救。·有質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)措施，并有記錄。·有護(hù)理差錯防范措施，有報告、處理、登記、討論的記錄。·有壓瘡、導(dǎo)管、跌倒評估、預(yù)報、監(jiān)控記錄。·每月召開公休座談會（健康教育和意見反饋）1次。·每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次（覆蓋率）>

9、50%）·每月護(hù)士長業(yè)務(wù)查房1次（覆蓋率）>50%）·每周參加科主任查房。·每周晨間提問2次，友成績記錄。·對護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。·每月召開工作討論會，征求各類人員意見，有整改措施·按時完成醫(yī)院及護(hù)理部交辦的各項工作任務(wù)，有記錄現(xiàn)場查看資料·未完成工作任務(wù)時扣5分/項·記錄不規(guī)范扣1分/項護(hù)士長崗位工作標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法行政工作正確貫徹護(hù)理部工作要求，有工作計劃、總結(jié)并實施20根據(jù)護(hù)理部要求，結(jié)合病區(qū)工作重點制定年、月計劃，周安排。參加護(hù)理部會議，

10、結(jié)合病區(qū)具體情況認(rèn)真落實協(xié)調(diào)處理醫(yī)生、護(hù)士、患者及其他部門工作人員關(guān)系，做到矛盾不上交。每月召開護(hù)理工作討論會，公休座談會，并有處理及反饋意見。維護(hù)病區(qū)環(huán)境清潔、整齊、安全、舒適。負(fù)責(zé)保管、清領(lǐng)、維護(hù)、保修病區(qū)器械、儀器、被服等各類物品的管理及供應(yīng)，搶救用品呈備用狀態(tài)按時完成各項護(hù)理工作，認(rèn)真填寫護(hù)士長手冊查看護(hù)士長資料、聽取科主任意見，詢問2-4名護(hù)士。未按時完成工作扣2分/項人員管理及培訓(xùn)合理分工，科學(xué)排班，每月對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核20病區(qū)護(hù)理人員合理分工，科學(xué)排班。督促各班、各崗位護(hù)理人員認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。督促檢查各崗位工作完成情況。對本病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行三基培

11、訓(xùn)及考核。組織護(hù)理人員進(jìn)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)。了解本病區(qū)護(hù)理人員的思想動態(tài)、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎懲和培養(yǎng)使用意見查看護(hù)士長資料、聽取科主任意見、護(hù)士意見未按時完成工作扣2分/項質(zhì)量管理與控制建立質(zhì)控小組，掌握并指導(dǎo)搶救重危、疑難病人護(hù)理40參加護(hù)理部質(zhì)控活動。建立病區(qū)質(zhì)控小組，并組織活動，定期檢查護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。組織并參加重危病人的搶救。參加科主任查房、科內(nèi)會診、疑難病例和死亡病例討論。制定病區(qū)突發(fā)事件預(yù)案并組織實施。認(rèn)真落實各項規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生，發(fā)生差錯及時上報并認(rèn)真吸取教訓(xùn)。查看護(hù)士長資料、聽取科主任意見，詢問2-4名護(hù)士。未按時完成工

12、作扣2分/項科研及教學(xué)開展科研工作，完成教學(xué)任務(wù)20積極參與護(hù)理科研工作。每年撰寫護(hù)理論文至少1篇。組織安排實習(xí)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士的臨床實習(xí)。指導(dǎo)帶教老師制定實習(xí)計劃，定期檢查落實情況。督促帶教老師召開實習(xí)生座談會，聽取實習(xí)生對帶教工作的意見，及時改進(jìn)，提高帶教質(zhì)量。查看護(hù)士長資料、聽取科主任意見，詢問護(hù)士及實習(xí)生未按要求完成工作扣2分/項病區(qū)無菌物品管理標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法無菌柜放置無菌柜清洗干燥放置符合要求20·無菌物品存放室應(yīng)整潔、通風(fēng)、干燥、每天清潔后用紫外線消毒2次并有記錄。放置無菌物品的柜子、架子距離地面20cm，距天花板50cm，距墻5cm，每日

13、用500m/L含氯消毒液擦拭，保持存放柜清潔、無塵。現(xiàn)場查看環(huán)境不符合要求扣2分/處無菌柜放置不符合要求扣2分/處無菌物品放置無菌物品放置符合要求，按有效期順序先后排列30·無菌物品必須與非無菌物品分開放置。·無菌物品必須放置在無菌物品柜內(nèi)。·不同無菌物品必須分類放置整齊，標(biāo)識清晰。·一次性無菌物品，應(yīng)先拆除外包裝，方可移入無菌物品區(qū)，與其它無菌物品分開放置。·同類無菌物品必須按有效期順序先后排列。·放置順序由右向左、從后到前、從上到下。現(xiàn)場查看無菌物品放置不符合要求扣2分/處無菌物品管理無菌物品必須在有效期內(nèi)，無過期物品50

