人身意外傷害保險概述

1、第五章第五章 人身意外傷害保險人身意外傷害保險教學目的和要求教學目的和要求：掌握人身意外傷害保險的概念、特：掌握人身意外傷害保險的概念、特征、種類、保險責任和給付情況。能夠運用所學處理征、種類、保險責任和給付情況。能夠運用所學處理意外險案例。意外險案例。重點和難點重點和難點： 保險責任認定和保險金給付。保險責任認定和保險金給付。教學方法教學方法：講授加案例：講授加案例起源于起源于15世紀的歐洲，海上保世紀的歐洲，海上保險的附加險，承保奴隸。真險的附加險，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展的是在正形成并獲得發(fā)展的是在19世紀世紀40年代發(fā)明了火車之后年代發(fā)明了火車之后 。1848年英國開始辦理旅行意年

2、英國開始辦理旅行意外傷害保險。此后逐步擴展外傷害保險。此后逐步擴展到其他易受傷害的部門，保到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務的擴大而擴障范圍也隨業(yè)務的擴大而擴大大 ，已包括意外傷害造成的，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看殘疾、死亡、住院治療及看護等費用。護等費用。 本章主要內容：本章主要內容：n人身意外傷害保險的概述人身意外傷害保險的概述n人身意外傷害保險的保險責任人身意外傷害保險的保險責任n人身意外傷害保險的保險金給付人身意外傷害保險的保險金給付n人身意外傷害保險產品介紹人身意外傷害保險產品介紹第一節(jié)第一節(jié) 人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險概述一、人身意外傷害保險的含義一

3、、人身意外傷害保險的含義 指被保險人在指被保險人在保險有效期保險有效期間，因遭遇間，因遭遇意外事故意外事故，致使其，致使其身體身體蒙受蒙受傷害傷害而而殘疾或死亡殘疾或死亡時，保險人依照合同規(guī)定向時，保險人依照合同規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金、殘疾保險金或醫(yī)療被保險人或受益人給付死亡保險金、殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種人身保險。保險金的一種人身保險。 該概念囊括了以下該概念囊括了以下4層內容：層內容：1.非本意的（意外的）非本意的（意外的）。即不是被保險人愿意發(fā)生的。即不是被保險人愿意發(fā)生的。但是正當防衛(wèi)、緊但是正當防衛(wèi)、緊急避險、救死扶傷等急避險、救死扶傷等可預見、可在技術上避免的傷害

4、可預見、可在技術上避免的傷害屬于意外傷害屬于意外傷害。（道。（道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）（一）意外事故（一）意外事故即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險人的身體即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險人的身體遭到嚴重創(chuàng)傷的事故。遭到嚴重創(chuàng)傷的事故。 保險實踐中，保險實踐中，意外事故意外事故應該具備四個要素：應該具備四個要素： 2.外來的外來的。被保險人身體外部原因造成的事故。被保險人身體外部原因造成的事故。如車禍、被歹徒襲擊、溺水、食物中毒等 。 3.突然的突然的。即意外傷害在極短時間內發(fā)生

5、，來不及預防。即意外傷害在極短時間內發(fā)生，來不及預防。如落水、觸電、跌落等，而鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。 4、非疾病的非疾病的。即。即指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。引起的。如骨質疏松導致的病理性骨折 、游泳時在水里突發(fā)心臟病導致死亡等，不屬于意外傷害 （二）身體指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分牙、假眼等人工安置的非天然部分 。（三）傷害（三）傷害外來事故的侵害外來事故的侵害 損失、損傷損失、損傷 人體完整性遭到破壞人體完整性遭到破壞 器官組織

6、生理機能遭受阻礙器官組織生理機能遭受阻礙 or致害物致害物侵害對象侵害對象侵害確實發(fā)生侵害確實發(fā)生侵害之間有因果關系侵害之間有因果關系傷害傷害四個要素構成四個要素構成按照傷害發(fā)生的原因分類：按照傷害發(fā)生的原因分類：職業(yè)上的意外傷害（工作中）職業(yè)上的意外傷害（工作中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時）運動中的意外傷害（來自于體育活動中）運動中的意外傷害（來自于體育活動中）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務時）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務時）按照致害物分類：按照致害物

