安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析

1、 基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員v對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度； v對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度； 第一節(jié)第一節(jié) 事故調(diào)查取證事故調(diào)查取證 v企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則(GB/6443-1986)中給出了事故調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。v事故現(xiàn)場(chǎng)處理v事故有關(guān)物證的收集v事故事實(shí)材料的收集v事故人證材料收集記錄v事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)繪制第二節(jié)第二節(jié) 事故的原因分析事故的原因分析 事故原因的分析事故原因的分析v在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。v事故原因分析的步驟：1.整理和閱讀調(diào)查材料2.分析傷害方式3

2、.確定事故的直接原因4.確定事故的間接原因事故直接原因分析事故直接原因分析 v機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷個(gè)人防護(hù)用品等缺少或有缺陷生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良v人的不安全行為操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告造成安全裝置失效使用不安全設(shè)備事故直接原因分析事故直接原因分析 手代替工具操作物體存放不當(dāng)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所攀、坐不安全位置在起吊物下作業(yè)、停留機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整等工作有分散注意力行為未用防護(hù)用品用具不安全裝束對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。事故間接原因分析事故間接原因分析 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不

3、懂安全操作技術(shù)知識(shí)勞動(dòng)組織不合理對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故預(yù)防措施；對(duì)事故隱患整改不力其他2.2 事故發(fā)生的原因事故發(fā)生的原因一、按類別劃分事故原因一、按類別劃分事故原因( (“4M4M”原因原因) ) ：人的不安全行為，個(gè)體差異（身體因素、社會(huì)因素、飲食、疾病等）導(dǎo)致不正常心理狀態(tài)。v人的生理“弱點(diǎn)”：(1)人具備一定的感覺(jué)閾值；(2)人的記憶力、注意力、反應(yīng)力具有局限性；(3)人抵抗不安全情緒和不安全條件的能力較差。v人的心理“弱點(diǎn)”：(1)人容易省略動(dòng)作；(2)人易按自己的意愿判斷事物；(3)人不易發(fā)現(xiàn)自身缺陷；(4)人有表現(xiàn)欲。事故發(fā)生的人

4、的原因事故發(fā)生的人的原因v人受以下因素影響時(shí)，失誤率較高：(1)疲勞；(2)酗酒；(3)睡眠初醒；(4)單調(diào)作業(yè)；(5)疾病、飲食異常和藥物作用；(6)不安全情緒；(7)心理挫折；(8)不安全情景氣氛因素。v影響人為失誤的環(huán)境因素。社會(huì)環(huán)境的影響，影響人的素質(zhì)、道德觀念；家庭環(huán)境的影響，影響人的心理和行為；工作環(huán)境的影響，影響人的工作態(tài)度、生產(chǎn)效率、行為等；行為環(huán)境的影響，影響人的心理。事故發(fā)生的原因事故發(fā)生的原因 ：物的不安全狀態(tài)，包括生產(chǎn)性物質(zhì)和非生產(chǎn)性物質(zhì)。由于物質(zhì)的固有屬性及其具有的潛在破壞能力構(gòu)成危險(xiǎn)因素，如化學(xué)能、熱能引起爆炸。物的不安全狀態(tài)會(huì)隨生產(chǎn)條件變化，要認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化并克服不安全

5、轉(zhuǎn)態(tài) 。：人的不安全行為往往是由不良的環(huán)境因素造成的。例如，某廠區(qū)鐵路轉(zhuǎn)彎處的兩旁建有違章房屋和樹木，一工人橫過(guò)鐵路時(shí)被機(jī)車撞死。進(jìn)行分析。 事故發(fā)生的原因事故發(fā)生的原因v環(huán)境通常分為以下幾種類型：1.社會(huì)環(huán)境：勞動(dòng)制度、監(jiān)督檢查制度、教育培訓(xùn)制度、道德與法制。2.自然環(huán)境：地形、地貌、地溫、地質(zhì)、巖性、氣溫、濕度、風(fēng)力、風(fēng)向、氣壓、陰晴等。3.生產(chǎn)環(huán)境。是指為了滿足和適應(yīng)生產(chǎn)作業(yè)的需要，人為地制造的特殊人工環(huán)境。必須高度重視生產(chǎn)環(huán)境、遵守勞動(dòng)法。 事故發(fā)生的原因事故發(fā)生的原因：發(fā)生事故的根本原因。發(fā)生事故的根本原因。安全管理包括勞動(dòng)組織、安全教育與培訓(xùn)、建立健全的規(guī)章制度、設(shè)備使用與維修、設(shè)