14、3;無菌物品在有效期內(nèi)。·無菌包干燥、完整、無污染，包外有物品名稱、化學(xué)指示帶、滅菌時間、有效時間并簽名。·無菌物品一經(jīng)打開，必須注明開啟日期、時間并簽名，在規(guī)定時間內(nèi)使用。·無菌盤有效期不超過4h。·一次性無菌物品包裝完好、無過期。現(xiàn)場查看有過期物品扣10分/件無菌物品質(zhì)量不符合要求扣2分/處一次性無菌物品不符合要求扣2分/處浸泡消毒、滅菌質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法消毒液選擇按消毒物品危險性正確選擇消毒液15根據(jù)物品的性能和微生物的特性選擇合適的消毒液高度危險性物品必須滅菌，選高效消毒液中度危險性物品達(dá)到消毒選中效消毒液低度危

15、險性物品達(dá)到消毒或清潔選低效消毒液現(xiàn)場查看選擇不符合要求扣2分/處回答問題不正確扣2分/人消毒液配置配置方法正確、濃度監(jiān)測符合要求15配制人員應(yīng)掌握消毒劑的有效配制濃度。一般消毒有效氯500mg/L特殊消毒用有效氯或有效溴1000mg/L-2000mg/L滅菌用2%戊二醛熟悉消毒劑的毒副作用，配置時注意自身防護(hù)，戴口罩，必要時戴手套配制人員了解配制消毒劑的注意事項易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配并加蓋放置消毒劑的容器應(yīng)定期消毒配置時注意原液的質(zhì)量和濃度現(xiàn)場查看詢問2-4位配制人員護(hù)士配制方法不符合要求扣2分/處自身防護(hù)不符合要求扣1分/人浸泡方法浸泡方法正確15待消毒的物品必須洗干凈、擦干物品必須浸沒

16、在消毒液中浸泡的物品軸節(jié)和套蓋必須打開管腔內(nèi)要灌滿消毒液消毒劑中不能放紗布、棉花等物現(xiàn)場查看浸泡的方法不符合要求扣2分/處浸泡時間浸泡時間正確10物品放入后記錄消毒時間，標(biāo)識明確應(yīng)在規(guī)定消毒時間后方可使用消毒過程中加入物品應(yīng)重新計時現(xiàn)場查看浸泡時間不符合要求扣2分/處物品使用使用前須用無菌生理鹽水沖洗10使用前應(yīng)注意消毒時間，在規(guī)定消毒時間后使用取用時必須使用無菌持物鉗使用前必須用無菌生理鹽水沖洗（注意管腔和關(guān)節(jié)沖洗）現(xiàn)場查看物品使用不符合要求扣2分/處物品質(zhì)量物品浸泡消毒后達(dá)到所要求質(zhì)量20消毒物品必須達(dá)到除芽孢以外殺滅所有病原微生物滅菌物品必須達(dá)到消毒或殺滅全部微生物，包括芽孢和真菌孢子高

17、度危險性醫(yī)療用品必須無菌，不得檢出任何致病微生物中度危險性醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)20cfu/g,不得檢出致病微生物低度危險性醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)200cfu/g，不得檢出致病微生物現(xiàn)場查看及查看資料消毒、滅菌質(zhì)量不符合要求扣5分/件消毒液監(jiān)測消毒液染菌量15消毒劑應(yīng)定期更換，定期監(jiān)測，保持有效濃度含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)的每日監(jiān)測濃度，2%戊二醛每周監(jiān)測濃度至少一次微生物監(jiān)測：使用中消毒劑消毒液染菌量100cfu/ml，不得檢出致病微生物現(xiàn)場測定及查看資料不符合要求扣5分/處醫(yī)療廢物管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評估細(xì)則項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評估方法容器質(zhì)量由衛(wèi)生、環(huán)保部門認(rèn)可有資質(zhì)單位生產(chǎn)的容器10醫(yī)

18、療廢物專用包裝袋、容器、利器盒由衛(wèi)生、環(huán)保部門認(rèn)可有資質(zhì)的單位生產(chǎn)，顏色為黃色。每個包裝袋、容器外面有規(guī)范的警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽，并標(biāo)有廢物的出處地和交接時間、重量。專用包裝物或密閉的硬質(zhì)容器必須具有防滲漏、防銳器穿透的作用?，F(xiàn)場查看醫(yī)療廢物專用容器不規(guī)范、不符合扣2分/處容器使用醫(yī)療廢物容器只能用于放置醫(yī)療廢棄物10醫(yī)療廢物包裝袋、容器只能用于放置醫(yī)療廢物，不能作他用。醫(yī)療廢物裝量為袋或容器的2/3，不能溢滿。醫(yī)療廢物容器隨放隨開，平時處閉合狀態(tài)，裝滿后及時扎緊袋口，統(tǒng)一集中處理。現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物專用容器使用不符合要求扣2分/處分類管理醫(yī)療廢物分類規(guī)范、正確10感染性廢物，攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物，包括被患者血液、體液、排泄物污染的物品，包括棉球、紗布、引流棉條及各種敷料：一次性使用衛(wèi)生用品、醫(yī)療用品、醫(yī)療器械等：廢棄的被服等傳染或疑似傳染患者的生活垃圾病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液廢棄的醫(yī)療標(biāo)本廢棄的血液、血清標(biāo)本使用后的一次性醫(yī)療用品和器械損傷性廢物：能刺傷或割傷人體的廢棄易用銳器，