顱腦損傷-認(rèn)知障礙訓(xùn)練講課教案

1、顱腦損傷-認(rèn)知障礙訓(xùn)練一概一概 述述 定義定義：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導(dǎo)致：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的傷意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的傷病。病。 青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。發(fā)病情況發(fā)病情況v 年齡分布年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即分化，即15152424歲青少年（歲青少年（200/10200/10萬人口），萬人口），65657575歲老歲老年人（年人（200/10200/10萬人口）居多萬人口）居多v 發(fā)生率發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為：

2、男性多于女性，兩者比例為2 2：1 1；男性；男性TBITBI死亡死亡率是女性的率是女性的3 34 4倍倍. .v 原因原因：半數(shù)：半數(shù)TBITBI與交通事故有關(guān)，與交通事故有關(guān)， 另另5050由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。拳擊等。 臨床：開放性顱腦損傷臨床：開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，腦組織與外界溝通者；腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。持完整

3、，腦組織不與外界溝通者。 病理生理病理生理： 原發(fā)性原發(fā)性 局部局部 彌漫性彌漫性 繼發(fā)性繼發(fā)性分分 類類 局部腦損傷局部腦損傷 顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉(zhuǎn)及暴力的大力。暴力的方向即加速、減速或旋轉(zhuǎn)及暴力的大小決定了對(duì)腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。小決定了對(duì)腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。間隔或顱骨擋住為止。 暴力損傷是以著力點(diǎn)的損傷或腦灰

4、質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實(shí)質(zhì)及表暴力損傷是以著力點(diǎn)的損傷或腦灰質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實(shí)質(zhì)及表面出血。頭部受到嚴(yán)重打擊后，可在兩個(gè)部位發(fā)生腦損傷即著力點(diǎn)局面出血。頭部受到嚴(yán)重打擊后，可在兩個(gè)部位發(fā)生腦損傷即著力點(diǎn)局部、著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，后一種情況又稱之為對(duì)沖性損傷。部、著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，后一種情況又稱之為對(duì)沖性損傷。 撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅(jiān)硬的密質(zhì)骨構(gòu)成，其撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅(jiān)硬的密質(zhì)骨構(gòu)成，其額、顳部內(nèi)部輪廓不規(guī)則，當(dāng)內(nèi)部不規(guī)則骨擦傷腦表面時(shí)可產(chǎn)生腦表額、顳部內(nèi)部輪廓不規(guī)則，當(dāng)內(nèi)部不規(guī)則骨擦傷腦表面時(shí)可產(chǎn)生腦表面裂傷。面裂傷。 壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要

5、原因，死亡率相當(dāng)高。壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率相當(dāng)高。 血管破裂可產(chǎn)生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內(nèi)血腫，不論那一種血腫，血管破裂可產(chǎn)生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內(nèi)血腫，不論那一種血腫，均要占據(jù)一定空間，壓迫腦組織均要占據(jù)一定空間，壓迫腦組織 彌漫性腦損傷彌漫性腦損傷 除了局部損傷外，對(duì)腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)除了局部損傷外，對(duì)腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)致彌漫性損傷，結(jié)果是嚴(yán)重的廣泛的白質(zhì)退行性致彌漫性損傷，結(jié)果是嚴(yán)重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。變化。 白質(zhì)彌漫性損傷的臨床表現(xiàn)：病人深度昏迷，白質(zhì)彌漫性損傷的臨床表現(xiàn)：病人深度昏迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢(shì)，常伴有自主功能障礙，兩上肢呈異常的

6、伸展姿勢(shì)，常伴有自主功能障礙，植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 彌漫性損傷在彌漫性損傷在CTCT表現(xiàn)為散在出血灶或出血點(diǎn)。表現(xiàn)為散在出血灶或出血點(diǎn)。 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括：包括：顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高 腦缺血腦缺血 腦水腫腦水腫 低血壓低血壓 低鈉血癥低鈉血癥 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 腦積水腦積水顱腦損傷與腦卒中的不同顱腦損傷與腦卒中的不同三康三康 復(fù)復(fù) 評(píng)評(píng) 定定 康復(fù)評(píng)定的意義康復(fù)評(píng)定的意義 了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后 以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案以此為依據(jù)制定合理的