7、分類：器械傷害（勞動工具、汽車、生產資料等）器械傷害（勞動工具、汽車、生產資料等）自然傷害（氣溫劇變、強光暴曬等自然環(huán)境或自然災害）自然傷害（氣溫劇變、強光暴曬等自然環(huán)境或自然災害）化學傷害（化工產品、化學藥品、化學武器等）化學傷害（化工產品、化學藥品、化學武器等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）按照遭受傷害的載體分類：按照遭受傷害的載體分類：身體傷害（保險中僅指身體傷害）身體傷害（保險中僅指身體傷害） 精神傷害精神傷害n碰撞碰撞（固定物體撞人、運動物體撞人、互撞）、（固定物體撞人、運動物體撞人、互撞）、n撞擊撞擊（落下物體撞擊、飛來物體撞擊）、（落下物體撞擊、

8、飛來物體撞擊）、n墜落墜落（高處（高處 平地、平地平地、平地 井、坑洞）、井、坑洞）、n跌倒、跌倒、n坍塌、坍塌、n淹溺、淹溺、n灼燙灼燙( (火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷、物理灼傷火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學灼傷、物理灼傷 ) )、n火災、火災、n輻射、輻射、n爆炸、爆炸、n中毒、中毒、n觸電、觸電、n接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、接觸（接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體）、n掩埋、掩埋、n傾覆等傾覆等 意外事故圖片資料意外事故圖片資料.doc保險實踐中常見的傷害方式：二、意外傷害風險的類型二、意外傷害風險的類型（一）不可保意外傷害（一）不可保意外傷害 （違反法律法規(guī)或社會公共利益

9、的行為（違反法律法規(guī)或社會公共利益的行為導致的意外傷害。）導致的意外傷害。）（四）傷害的后果（四）傷害的后果死亡或殘疾；死亡或殘疾；（實務中有將責任擴展到醫(yī)療費、誤工補償?shù)鹊那闆r）（實務中有將責任擴展到醫(yī)療費、誤工補償?shù)鹊那闆r）（1）被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。）被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。（2）被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當防衛(wèi)除外）被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當防衛(wèi)除外）（3）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害（如海洛因、鴉片、大麻、 嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）。）。 保險實務中

10、，對不可保意外傷害都以責任免除的形式在條款中保險實務中，對不可保意外傷害都以責任免除的形式在條款中列明。列明。注注1、被保險人在從事劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害、被保險人在從事劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害（登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、 摔跤等） ； 2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；、醫(yī)療事故造成的意外傷害；3、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險人遭受的意外傷害。、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險人遭受的意外傷害。保險實務中保險實務中，特約保意外傷害一般在保險條款中列為除外責任，特約保意外傷害一般在保險條款中列為除外責任，只有經投保人與保險人特別約定承保后，由保險人在保險單上簽只有經投保人與保險人

11、特別約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，對該項除外責任予以剔除。注特別約定或出具批單，對該項除外責任予以剔除。 （三）一般可保意外傷害（三）一般可保意外傷害（一般情況下都可以承保的意外傷害）（一般情況下都可以承保的意外傷害） 除（一）、（二）之外，由意外事故導致的被保險身體上的傷害。除（一）、（二）之外，由意外事故導致的被保險身體上的傷害。（二）特約保意外傷害（二）特約保意外傷害 經過保險雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風險發(fā)生概經過保險雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風險發(fā)生概率高于正常水平。率高于正常水平。 注注三、人身意外傷害保險的特征三、人身意外傷害保險的特征通過

