肝硬化營養(yǎng)不良

1、要點(diǎn) 肝硬化的營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良的原因分析 評價(jià)營養(yǎng)不良的指標(biāo) 肝硬化營養(yǎng)代謝紊亂 營養(yǎng)不良的干預(yù)方案與療效 小結(jié)肝硬化的營養(yǎng)狀況 各種肝硬化均存在不同程度的營養(yǎng)不良 酒精性肝硬化發(fā)生率3462% 非酒精性肝硬化發(fā)生率2767% 中、晚期肝硬化者高達(dá)7080% 營養(yǎng)不足與營養(yǎng)過剩均存在參考：消化系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)導(dǎo)論 P196營養(yǎng)不良的原因分析 口服攝入不足：癥狀引起，藥物引起 消化吸收不良：脂肪瀉、酒精攝入干擾營養(yǎng)物質(zhì)的吸收 營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常 能量消化增加 腹腔穿刺放液丟失蛋白質(zhì)評價(jià)營養(yǎng)不良的指標(biāo) 血紅蛋白 白蛋白 前白蛋白 膽固醇 血漿芳香族氨基酸升高 支鏈氨基酸降級 血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白 瘦素 （能

2、量代謝） 肝硬化營養(yǎng)代謝紊亂 碳水化合物代謝 脂肪代謝 蛋白質(zhì)、氨基酸代謝 能量代謝 維生素與微量元素代謝碳水化合物代謝： 肝細(xì)胞壞死使葡萄糖代謝率下降，6080%肝硬化患者有糖耐量異常，1030%表現(xiàn)為臨床成年糖尿病，即肝源性糖尿病。 具體表現(xiàn)：空腹是高胰島素血癥、餐后高血糖、餐后胰島素釋放反應(yīng)降低。 終末期肝硬化出現(xiàn)低血糖癥。脂肪代謝： 肝硬化者體內(nèi)脂肪的分解代謝增加，導(dǎo)致消瘦。 肝硬化者肝糖原供能減少，糖異生增加，酮體生成增多，乙酰乙酸和羥丁酸較正常人增加45倍。 大多數(shù)慢性肝病者一般不表現(xiàn)脂蛋白和膽固醇代謝異常。 膽汁淤積性肝病除外，如PBC。蛋白質(zhì)代謝 白蛋白：肝臟是合成白蛋白最重要

3、的器官。 胰島素、生長激素、皮質(zhì)素促進(jìn) 胰高血糖素抑制。 肝硬化時(shí)：氨基酸合成白蛋白減1/3 膠原增加影響了調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)激素 攝入減少，白蛋白進(jìn)入腹腔。 維生素K：吸收減少，影響、合 成，導(dǎo)致凝血障礙。氨基酸代謝 肝功能不全時(shí)，外周組織利用支鏈氨基酸（BCAA）供能增加，占需求的3040%，而正常人為67%。 血漿支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比例：正常值3.54.0 肝硬化2.5 肝昏迷1.2能量代謝 正常狀況下：體內(nèi)以糖和脂類為主供能 肝硬化者：內(nèi)臟分解代謝增強(qiáng)、呈高代 謝率。肝糖原為正常人62%， 乳酸、丙酮酸、甘油、氨基酸 的糖異生是正常人的2倍。維生素與微量元素代謝 脂

4、溶性vitA、vitE、vitD、vitK缺乏：一般癥狀不明顯，可引起骨軟化癥、溶血性貧血、出血等疾病。 vitA有抗腫瘤功效，缺乏可至夜盲、角膜干燥等。 水溶性維生素vitC、vitB缺乏：以酒精性肝硬化中最常見，肝炎后肝硬化也可降低。 肝硬化者，血清鐵、鋅、銅水平下降。缺鋅可致肝性腦病，缺銅可干擾正常能量代謝。營養(yǎng)不良的干預(yù)方案與療效 目標(biāo)：提供適當(dāng)比例營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量。 背景數(shù)據(jù)： 每天攝入5060g蛋白質(zhì)和2000kcal能量，能有效降低肝硬化患者的病死率。 Jen等文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的晚期肝硬化病例經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)，病死率為9.8%（對照組為23.8%），肝功能

