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1、2017年年4月,月,ACC/AHA/HFSA聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.2017年4月,美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)以及美國心衰學(xué)會(HFSA)聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南,該指南在2013年心衰指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新指南集中更新的內(nèi)容包括生物標(biāo)志物, C期HFrEF新治療, HFpEF進(jìn)展,重要合并癥(包括睡眠呼吸暫停,貧血和高血壓等),心衰預(yù)防新見解17年指南對年指南對B、C級證據(jù)級別進(jìn)一步細(xì)分級證據(jù)級別進(jìn)一步細(xì)分B-R:隨機(jī)B-NR:非隨機(jī)C-L
2、D:有限數(shù)據(jù)C-EO:專家觀點(diǎn)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥藥物治療心臟原因心臟原因非心臟原因非心臟原因心衰(包括右心室綜合征)急性冠脈綜合征心肌病,包括左室肥厚瓣膜性心臟病心包疾病心房顫動心肌炎心臟手術(shù)心臟復(fù)律心肌毒性藥物(包括化療藥物)高齡貧血腎衰肺部原因:阻塞性睡眠呼吸暫停,重度肺炎肺動脈高血壓危重癥細(xì)菌性膿毒癥嚴(yán)重?zé)齻改现赋觯憾喾N原因均可引起利鈉肽水平升高指南指出:多種原因均可引起利鈉肽水平升高Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr
3、 28.生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰對存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者,推薦基于利鈉肽進(jìn)行篩查,然后開展包括心血管專科醫(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療(GDMT)在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)管理,從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。(IIa , B-R)更新:新證據(jù)提示利鈉肽篩查和早期干預(yù)也許可以預(yù)防心衰Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物標(biāo)志物可用于診斷心衰對于存在呼吸困難的患者,推薦測定利鈉肽,以診斷或排除心衰(I , A) (修訂)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物標(biāo)志物可用于預(yù)測預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測預(yù)后預(yù)測預(yù)后進(jìn)一步危險(xiǎn)
4、分層進(jìn)一步危險(xiǎn)分層推薦慢性心衰患者測量BNP或NT-proBNP來明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度推薦急性失代償性心衰患者在入院時測量基線利鈉肽和/或心臟肌鈣蛋白以明確預(yù)后修訂推薦患者在心衰住院期間測量出院前利鈉肽水平以明確出院后預(yù)后情況對于慢性心衰患者,測定其他臨床可用的指標(biāo),例如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物,可用于進(jìn)一步危險(xiǎn)分層更新修訂延續(xù)13年指南推薦Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危險(xiǎn)預(yù)防診斷BNP或NT-proBNP(I
5、Ia級推薦)BNP或NT-proBNP(I級推薦)BNP或NT-proBNP(I級推薦)BNP或NT-proBNP(I級推薦)BNP或NT-proBNP及肌鈣蛋白(I級推薦)評估預(yù)后或進(jìn)一步危險(xiǎn)分層其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物*(IIb級推薦)出院前BNP或NT-proBNP(IIa級推薦)門診新發(fā)呼吸困難患者NYHA II-IV急性呼吸困難急診診治ADHF住院治療其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物*(IIb級推薦)生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征* 包括可溶性ST2受體、半乳凝素-3、高敏肌鈣蛋白小結(jié)小結(jié)多種原因均可引起利鈉肽水平升高生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰、診斷心衰、預(yù)測預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層指
6、南對各種生物標(biāo)志物在心衰各階段的應(yīng)用指征也有詳細(xì)推薦2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥藥物治療HFrEF C期藥物治療推薦(一):Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.對于慢性HFrEF患者,推薦給予RAS抑制劑(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)聯(lián)合基于證據(jù)的受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療,以降低發(fā)病率和死亡率 (更新)HFrEF C期藥物治療推薦(二):ARNIYancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.對于NYHA II或III級,能夠耐受ACEI或A
7、RB的慢性有癥狀的HFrEF患者,推薦以ARNI替代ACEI或ARB,以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率 (更新)ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用,在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時,距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36h (更新)ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者 (更新)沙庫巴曲纈沙坦是首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦是一種新型藥物,可同時抑制NEP和阻斷AT1R1-3沙庫巴曲纈沙坦是以下兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物晶體:2,3-沙庫巴曲 一種前體藥物,進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657-纈沙坦 AT1R阻斷劑沙庫巴曲纈沙坦 的3D結(jié)構(gòu)1,4 A