12、與人壽保險、財產保險、人身傷害責任險的比較理解其特征通過與人壽保險、財產保險、人身傷害責任險的比較理解其特征（一）與人壽保險的比較（一）與人壽保險的比較相同點：相同點：1、保險標的相同、保險標的相同人的生命和身體人的生命和身體2、定額給付型保險、定額給付型保險無超額、不足額，不適用損失補償、代位求償無超額、不足額，不適用損失補償、代位求償3、均須指定受益人、均須指定受益人不同點：不同點：1、可保風險不同、可保風險不同2、費率確定不同、費率確定不同3、保險期限不同、保險期限不同4、未到期責任準備金的提存方式不同、未到期責任準備金的提存方式不同（二）與財產保險的比較（二）與財產保險的比較不同點：不

13、同點：1、保險標的、保險標的2、保額確定、保額確定3、對受益人的指定、對受益人的指定相相同同點：點：1、保險事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。、保險事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。2、都強調非故意行為導致保險事故的發(fā)生。、都強調非故意行為導致保險事故的發(fā)生。 3、保險期限類似、保險期限類似 4、保費繳納和確定上類似、保費繳納和確定上類似 5、財務處理上類似（、財務處理上類似（都提存保險保障基金、賠款準備都提存保險保障基金、賠款準備 金和未到期責任準備金提存方式相同、資金運用類似）金和未到期責任準備金提存方式相同、資金運用類似）（三）與人身傷害責任保險的比較（三）與人身傷害責任保險的比較指承保

14、被保險人造成他人人身傷害依法或合同應承擔民事指承保被保險人造成他人人身傷害依法或合同應承擔民事?lián)p害賠償責任的保險。損害賠償責任的保險。二者主要區(qū)別如下：二者主要區(qū)別如下：1、合同主體不同、合同主體不同(傷害責任險：投保人、被保險人必須為同一主體，不用指定受益人。）傷害責任險：投保人、被保險人必須為同一主體，不用指定受益人。）2、最終保障對象不同、最終保障對象不同（意外險（意外險被保險人；意外責任險被保險人；意外責任險受害人）受害人）3、保險標的、保險標的（生命和身體；民事?lián)p害賠償責任）（生命和身體；民事?lián)p害賠償責任）4、保險責任、保險責任5、保險金額的確定不同（傷害責任險可以不規(guī)定保額）、保險

15、金額的確定不同（傷害責任險可以不規(guī)定保額）6、賠償方式（定額給付；損失補償）、賠償方式（定額給付；損失補償）四、人身意外傷害保險的分類及主要品種四、人身意外傷害保險的分類及主要品種（有的單獨承保，有的作為健康險、人壽險的附加險承保）（有的單獨承保，有的作為健康險、人壽險的附加險承保）（一）按承保風險分類（一）按承保風險分類1、普通意外傷害保險、普通意外傷害保險2、特約意外傷害保險（特定原因、特定時間、特定地點）、特約意外傷害保險（特定原因、特定時間、特定地點）比如旅行傷害保險（交通工具上的旅客意外傷害保險、旅游者人身傷害保險、住宿旅客人身意外傷害保險）、職業(yè)傷害保險等都是特定意外傷害保險 如富

16、邦人壽（臺灣）團體職業(yè)傷害保險 、住院期間意外傷害保險（三）按投保方式劃分（三）按投保方式劃分1、個人或普通意外傷害保險、個人或普通意外傷害保險2、團體意外傷害保險、團體意外傷害保險（四）按投保動因分類（四）按投保動因分類1、自愿意外傷害保險、自愿意外傷害保險2、強制意外傷害保險、強制意外傷害保險（二）按保險責任分類（二）按保險責任分類1、意外傷害死亡殘疾保險、意外傷害死亡殘疾保險2、意外傷害醫(yī)療保險（多為附加）、意外傷害醫(yī)療保險（多為附加）3、綜合意外傷害保險（如：合眾）、綜合意外傷害保險（如：合眾）4、意外傷害誤工保險（多為附加）、意外傷害誤工保險（多為附加）以主險或附加險的形式存在。以主