5、亦好轉(zhuǎn)。 營養(yǎng)治療分腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩種方法。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 肝硬化無并發(fā)癥者 提倡飲食治療，可每日4餐（包括夜宵），減少空腹?fàn)顟B(tài)。 高熱量、高蛋白、高維生素和適量脂肪的飲食，食物要軟爛，易消化。 禁煙酒、粗纖維、硬果類食品。 肝硬化嚴(yán)重肝功能衰竭者 控制蛋白質(zhì)的攝入，提倡植物蛋白質(zhì)（如大豆等含較多支鏈氨基酸）。主要食物營養(yǎng)元素要點(diǎn)：禽蛋肉類主要食物營養(yǎng)元素要點(diǎn)：菜類主要食物營養(yǎng)元素要點(diǎn)：主食類主要食物營養(yǎng)元素要點(diǎn)：水果類主要食物營養(yǎng)元素要點(diǎn)：食用油類參考：http:/ 維生素A（視黃醇） 功能：與視覺有關(guān)，并能維持粘膜正常功能，調(diào)節(jié)皮膚狀態(tài)。幫助人體生長和組織修補(bǔ)，對眼睛保健很重要，能抵

6、御細(xì)菌以免感染，保護(hù)上皮組織健康，促進(jìn)骨骼與牙齒發(fā)育。 缺乏癥：夜盲癥、眼球干燥，皮膚干燥及痕癢。 主要食物來源：紅蘿卜、綠葉蔬菜、蛋黃及肝。 維生素B1（硫胺素） 功能：強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)，保證心臟正?；顒?dòng)。促進(jìn)碳水化合物之新陳代謝，能維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)健康，穩(wěn)定食欲，刺激生長以及保持良好的肌肉狀況。 缺乏癥：情緒低落、腸胃不適、手腳麻木、腳氣病。 主要食物來源：糙米、豆類、牛奶、家禽。 維生素B6 功能：保持身體及精神系統(tǒng)正常工作，維持體內(nèi)鈉，鉀成份平衡，制造紅血球。調(diào)節(jié)體液，增進(jìn)神經(jīng)和骨骼肌肉系統(tǒng)正常功能，是天然的利尿劑。 缺乏癥：貧血、抽筋、頭痛、嘔吐、暗瘡。 主要食物來源：瘦肉，果仁，糙米，綠葉

7、蔬菜，香蕉。 維生素B12（鈷胺素） 功能：制造及換新體內(nèi)的紅血球，可防止貧血，有助于兒童的發(fā)育成長，保持健康的神經(jīng)系統(tǒng)，減除過敏性癥狀，增進(jìn)記憶力及身體的平衡力。 缺乏癥：疲倦、精神抑郁、記憶力衰退、惡性貧血。 主要食物來源：肝、肉、蛋、魚、奶。 維生素B2（核黃素） 功能：維持眼睛視力，防止白內(nèi)瘴，維持口腔及消化道粘膜的健康。促進(jìn)碳水化合物、脂肪與蛋白質(zhì)之新陳代謝，并有助于形成抗體及紅血球，維持細(xì)胞呼吸。 缺乏癥：嘴角開裂、潰瘍，口腔內(nèi)粘膜發(fā)炎，眼睛易疲勞。 主要食物來源：動(dòng)物肝臟、瘦肉、酵母、大豆、米糠及綠葉蔬菜。 維生素C（抗壞血酸） 功能：對抗游離基、有助防癌；降低膽固醇，加強(qiáng)身體免

8、疫力，防止壞血病。 缺乏癥：牙齦出血，牙齒脫落；毛細(xì)血管脆弱，傷口愈合緩慢，皮下出血等。 主要食物來源：水果（特別是橙類），綠色蔬菜，蕃茄，馬鈴薯等。 維生素D 功能：協(xié)助鈣離子運(yùn)輸，有助小孩牙齒及骨骼發(fā)育；補(bǔ)充成人骨骼所需鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松。 缺乏癥：小孩軟骨病、食欲不振；腹瀉等。 主要食物來源：魚肝油，奶制品，蛋。 維生素E（生育酚） 功能：抗氧化劑、有助防癌；生育相關(guān)。 缺乏癥：紅血球受破壞，神經(jīng)受損害，營養(yǎng)性肌肉萎縮，不育癥，月經(jīng)不調(diào)，子宮機(jī)能衰退等等。 主要食物來源：植物油、深綠色蔬菜、牛奶、蛋、肝、麥、及果仁。 維生素K 功能：與凝血作用相關(guān)，許多凝血因子的合成與維生素K有關(guān)。 缺