7、康復(fù)方案 判斷康復(fù)治療的療效判斷康復(fù)治療的療效 早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具 康復(fù)評(píng)定內(nèi)容康復(fù)評(píng)定內(nèi)容 意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)-感覺功能障礙、言語感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、交流功能障礙、認(rèn)知認(rèn)知-知覺功能障礙、日常生活活動(dòng)障礙、社會(huì)心理等知覺功能障礙、日常生活活動(dòng)障礙、社會(huì)心理等認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，認(rèn)知過程是人接受、編碼、操作、提取和利用知識(shí)的過程。包括感知、記憶、識(shí)別、概念、形成、思維推理和表象等。當(dāng)大腦皮層受到損傷時(shí)，可引起特定的認(rèn)知功能障礙。常發(fā)生于腦血管意外，外傷性腦損傷或是獲得性疾病

8、所導(dǎo)致的腦損傷后，大腦受損時(shí)出現(xiàn)的認(rèn)積缺陷。 記憶障礙記憶障礙 腦損傷后最常受到損害的認(rèn)知功能之一，是指對(duì)識(shí)記的材料不能再認(rèn)或回憶，或者表現(xiàn)為錯(cuò)誤的再認(rèn)或回憶。 注意障礙注意障礙 是指當(dāng)進(jìn)行一項(xiàng)工作時(shí)，不能持續(xù)注意，注意持續(xù)時(shí)間短暫，容易分散，常常是腦損傷的后遺癥。失認(rèn)癥 是大腦功能損傷而引起的，不是因?yàn)楦杏X功能缺陷、智力衰退、意識(shí)不清、言語困難、以往不熟悉等原因而引起，而是面對(duì)某些事物不能以相應(yīng)感官感受而加以識(shí)別的癥狀。人體意識(shí)障礙 身體構(gòu)象失認(rèn) 單側(cè)空間忽略 左右辨認(rèn)不能 手指失認(rèn) 疾病失認(rèn)1、身體構(gòu)象失認(rèn)：患者缺乏對(duì)軀體結(jié)構(gòu)和各部分之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)。常表現(xiàn)為：遺忘一側(cè)身體、患肢沉重感和喪失

9、感難以按照指令指出身體的某個(gè)部位2、單側(cè)空間忽略表現(xiàn)為： 行走時(shí)常碰撞患側(cè)物體 緊靠患側(cè)進(jìn)出過道 不吃盤中位于患側(cè)的食物 畫人體畫時(shí)只能畫出健側(cè)一半3、左右辨認(rèn)不能表現(xiàn)為： 患者不能區(qū)分左右 不能執(zhí)行帶有“左”或“右”的指令 難以模仿他人動(dòng)作4、手指失認(rèn)表現(xiàn)為： 不能辨別自己的手指 不能按指令出示相關(guān)之投機(jī)模仿手指動(dòng)作即使被觸摸后也難以確定是哪個(gè)手指 在功能活動(dòng)中手指運(yùn)動(dòng)笨拙不能完成精細(xì)動(dòng)作5、疾病失認(rèn)表現(xiàn)為： 患者意識(shí)不到自己所患疾病及程度甚至加以否認(rèn)； 不承認(rèn)已癱瘓的肢體，常為自己的疾病表現(xiàn)編造各種理由?？臻g關(guān)系綜合征1、圖像背景辨認(rèn)不能表現(xiàn)為： 不能在重疊的幾種圖形中辨認(rèn)出特定的圖形，當(dāng)