8、T1R=血管緊張素1型受體;ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑;NEP=腦啡肽酶1.Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809122.Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3.Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e13194.Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756 6沙庫巴曲 纈沙坦沙
9、庫巴曲/纈沙坦 2D 結(jié)構(gòu)1 沙庫巴曲纈沙坦經(jīng)化學(xué)反應(yīng)結(jié)合而成,最小晶體結(jié)構(gòu)單元由以下組成2- 6個沙庫巴曲分子(陰離子)- 6個纈沙坦分子(陰離子)- 18個鈉離子(陽離子)- 15個水分子 纈沙坦的分子基團(tuán)與沙庫巴曲的分子基團(tuán)以氫鍵相結(jié)合 電子顯微鏡下的晶體形態(tài)形態(tài)是超薄六邊形晶體組成的白色晶體粉末沙庫巴曲纈沙坦是一種新型的鹽復(fù)合物晶體1.Novartis Data on File: 沙庫巴曲纈沙坦 Investigators Brochure Edition 16, March 25, 2015;2.Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756;電子
10、顯微鏡下的沙庫巴曲纈沙坦晶體形態(tài)2 血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦同時作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS 血管舒張 血壓 交感神經(jīng)活性 醛固酮分泌 心肌纖維化 心肌肥大 利鈉/利尿非活性片段腦啡肽酶ANP, BNP, CNP, 其他血管活性肽*AT1 R血管收縮 血壓 交感神經(jīng)活性 醛固酮分泌 心肌纖維化 心肌肥大 水鈉潴留血管緊張素原(肝臟分泌)Ang I Ang IIRAAS沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲 (AHU377; 前體藥物)抑制增強(qiáng)LBQ657(NEP 抑制劑)OHOHNOHOO纈沙坦NNHNNNOOHO*腦啡肽酶底物(按與腦啡肽酶的親和力排序):ANP, CNP, A
11、ng II, Ang I,腎上腺髓質(zhì)素, P物質(zhì), 緩激肽, 內(nèi)皮素-1, BNPANP=心房利鈉肽; BNP= B型利鈉肽;CNP= C型利鈉肽; NEP=腦啡肽酶; 1.Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:3218;2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:2742; 3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:57785; 4. Langenickel H, Dole WP. Dr
12、ug Discovery Today:Ther Strateg. 2012;9:e131e135; 5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275276.PARADIGM-HF 研究Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure16主要終點(diǎn):心血管死亡或因心衰住院復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率研究設(shè)計(jì)1周1-2周2-4 周單盲導(dǎo)入期雙盲期N=8442(1:1 隨機(jī)分配)依那普利
13、10 mg BID100 mgBID200 mgBID依那普利10 mg BID(n=4212)沙庫巴曲纈沙坦 200 mg BID(n=4187)驅(qū)動性結(jié)局(心血管死亡):中位隨訪27個月停用既往ACEI/ARB主要終點(diǎn):心血管死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004. 累積主要終點(diǎn)發(fā)生率418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236沙庫巴曲纈沙坦依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)后時間(天)HR=0.80 (95%CI:
14、0.73-0.87)P0.00100.13607201080018054090012600.20.30.40.5主要終點(diǎn): 沙庫巴曲纈沙坦較ACEI(依那普利)進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004沙庫巴曲纈沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)20%累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率沙庫巴曲纈沙坦較依那普利進(jìn)一步降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn) 3607201080018054
15、0900126000.20.40.30.1隨機(jī)后時間(天)HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236具有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)后時間(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279沙庫巴曲纈沙坦依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者沙庫巴曲纈沙坦依那普利沙庫巴
16、曲纈沙坦依那普利20%21%36072010800180540900126000.20.1HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)P 0.001沙庫巴曲纈沙坦依那普利21%隨機(jī)治療期間的不良事件*隨機(jī)治療期間的不良事件, n (%)沙庫巴曲纈沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)P值低血壓癥狀性588 (14.0)388 (9.2)0.001癥狀性且收縮壓90 mm Hg112 (2.7)59 (1.4)5.5 mmol/L674 (16.1)727 (17.3)0.156.0 mmol/L181 (4.3)236 (5.6)0.007咳嗽474 (11.3)601 (14.