9、乏癥：體內(nèi)不正常出血。 主要食物來源：椰菜花、椰菜、西蘭花、蛋黃、肝、稞麥等。 維生素T 【作用】：維生素T幫助血液的凝固和血小板的形成。 市面上沒有維生素T出售。 維生素T存在于芝麻和蛋黃中。未發(fā)現(xiàn)有副作用。除此以外，目前對它其他方面的了解甚少。 【富含維生素T的食物】：芝麻和蛋黃 脂溶性維生素 維生素A：維持正常視力，預(yù)防夜盲癥；維持上皮細(xì)胞組織健康；促進(jìn)生長發(fā)育；增加對傳染病的抵抗力；預(yù)防和治療干眼病。 維生素D：調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣和磷的代謝，促進(jìn)吸收利用，促進(jìn)骨骼成長。 維生素E：維持正常的生殖能力和肌肉正常代謝；維持中樞神經(jīng)和血管系統(tǒng)的完整。 維生素K：止血。它不但是凝血酶原的主要成分，而

10、且還能促使肝臟制造凝血酶原。小兒維生素K缺乏癥 用法：成人和十一歲以上兒童每日使用1支。使用前在無菌條件下，用注射器取2ml注射用水注入瓶中，緩慢振搖至凍干粉溶解，然后加入到0.9氯化鈉或5%葡萄糖注射液內(nèi)，輕輕搖勻后即可輸注，并在8小時(shí)內(nèi)用完。亦可與注射用水溶性維生素聯(lián)合使用。 水溶性維生素 維生素B1 維生素B2 泛酸(維生素B5) 維生素B6：在蛋白質(zhì)代謝中起重要作用。 對氨基苯甲酸 維生素C 維生素P 維生素PP(煙酸) 葉酸(維生素M) 維生素T：幫助血液的凝固和血小板的形成。 維生素U：治療潰瘍上有重要的作用。 用法：靜脈滴注。成人和體重10 kg以上兒童，每日一瓶；新生兒及體重不

11、滿10kg的兒童，每日十分之一瓶。在無菌條件下，在配伍性得到保證時(shí)本品可用下列溶液10ml加以溶解： 1、復(fù)方脂溶性維生素注射液（）（供成人和十一歲以上兒童使用）； 2、復(fù)方脂溶性維生素注射液（）（供十一歲以下兒童使用）； 3、脂肪乳注射液； 4、無電解質(zhì)的葡萄糖注射液； 5、注射用水；用上述方法1、2或3配制的混合液須加入脂肪乳注射液后再經(jīng)靜脈輸注，而用方法4或5配制的混合液可加入脂肪乳注射液中也可加入葡萄糖注射液中再經(jīng)靜脈輸注。本品溶解后應(yīng)在無菌條件下立即加入輸液中，并在24小時(shí)內(nèi)用完。急慢性肝病vitE水平維生素E抗肝纖維化作用 維生素E可能通過不同環(huán)節(jié)來發(fā)揮其抗肝纖維化作用。 其中一個(gè)

12、重要環(huán)節(jié)通過對肝臟星狀細(xì)胞系（CFSC）細(xì)胞型前膠原mRNA表達(dá)直接抑制，對MMP-1 mRNA的表達(dá)直接增強(qiáng)。 參考：向德棟，李奇芬，王宇明，等.維生素E乳劑對肝臟星狀細(xì)胞型前膠原和MMP1 mRNA表達(dá)的影響.世界華人消化雜志，1999,7（12）：1085.維生素C抗肝臟炎癥作用維生素A與肝硬化 維生素A預(yù)防肝損傷，其機(jī)制與抑制細(xì)胞纖維化轉(zhuǎn)變有關(guān)。 Noyan S，Cavusoglu I，Minbay FZ.The effect of vitamin A on CCl4-induced hepatic injuries in rats: a histochemical, immunohi