6、備更新與報(bào)廢等等。v例如例如，某鋼鐵廠上料工，一人在料倉(cāng)漏嘴附近清掃礦料，因?yàn)樯眢w不舒服，加上倉(cāng)口周圍無(wú)可靠的安全圍欄，光線很弱等，不慎墜入料倉(cāng)內(nèi)被熱礦料燙死。v要實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的管理方法向現(xiàn)代科學(xué)管理轉(zhuǎn)變。以人為本以人為本。二、按性質(zhì)劃分事故原因二、按性質(zhì)劃分事故原因：一次原因，是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。2. ：引起事故原因的原因。技術(shù)原因：設(shè)計(jì)、制造、安全設(shè)施等。教育原因：對(duì)上崗人員缺乏應(yīng)有的安全教育及培訓(xùn)。 身體原因：生病 、身體缺陷、疲勞等。 精神原因：精神狀態(tài)不良 、性格缺陷、智力缺陷。 按性質(zhì)劃分事故原因按性質(zhì)劃分事故原因 v管理原因 ：原因多種多樣。v社會(huì)及歷史原因：涉及的面很廣，情

7、況也比較復(fù)雜。 ：技術(shù)（Engineering）對(duì)策；教育（Education）對(duì)策；法制（Enforcement）對(duì)策 。事故的致因理論事故的致因理論 v事故預(yù)防原理主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為什么發(fā)生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。事故致因理論是從大量典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型，是用來(lái)闡明事故的成因、始末過(guò)程和后果的。v導(dǎo)致事故發(fā)生的原因因素是事故的致因因素。事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論為代表的早期事故致因理論，以能量意外釋放論為主要代表的二戰(zhàn)后的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論v

8、事故頻發(fā)傾向。是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。v事故遭遇傾向。是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。v關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論。工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對(duì)操作者的素質(zhì)都有一定的要求，或者說(shuō)人員有定的職業(yè)適合性。當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時(shí)，人在生產(chǎn)操作中就會(huì)發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。事故因果連鎖論事故因果連鎖論v海因里希提出傷亡事故的五個(gè)因素為：A1社會(huì)環(huán)境和管理； A2人為過(guò)失； A3不安全動(dòng)作和不安全狀態(tài)； A4意外事件； A5傷亡。這五個(gè)因素猶如連鎖反應(yīng)，按因果關(guān)系依次發(fā)生。事故因果連鎖論事故因果連鎖論人的不安全動(dòng)作或

9、物的不安全狀態(tài)是系列的中心，也是關(guān)鍵的一個(gè)因素，應(yīng)設(shè)法消除。 博得的事故因果連鎖博得的事故因果連鎖：控制不足-管理；基本原因-起源論；直接原因-征兆；事故-接觸；傷害-損壞-損失。 事故因果連鎖論事故因果連鎖論亞當(dāng)斯的事故因果連鎖。管理體制、管理失誤、現(xiàn)場(chǎng)失誤、事故、傷害或損壞。北川徹三的事故因果連鎖。基本原因、間接原因、直接原因、事故、傷害。事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型。軌跡交叉論。 社會(huì)因素管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物肇事人致害物受害人事故物的原因人的原因接觸基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過(guò)圖2-14 軌跡交叉論事故模型能量意外釋放論能量意外釋放論v能量在事故致因中的地位。人們利用能量做功，如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進(jìn)行中