17、3)0.001血管性水腫未治療或僅用抗組胺藥物10 (0.2)5 (0.1)0.19未住院,使用兒茶酚胺類或糖皮質(zhì)激素6 (0.1)4 (0.1)0.52住院無氣道阻塞3 (0.1)1 (30 mL/min& K+1年,心梗超過40天)NYHA II-IVLVEF35%,竇律&QRS150ms,LBBB醛固酮受體拮抗劑(COR I)停用ACEI或ARB,改為ARNI治療(COR I)硝酸異山梨酯(COR I)ICD(COR I)CRT或CRT-D(COR I)頑固性NYHA III-IV級癥狀(D期)心衰癥狀改善姑息治療(COR I)心臟移植(COR I)LVAD(COR II
18、a)參與臨床試驗(yàn)COR, 推薦級別;CrCl, 肌酐清除率;CRT-D, 心臟再同步治療裝置;GDMT, 指南指導(dǎo)的管理及治療;ICD, 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器;LBBB, 左束支傳導(dǎo)阻滯;LVAD, 左心室輔助裝置;NSR,正常Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFrEF C期常用藥物(一):藥物藥物起始劑量起始劑量最大劑量最大劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑量ACEI卡托普利6.25 mg TID50 mg TID122.7 mg QD依那普利2.5 mg BID10-20 mg BID16.6 mg QD福辛普利5-10 mg QD
19、40 mg QDN/A賴諾普利2.5-5 mg QD20-40 mg QD32.5-35.0 mg QD培哚普利2 mg QD8-16 mg QDN/A喹那普利5 mg BID20 mg BIDN/A雷米普利1.25-2.5 mg QD10 mg QDN/A群多普利1 mg QD4 mg QDN/AARB坎地沙坦4-8 mg QD32 mg QD24 mg QD氯沙坦25-50 mg QD50-150 mg QD129 mg QD纈沙坦20-40 mg BID160 mg BID254 mg QDARNI沙庫巴曲/纈沙坦100 mg BID(可能以50mg BID起始治療)200 mg BID
20、375 mg QD;Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.HFrEF C期常用藥物(二):其他藥物藥物起始劑量起始劑量最大劑量最大劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑臨床試驗(yàn)中的平均劑量量If通道阻滯劑通道阻滯劑伊伐布雷定5 mg BID7.5 mg BID6.4 mg BID(28天時)6.5 mg BID(1年時)醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯12.5-25 mg QD25 mg QD或BID26 mg QD依普利酮25 mg QD50 mg QD42.6 mg QD受體阻滯劑受體阻滯劑比索洛爾1.25 mg QD10 mg QD8.6 mg QD卡維
21、地洛3.125 mg BID50 mg BID37 mg QD卡維地洛 CR10 mg QD80 mg QDN/A琥珀酸美托洛爾CR/XL12.5-25 mg QD200 mg QD159 mg QD硝酸異山梨酯和肼屈嗪硝酸異山梨酯和肼屈嗪固定劑量組合20 mg硝酸異山梨酯/37.5 mg肼屈嗪 TID40 mg硝酸異山梨酯/75 mg肼屈嗪 TID90 mg硝酸異山梨酯/175 mg肼屈嗪 QD硝酸異山梨酯+肼屈嗪20-30 mg硝酸異山梨酯/25-50 mg肼屈嗪 TID或QD40 mg硝酸異山梨酯 TID+100 mg肼屈嗪 TIDN/AYancy CW,et al. Circulati
22、on. 2017 Apr 28.HFpEF C期的藥物治療(一)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP,以預(yù)防發(fā)病對于HFpEF患者,利尿劑可用于改善容量過度負(fù)荷所致的癥狀 冠脈疾病患者,盡管遵循了GDMT,癥狀(心絞痛)或心肌缺血仍會對癥狀性HFpEF產(chǎn)生不利影響,進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建是合理的 根據(jù)現(xiàn)有指南對HFpEF患者的房顫進(jìn)行管理,對于改善癥狀性心衰是合理的 HFpEF患者使用受體阻滯劑、ACEI和ARB來控制血壓是合理的 對于合理選擇的HFpEF患者(EF45%,BNP升高或1年內(nèi)因心衰入院,eGFR30 mL/min,肌酐2. 5mg/dL,血鉀30 mL/min,肌酐2.