13、stochemical and ultrastructural study.Acta Histochemica，2006,107（6）非環(huán)式維生素A(ACR)是80年代初被證實(shí)在動(dòng)物及人體內(nèi)均具有預(yù)防和治療原發(fā)性肝癌作用的藥物，并已在臨床顯示出良好的應(yīng)用前景，但到目前為止，有關(guān)其抗癌作用的分子機(jī)理仍不十分明確維生素A有預(yù)防肝癌病作用 探計(jì)血清維生素A和肝癌發(fā)生的關(guān)係。對9775名臺(tái)灣地區(qū)男性世代追蹤六年后，發(fā)現(xiàn)35名肝癌病例。選取140名健康對照。 在調(diào)整B型肝炎帶原狀態(tài)、黃綠色蔬菜攝食頻率、素食習(xí)慣之后，血清維生素A對肝癌有顯著的保護(hù)作用，血清維生素A濃度和肝癌危險(xiǎn)性之間有顯著的負(fù)向劑量效應(yīng)

14、關(guān)係。 進(jìn)一步只分析血清檢體採集至發(fā)病之時(shí)間間隔在一年以上的肝癌病例及其對照之血清維生素A，亦有相同的趨勢。利用多變項(xiàng)條件對數(shù)復(fù)迴歸分析，調(diào)整B型肝炎帶原狀態(tài)、血清維生素A、素食習(xí)慣等危險(xiǎn)因子后，黃綠色蔬菜每週攝食少于10餐者，其得肝癌之危險(xiǎn)性，為每週攝食10餐以上者的9.95倍(95% CI:1.4269.92)。 蔬菜中除含類胡蘿卜素外，也含有其他營養(yǎng)素，又?jǐn)z食蔬菜較多者，也可能有較健康的生活型態(tài)。 黃綠色蔬菜攝食頻率所反映的保護(hù)作用，仍有持進(jìn)一步探討。 文獻(xiàn)參考：謝秀幸，于明暉，潘文涵，等.血清維生素A濃度與肝癌相關(guān)性之重疊病例對照研究.中華公共衛(wèi)生雜誌，1995,14（2）：159-1

15、68 臺(tái)灣文獻(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)飲食小結(jié) 提高蛋白質(zhì)，適量動(dòng)物蛋白，以植物蛋白質(zhì)為主，關(guān)注黃豆食品。蛋白質(zhì)攝入2-2.5g/kgd。如50kg，需補(bǔ)充100-125g蛋白質(zhì)。 蛋白質(zhì)含量：雞肉19%，鰱魚18%，黃豆35%，大米13% 補(bǔ)充維生素，來源于飲食，對綠色蔬菜及水果（蜜桔、西紅柿等）應(yīng)予以更多關(guān)注。 油脂應(yīng)適量，大豆油最適合慢性肝病患者食用。建議以大豆油為主。世界衛(wèi)生組織推薦7種“愛肝食物” 世界衛(wèi)生組織推薦7種“愛肝食物”：白薯、玉米、海帶、蘋果、牛奶、洋蔥、冬瓜。享受這些食物的同時(shí)還能消耗體內(nèi)多余脂肪，讓普遍缺乏運(yùn)動(dòng)終日端坐在辦公桌旁的過勞模們“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”。每天吃幾種愛肝食品，幫助消耗多余

16、的脂肪，不讓它有機(jī)會(huì)附著在健康的肝臟上肝病病人食用水果注意事項(xiàng) （1） 要適量：吃得太多就會(huì)加重消化器官的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致消化和吸收功能障礙。如橘子吃多了，容易引起咽喉腫痛；梨吃多了會(huì)傷脾胃；柿子吃多了，大便會(huì)干燥，原有痔瘡者會(huì)加重癥狀，引起便血等一系列不適；荔枝吃多了，還會(huì)出現(xiàn)四肢冰冷、無力、多汗、腹痛、腹瀉等癥狀。 （2） 要新鮮：新鮮水果含大量維生素C，可增加營養(yǎng)，保護(hù)肝臟。腐壞水果會(huì)產(chǎn)生有害物質(zhì)，加重肝臟負(fù)擔(dān)。 （3） 要選擇：一般肝病患者可選擇蘋果、柑橘、葡萄、梨、椰子等水果。需要注意的是，脾胃虛寒泄瀉者宜吃龍眼、荔枝、山楂、大棗，不宜吃柿子、香蕉、甘蔗、柚、桑葚；肝硬化腹水需利尿者，宜吃