17、險或附加險的形式存在。第二節(jié)第二節(jié) 人身意外傷害保險的保險責任人身意外傷害保險的保險責任構成人身意外傷害保險保險責任的三個必要條件以及責任的認定。構成人身意外傷害保險保險責任的三個必要條件以及責任的認定。一、構成人身意外傷害保險責任的必要條件一、構成人身意外傷害保險責任的必要條件1、被保險人在保險期限內遭受了意外傷害。、被保險人在保險期限內遭受了意外傷害。 2、被保險人在責任期限內死亡或殘疾（、被保險人在責任期限內死亡或殘疾（或支付醫(yī)療、誤工費用 ）3、意外傷害是死亡或殘廢（、意外傷害是死亡或殘廢（或支付醫(yī)療、誤工費用）的近因的近因 。 必須掌握的知識點責任期限是指被保險人從意外傷害責任期限是

18、指被保險人從意外傷害發(fā)生之日起的一段時間（如發(fā)生之日起的一段時間（如90、180天）。天）。如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險事故的，如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險事故的，即使已經超過保險期限，保險人仍承擔保險責任。即使已經超過保險期限，保險人仍承擔保險責任。在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。 死亡：生理死亡死亡：生理死亡 和宣告死亡和宣告死亡（即按照法律程序推定的死亡）。 （法律上設定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。人身意外傷害保險中通常規(guī)定更短的時間（人身意外傷害保險中通常規(guī)定更短的時間（3、6個月等）。個月等）。 殘廢：因意外事故導致的責任期限內

19、仍未恢復的機體缺損或功能障礙殘廢：因意外事故導致的責任期限內仍未恢復的機體缺損或功能障礙 意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關系意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關系：（1）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等） （2）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。（3）誘因。意外事故引發(fā)被保險人原有疾病的發(fā)作導致死、殘、）誘因。意外事故引發(fā)被保險人原有疾病的發(fā)作導致死、殘、 費用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產生的后果承擔保險責任。費用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產生的后果承擔保險責任。 二、

20、人身意外傷害保險責任的確認二、人身意外傷害保險責任的確認（1）確定被保險人身體有無遭受外來傷害的事實（2）確認被保險人所受傷害是否源自意外（3）意外傷害屬于保險責任 三、人身意外傷害保險特征的再認識三、人身意外傷害保險特征的再認識人身意外傷害保險與死亡保險、兩全保險雖然都包括有死亡保人身意外傷害保險與死亡保險、兩全保險雖然都包括有死亡保險金的給付責任，但各自具體的保險責任是有區(qū)別的險金的給付責任，但各自具體的保險責任是有區(qū)別的 案例：案例：周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進行改制，周先生便離開了原單位。因為早些年效益不

21、好進行改制，周先生便離開了原單位。因為早些年在部隊開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考在部隊開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風險很大，周先生于慮到開車的風險很大，周先生于1998年年5月為自己投保了月為自己投保了本市某保險公司的本市某保險公司的綜合個人意外傷害保險綜合個人意外傷害保險，保額，保額50000元，保險期限元，保險期限1年，由于所從事的是出租營運的職業(yè)，年，由于所從事的是出租營運的職業(yè)，依據(jù)相關職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費依據(jù)相關職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費280元。自投元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費。保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費。20

22、03年年6月開始，月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。先生就診，后經醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年年10月月10首首次開始住院治療，并于次開始住院治療，并于12月至次年月至次年1月再次住院治療。月再次住院治療。2004年年3月初，周先生的家人就該保單向保險公司提出了月初，周先生的家人就該保單向保險公司提出了索賠申請。保險公司該如何處理？索賠申請。保險公司該如何處理？案例案例王某，男，王某