23、5mg/dL,血鉀5.0 mEq/L),或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風(fēng)險(xiǎn)HFpEF患者常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑來增加活力或改善生活質(zhì)量,是無效的 2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥藥物治療貧血的管理對于NYHA II-III級心衰伴鐵缺乏(鐵蛋白100 ng/mL,或者鐵蛋白為100-300 ng/mL,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%)患者,靜脈注射鐵替代療法可能有助于改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量 (更新)對于心衰和貧血患者,不推薦使用紅細(xì)胞生成素刺激因子來改善發(fā)病率和死亡率 (更新)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr
24、 28.高血壓的管理(新增章節(jié))治療高血壓以降低心衰的發(fā)病率HFrEF C期患者的高血壓治療HFpEF C期患者的高血壓治療對于風(fēng)險(xiǎn)增加的心衰A期高血壓患者,最佳血壓水平應(yīng)低于130/80mmHg (更新)HFrEF伴高血壓患者應(yīng)該遵循GDMT,以達(dá)到SBP130mmHg (更新)HFpEF且處理容量過度負(fù)荷后仍存在持續(xù)性高血壓患者,應(yīng)該遵循GDMT,以達(dá)到SBP130mmHgYancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.睡眠呼吸障礙的管理NYHA II-IV級、疑似睡眠呼吸障礙或日間過度嗜睡的患者,進(jìn)行睡眠評估是合理的 (更新)存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼
25、吸暫停的患者,持續(xù)正壓通氣(CPAP)可能有助于改善睡眠質(zhì)量和日間嗜睡的情況 (更新)NYHA II-IV級伴中樞性睡眠呼吸暫停的患者,適應(yīng)性支持通氣治療是有害的 (更新)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.小結(jié)小結(jié)2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南針對心衰重要并發(fā)癥(包括貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙)進(jìn)行了更新推薦,其中,高血壓的管理為17版指南新增章節(jié)。旨在更好地優(yōu)化心衰及心衰并發(fā)癥的管理總結(jié)總結(jié)2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南在2013年心衰指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新指南集中更新的內(nèi)容包括生物標(biāo)志物, C期HFrEF新治療, HF
26、pEF進(jìn)展,重要合并癥(包括睡眠呼吸暫停,貧血和高血壓等),心衰預(yù)防新見解-生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰、診斷心衰、預(yù)測預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層-推薦使用RAS抑制劑(ACEI、ARB、ARNI)及伊伐布雷定治療-指南針對心衰重要并發(fā)癥(包括貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙)進(jìn)行了更新推薦Thank you for your listening.感謝您的聆聽!生物標(biāo)志物可用于診斷心衰對于存在呼吸困難的患者,推薦測定利鈉肽,以診斷或排除心衰(I , A) (修訂)Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.生物標(biāo)志物可用于預(yù)測預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測預(yù)后預(yù)測預(yù)后進(jìn)一步危險(xiǎn)分層進(jìn)一步危險(xiǎn)分層推薦慢性心衰患者測量BNP或NT-proBNP來明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度推薦急性
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