17、柑橘、李子、梅子、椰子等；肝氣郁結(jié)者宜吃金橘、橘餅等。 （4） 要清洗：由于水果皮上常有殘遺農(nóng)藥、催化劑，故吃前一定要洗凈；冬天吃水果最好去皮后用開水溫一下。新浪微博：養(yǎng)肝與護(hù)肝 http:/ 葡萄糖：每日不宜超過180-200g（10%GS 1800-2000ml），否則加重肝臟負(fù)擔(dān)，脂肪沉積。 脂肪乳劑：常分為中鏈脂肪乳劑（MCT）和長鏈（LCT），被脂蛋白脂肪酶（LPL）分解為FFA和甘油，F(xiàn)FA與血清蛋白結(jié)合運(yùn)輸?shù)饺肀谎趸┠?。LCT可脂肪沉積，MCT無脂肪沉積。但MCT單體對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，同時(shí)缺乏人體必需脂肪酸，所以臨床上制成MCT/LCT（1:1）混合制劑，目前顯示無明

18、顯副反應(yīng)，是肝硬化者營養(yǎng)治療的理想脂肪乳劑。 氨基酸：精氨酸：促進(jìn)氨合成尿素，有利于蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡；谷氨酰胺：是人體含量最豐富的非必需氨基酸，是機(jī)體各器官轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸和氮的主要載體，是細(xì)胞生長的主要能源，可改善機(jī)體免疫功能，提高抗氧化能力，減輕自由基損傷，可防止腸源性內(nèi)毒素血癥。S腺苷甲硫氨酸（SAMe）：適合酒精性肝病及膽汁淤積性肝病使用。 支鏈氨基酸包括L-亮氨酸、L-異亮氨酸、L-纈氨酸。它們都屬于必需氨基酸，主要在骨骼肌代謝，約占骨骼肌蛋白質(zhì)的必需氨基酸的35，同骨骼肌的合成有著密切的關(guān)系。 脂溶性和水溶性維生素，鈣、磷、鋅、銅、鐵等元素的補(bǔ)充，促進(jìn)正常的生理代謝。謝謝觀看！氨基

19、酸代謝 肝功能不全時(shí)，外周組織利用支鏈氨基酸（BCAA）供能增加，占需求的3040%，而正常人為67%。 血漿支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比例：正常值3.54.0 肝硬化2.5 肝昏迷1.2營養(yǎng)不良的干預(yù)方案與療效 目標(biāo)：提供適當(dāng)比例營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量。 背景數(shù)據(jù)： 每天攝入5060g蛋白質(zhì)和2000kcal能量，能有效降低肝硬化患者的病死率。 Jen等文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的晚期肝硬化病例經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)，病死率為9.8%（對照組為23.8%），肝功能亦好轉(zhuǎn)。 營養(yǎng)治療分腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩種方法。 維生素B1（硫胺素） 功能：強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)，保證心臟正常活動(dòng)。促進(jìn)碳水化合物之新陳代謝，能維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)健康，穩(wěn)定食欲，刺激生長以及保持良好的肌肉狀況。 缺乏癥：情緒低落、腸胃不適、手腳麻木、腳氣病。 主要食物來源：糙米、豆類、牛奶、家禽。 維生素D 功能：協(xié)助鈣離子運(yùn)輸，有助小孩牙齒及骨骼發(fā)育；補(bǔ)充成人骨骼所需鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松。 缺乏癥：小孩軟骨病、食欲不振；腹瀉等。 主要食物來源：魚肝油，奶制品，蛋。 維生素E（生育酚） 功能：抗氧化劑、有助防癌；生育相關(guān)。 缺乏癥：紅血球受破壞，神經(jīng)受損害，營養(yǎng)性肌肉萎縮，不育癥，月經(jīng)不調(diào)，子宮機(jī)能衰退等等。 主