10、許多物體放在一處時(shí)，不能通過視覺識(shí)別出需要的物品，在顏色近似的衣物中，難以取出所需衣物。2、形狀失認(rèn)表現(xiàn)為： 患者不能察覺出物體在體積、方位、顏色順序上的細(xì)微區(qū)別或變化，容易將與上述因素相似的兩種物體相混淆，如將鉛筆當(dāng)作鋼筆，把手杖和雨傘混為一物等。3、空間關(guān)系失認(rèn)表現(xiàn)為： 患者難以判斷兩個(gè)物體之間或自己與物體之間的關(guān)系，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)性活動(dòng)困難，如不能仿造他人搭積木，進(jìn)食時(shí)把食物擺在不恰當(dāng)?shù)牡胤?，不能識(shí)別鐘表、指針位置的時(shí)間，上肢活動(dòng)時(shí)不能過中線。4、空間位置失認(rèn)表現(xiàn)為： 患者不能理解和觀察空間及其變化，表現(xiàn)為對(duì)諸如上與下等概念不清，在活動(dòng)中不知將物品放在什么地方合適，要他們軀體活動(dòng)時(shí)不知如何做

11、好。5、深度和距離失認(rèn)表現(xiàn)為： 常伴有方向判斷的不能，患者表現(xiàn)為行走時(shí)不敢邁步，步幅忽大忽小，上下樓梯困難，坐下時(shí)坐不到椅子上，飲水時(shí)，杯中已倒?jié)M水，但仍然繼續(xù)倒水動(dòng)作，取物時(shí)，手僅伸出一半或遲疑不決等。視、聽、觸覺失認(rèn)1、視覺失認(rèn) 表現(xiàn)為： 雙眼和視神經(jīng)均正常，卻不能在視覺上識(shí)別物體，主要有人物失認(rèn)、物品失認(rèn)和顏色失認(rèn)，不認(rèn)識(shí)親朋好友，不能辨認(rèn)物品和區(qū)分顏色等。2、聽覺失認(rèn)表現(xiàn)為： 常與其他語言障礙相伴，主要表現(xiàn)為對(duì)特定聲音，如狗叫聲等認(rèn)識(shí)不能。3、觸覺失認(rèn) 表現(xiàn)為： 在觸覺、溫度覺和本體感覺正常情況下，患者不能通過手的感覺識(shí)別物體，需要視覺參與之后才能辨認(rèn)，因此，在功能活動(dòng)中必須依靠眼睛隨

12、時(shí)跟蹤才能進(jìn)行活動(dòng)。失用癥指在智力正常，無肌力減退，共濟(jì)失調(diào)，運(yùn)動(dòng)缺陷和感覺障礙情況下，患者不能按命令完成病前學(xué)會(huì)過的技巧和動(dòng)作。1、結(jié)構(gòu)性失用表現(xiàn)為： 患者對(duì)某些活動(dòng)缺乏概念性，不能描繪簡(jiǎn)單圖形，不能將物體按正確的空間關(guān)系組合起來。2、意念運(yùn)動(dòng)性失用表現(xiàn)為： 患者能自動(dòng)地進(jìn)行習(xí)慣性的活動(dòng)，并能講述該活動(dòng)如何去做，但不能按他人指令完成某項(xiàng)活動(dòng)，并一遍又一遍重復(fù)某個(gè)動(dòng)作，不能模仿他人動(dòng)作。3、意念性失用表現(xiàn)為： 患者肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常但不能產(chǎn)生正確的運(yùn)動(dòng)意念，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)次序和邏輯紊亂，能完成分解動(dòng)作，模仿動(dòng)作無障礙。4、運(yùn)動(dòng)性失用表現(xiàn)為： 患者能理解某項(xiàng)活動(dòng)的概念和目的，但不能付之

