健康檔案表格

1、姓名:編號:表2個人一般情況姓名性別1男2女出生日期身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族血型1 A型 2 B型 3。型 4 AB型/RH陰性：1否2是/文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專6大專及以上7不詳職業(yè)1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他婚姻狀況1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5商業(yè)醫(yī)療保險6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他/ /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他/

2、 / /暴露史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線既往史疾病1高血壓 2糖尿病 3冠心病4惡性腫瘤5腦卒中 6COPD7結(jié)核病 8精神分裂癥9肝炎1 0其他確診時間年月/確證時間年月/確診時間年月確診時間年月/確證時間年月/確診時間年月1無 2有：名稱1時間/名稱2時間外傷1無 2有：名稱1時間/名稱2時間輸血1無 2有：原因1時間/原因2時間家族史父親/ / / / / / / / /兄弟姐妹/ / / / /子女/ / / / /1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤5過敏史 6精神分裂癥7結(jié)核病 8肝炎9腦卒中 10先天畸形11其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱后尢殘疾1無殘疾 2聽力殘

3、3言語殘 4肢體殘 5智力殘 6眼殘7精神殘殘疾證號 / / / / /姓名：編號 -表3健康管理年檢表（年度）表3.1 健康檢查表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困難 9多飲10多尿11體重下降12之力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23其他/口/口般 狀 況體溫C脈搏次/分呼 吸次/分血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高體重腰圍B M IKg/m2老年人 認(rèn)知功能1粗曬陰性2粗曬陽性口3簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分老年人 情感狀態(tài)1粗曬陰性2粗曬陽性口3老年人抑郁評分檢查

4、，總分生活質(zhì)量*SF36評分用 力匕匕視力左眼右眼 （矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見（耳鼻喉?？凭驮\）口運(yùn)動功能1可順利完成口2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作（上醫(yī)院就診）查 體皮膚、鞏膜1正常2黃染3蒼白口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4 其他肺桶狀胸：1否 2 是口呼吸音：1正常 2 異常 口羅音：1干羅音 2濕羅音 心臟心率 次/分心率：1齊2 不齊3絕對不齊口雜音：1無2 有 腹部包塊：1無2有 口肝大：1無2有 口脾大：1無2有 口移動性濁音：1無2 有 口下肢水腫1無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱口肛門指診1正常2 觸痛3包塊 4其他 口前列腺:1正常2 異常

5、口其他姓名：編號表3.2生活方式及疾病用藥情況表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每次以上3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅(jiān)持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均勻2葷食為3素食為4嗜鹽5嗜油6嗜糖/ /吸煙史是否吸煙1從不吸煙2過去吸煙，已戒煙3吸煙開始吸煙時間吸煙量歲戒煙時間平均每天吸煙歲支飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時間歲開始飲酒時間歲是否醉酒1否2是飲酒量平均每次飲酒兩主要飲酒品種1白酒2啤酒3紅7W 4黃酒/生活方式心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他/ /遵醫(yī)行為1良好2一般3差職業(yè)暴露史1無2有（具體職業(yè) ,從業(yè)時

6、間 年）接觸毒物種類1化學(xué)品2毒物3射線啟尢防護(hù)措施1無2有居住環(huán)境家中煤火取暖1否2是已用年家庭成員吸煙1否2是長期居住地1城市2農(nóng)村姓名：編號:表3.3健康評價表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目健居民自我評判健康狀況分（010分，0為最差，10為最好）康評價既往慢性疾病控制情況1無 2良好 3 一般 4差醫(yī)生評判健康狀況處理（觀察隨訪轉(zhuǎn)診）生理狀態(tài)1年檢無異常2有異常異常1異常2異常3異常4心理狀態(tài)1良好2可疑抑郁3抑郁危險因素/ / /1無2吸煙3飲酒4肥胖5其他健康教育處方定期隨訪：1無需2每2年3每年4每三個月危險因素控制：/ / / / /1戒煙2戒酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)6流感疫

7、苗接種7肺炎疫苗接種8其他生活質(zhì)量評分姓名:表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目現(xiàn)有疾病管理 效果高血壓 口1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀糖尿病 口1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀COPD 1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀腦卒中 口1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀不良生活方式 改善情況運(yùn)動吸煙飲酒攝鹽飲食心理狀態(tài)其他下次年檢目標(biāo)高血壓血壓：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L不良生活 方式改善 目標(biāo)：運(yùn)動吸煙飲酒攝鹽飲食心理狀態(tài)其他下次年檢日期醫(yī)生 簽名居民健康檔案信

8、息卡正面姓名性別出生日期家庭健康檔案編號一個人健康檔案編號一血型ABOAB特殊血型Rh陰性 Rh陽性高血壓糖尿病腦卒中冠心病COPD兒童哮喘結(jié)核病其他疾病過敏史孕產(chǎn)婦健康管理隨訪表年齡胎次產(chǎn)次產(chǎn)后休養(yǎng)地址聯(lián)系電話本次月經(jīng)年月日預(yù)產(chǎn)期1月日建檔日期年月日建檔孕周身高Cm孕前體重Kg初篩分類表的篩查結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)問題孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期營養(yǎng)陽性結(jié)果一般異常重點(diǎn)問題轉(zhuǎn)診醫(yī)院下次隨訪時問年月日隨訪醫(yī)生簽名初篩分類表項(xiàng)目內(nèi)容有無婦產(chǎn)科病史不良產(chǎn)史及不孕史出生缺陷和先天殘疾兒史生殖道手術(shù)史本次妊娠年齡=35或18身高1.45m或軀體殘疾BMI指數(shù)24陰道出血現(xiàn)患或曾患高血壓、心、肝、腎、肺病及

9、糖尿病等家屬史高血壓、糖尿病遺傳性疾病傳染病初檢結(jié)果異常血色素10g/L,血常規(guī)異常尿常規(guī)后異常排毒篩查（AFI陽性）肝腎功能異常生殖道畸形、婦科月中瘤心肺聽診異常備注：有斜體字項(xiàng)目陽性者需急轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。姓名：編號-隨訪日期年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀：1 :頭痛頭暈2惡心嘔吐3眼花耳鳴4呼吸困難5心悸胸悶6鼻子出血/、止78下肢水腫其他其他其他體 征血壓mmoHg/ mmoHg/ mmoHg/ mmoHg體重kgBMI其他生 活 方 式 指 導(dǎo)吸煙/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天運(yùn)動次/分鐘/次次/分鐘/次次/分鐘/次次/分鐘/次次/分鐘/次次/分鐘/次飲食心理調(diào)整遵醫(yī)行為1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 一般3差實(shí)驗(yàn)室檢查用 藥 情 況服藥值從性1規(guī)律2間歇3不規(guī)律1規(guī)律2間歇3不規(guī)律1規(guī)律2間歇3不規(guī)律藥物名稱1用法1每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法2每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法3每日次每次 mg每日次每