23、，男，40歲，歲，2005年年2月通過某保險公司業(yè)務員在河南平頂山某保險公月通過某保險公司業(yè)務員在河南平頂山某保險公司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額800000元，保險費元，保險費100元。元。 2005年年5月月30日王某的家人向保險公司報案，稱王某在日王某的家人向保險公司報案，稱王某在5月月28日早上從床上摔日早上從床上摔下經搶救無效死亡，尸體已經火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。保下經搶救無效死亡，尸體已經火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。保險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)

24、場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進行逐一詢保險公司理賠調查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進行逐一詢問，從王某的家人講述中確實是從床上摔下，經搶救無效死亡，在詢問王某問，從王某的家人講述中確實是從床上摔下，經搶救無效死亡，在詢問王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調查人員對是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調查人員對“120”當時急救當時急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后的大夫詢問中

25、，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經停止跳動，進行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當時沒有看到患者搏已經停止跳動，進行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當時沒有看到患者王某身上有外傷。保險公司調查人員在醫(yī)院對王某是否就診進行了調查，在王某身上有外傷。保險公司調查人員在醫(yī)院對王某是否就診進行了調查，在解放軍某醫(yī)院保險公司調查人員查閱到王某患癌癥，曾常時間住院化療的就解放軍某醫(yī)院保險公司調查人員查閱到王某患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人

26、匆忙辦理了出院。你認為該如何處理？你認為該如何處理？第三節(jié)第三節(jié) 人身意外傷害保險的保險金給付人身意外傷害保險的保險金給付一、死亡保險金給付。一、死亡保險金給付。（一）死亡保險責任的構成。（一）死亡保險責任的構成。 1、醫(yī)學意義上的生理死亡；、醫(yī)學意義上的生理死亡； 2、推定死亡。、推定死亡。（二）死亡保險金的給付（二）死亡保險金的給付保險人就要按照保險單的規(guī)定履行死亡保險金給付的義務保險人就要按照保險單的規(guī)定履行死亡保險金給付的義務 二、殘疾保險金給付 （一）殘疾保險金給付的影響因素包括（一）殘疾保險金給付的影響因素包括殘疾程度和保險金額殘疾程度和保險金額按照保監(jiān)會的按照保監(jiān)會的人身保險殘疾

27、程度與保險金給付比例表人身保險殘疾程度與保險金給付比例表該表將人身保險殘疾分為該表將人身保險殘疾分為7個等級、個等級、34個項目。個項目。殘疾程度的確定最為關鍵，也最復雜殘疾程度的確定最為關鍵，也最復雜 。 （二）確定殘疾程度應注意的問題1、殘疾程度的評定時機。、殘疾程度的評定時機。 組織器官缺損等明顯無法復原組織器官缺損等明顯無法復原 ，馬上認定；，馬上認定； 180內治療達到臨床醫(yī)學所承認的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)后認定內治療達到臨床醫(yī)學所承認的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)后認定 ； 180日治療未終結，則推定當時的殘疾情況日治療未終結，則推定當時的殘疾情況 。2、殘疾程度的分項評定原則。、殘疾程度的分項評定

28、原則。同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，應先對單項殘疾程度進行鑒定；保險人給付各項殘疾保險金時，應先對單項殘疾程度進行鑒定；保險人給付各項殘疾保險金之和，但保險金給付總額不得超過約定保險金額的之和，但保險金給付總額不得超過約定保險金額的100%。但是若不同身體殘疾項目屬于同一器官時，則只給付嚴重項目的但是若不同身體殘疾項目屬于同一器官時，則只給付嚴重項目的殘疾保險金殘疾保險金 。 3、殘疾程度的類推。、殘疾程度的類推。表中未作規(guī)定的殘疾，可以參照最相似的項目評定殘疾等級表中未作規(guī)定的殘疾，可以參照最相似的項目評定殘疾等級 4、高等級殘疾覆蓋低等級殘疾。、高等級殘疾覆蓋低等級殘疾。n注：永久性殘缺或喪失機能（三）殘疾保險金給付（三）殘疾保險金給付殘疾保險金殘疾保險金=保險金額保險金額殘疾程度對應的給付比例。殘疾程度對應的