13、行動(dòng)，有的能做一些粗大運(yùn)動(dòng)但動(dòng)作笨拙，精細(xì)動(dòng)作不能完成。5、穿衣失用表現(xiàn)為： 患者不能識(shí)別衣物各個(gè)部位與相互關(guān)系，穿衣時(shí)可能將衣服上下倒置，內(nèi)外反穿或?qū)㈦p腳放進(jìn)一只褲管內(nèi)，將鈕扣扣錯(cuò)位置。定向力障礙 顱腦損傷的患者常出現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地方、人物的認(rèn)識(shí)障礙，患者表現(xiàn)為沒有時(shí)間概念，不知所處地方，連自己身份和名字及家庭成員都有難于知道。解決問題能力障礙 解決問題的過程是大腦思維與操作技能結(jié)合的過程。需要利用以往所獲得的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，處理自己熟悉或不熟悉的矛盾。患者的這種能力缺失或降低，會(huì)影響到他生活、工作的各個(gè)方面。治療原則治療原則治療前必須了解患者認(rèn)知方面的情況。治療師在引導(dǎo)和訓(xùn)練患者時(shí)，須用簡(jiǎn)單易懂的

14、指令和暗示。建立和執(zhí)行一項(xiàng)訓(xùn)練常規(guī)，按照一定的程度練習(xí)，每次一樣。將冶療作為患者的學(xué)習(xí)過程，反復(fù)練習(xí)，直到掌握為止。訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，遵循其生活規(guī)律的生活習(xí)慣。重點(diǎn)放在糾正患者的功能問題上，而不要放在引起這些問題的原因上。尋找代償?shù)姆椒ǎ鉀Q認(rèn)知活動(dòng)中不能解決的問題。四、康復(fù)治療四、康復(fù)治療訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法1、記憶障礙訓(xùn)練方法 朗讀法：反復(fù)朗誦需要記住的信息，在朗誦的隨后 ，大腦回憶與朗誦相一致的圖示印象。 提示法：用活動(dòng)信息的第一個(gè)字母或首個(gè)詞句來提醒記憶。 敘述法：將需要記住的信息融合到一個(gè)故事里，當(dāng)患者在表達(dá)故事情節(jié)時(shí)，記憶信息被不斷地?cái)⑹龀鰜?，提示患者從事已安排好的工作?印象

15、法：在患者的大腦中產(chǎn)生一個(gè)影像幫助記憶。 建立常規(guī)的日常生活活動(dòng)程序：如同樣的吃飯時(shí)間。 輔助法：讓患者利用寫日記填寫表格記錄活動(dòng)安排。 2、注意障礙訓(xùn)練方法 選擇使注意力集中的作業(yè)活動(dòng)。 做患者感興趣的某些活動(dòng)使其集中精力。 對(duì)分散注意力障礙的患者，開始訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)在安靜的或獨(dú)立的環(huán)境中完成某項(xiàng)活動(dòng)，逐步恢復(fù)到正常的環(huán)境中。 實(shí)踐活動(dòng)。3、失認(rèn)癥訓(xùn)練方法（1）身體構(gòu)象失認(rèn)訓(xùn)練方法 治療師指導(dǎo)患者觸摸自己的身體各個(gè)部位，令其說出所觸及部位的名稱。 讓患者將分散的人體結(jié)構(gòu)拼板圖結(jié)合起來。 指導(dǎo)患者畫人像。 進(jìn)行功能活動(dòng)：如穿衣、洗手等。（2）單側(cè)空間忽略訓(xùn)練方法 治療師用粗糙棉紗或冰刺激患肢，令其

16、說出所刺激部位和感覺，感覺患肢存在。 教給患者利用視覺關(guān)注患側(cè)的環(huán)境和物品。 改變所處環(huán)境，促使患者向健側(cè)看。 功能活動(dòng)訓(xùn)練。（3）左右辨認(rèn)不能訓(xùn)練方法 訓(xùn)練初期避免使用左或右概念性詞語，在指點(diǎn)相應(yīng)一側(cè)時(shí)給予方位提示，完成后再明確呼出左右方位。 治療師不時(shí)改變擺放于患者兩側(cè)的物品。 對(duì)實(shí)物的兩側(cè)進(jìn)行識(shí)別。（4）手指失認(rèn)訓(xùn)練 可用砂紙、冰分別刺激患者各手指，讓其說出名稱和感覺反復(fù)進(jìn)行鞏固。 先讓患者睜眼看到觸摸他的某一個(gè)手指，再讓其閉眼觸摸說出被觸摸手指的名稱和觸及次數(shù)。 教患者做手指運(yùn)動(dòng)。（5）疾病失認(rèn)訓(xùn)練方法 詢問和聽取患者的感受，向患者耐心說明其疾病的客觀存在，回答患者疑問及共同討論解決的

17、方法。 在整個(gè)訓(xùn)練過程中，言語和動(dòng)作同時(shí)進(jìn)行，有利強(qiáng)化訓(xùn)練。 對(duì)患者進(jìn)行觸覺刺激，應(yīng)用各種實(shí)物觸及患者的手部和足部令其區(qū)分。 教會(huì)患者在活動(dòng)中對(duì)患肢進(jìn)行保護(hù)。（6）圖像背景辨認(rèn)不能訓(xùn)練方法 告訴患者問題所在，盡可能利用觸覺來代償視覺對(duì)物體的識(shí)別。 在背景圖中識(shí)別圖像。 功能活動(dòng)訓(xùn)練。 對(duì)環(huán)境進(jìn)行改變。（7）形狀失認(rèn)訓(xùn)練方法 將相似的物品成對(duì)地置于患者面前，令其對(duì)他們進(jìn)行辨認(rèn)，并描述在結(jié)構(gòu)用途上的區(qū)別。 將物品分們別類排放，讓患者逐一使用，著重找出它們的相似之處及不同處加以區(qū)分。 以不同的方式位置方向擺放每一物品，讓患者辨認(rèn)加深印象。 功能活動(dòng)訓(xùn)練。（8）觸覺失認(rèn)訓(xùn)練方法 進(jìn)行視覺反饋訓(xùn)練。 鼓

18、勵(lì)患者自己決定將要從抽屜或衣袋中取出的某一物品，然后閉眼取出，直到將所有物品取出為止。 功能活動(dòng)訓(xùn)練。4、失用癥訓(xùn)練方法（1）結(jié)構(gòu)性失用訓(xùn)練方法 指導(dǎo)患者觀察幾何圖形，描述區(qū)別，進(jìn)一步讓患者聯(lián)系幾何拼板圖。 教患者臨摹簡(jiǎn)單的樹木等線條圖先易后難。 用積木做模型，令患者如法復(fù)制，逐漸增加數(shù)量、難度。 練習(xí)日常生活活動(dòng)的有關(guān)內(nèi)容。（2）意念運(yùn)動(dòng)性失用訓(xùn)練方法 訓(xùn)練前向患者說明活動(dòng)的目的、方法和要領(lǐng)。 用簡(jiǎn)單的指令指導(dǎo)患者模仿各種軀體姿勢(shì)和肢體運(yùn)動(dòng)。 將活動(dòng)分成若干小動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)練習(xí)，掌握后再將各個(gè)動(dòng)作組合起來，完成某一項(xiàng)活動(dòng)。 重復(fù)練習(xí)某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)，每一次都要按照同樣的順序方法去做。 在治療師幫助下，練習(xí)其他功能活動(dòng)，如：刷牙、洗臉等。 （3）運(yùn)動(dòng)性失用訓(xùn)練方法 治療師與患者一起討論某項(xiàng)活動(dòng)的方法步驟，治療師進(jìn)行示范，令患者模仿完成。 令患者按指令做活動(dòng)。 練習(xí)中治療師不斷以言語提示和強(qiáng)化動(dòng)作。 （4）穿衣失用訓(xùn)練方法教給患者對(duì)各類衣服的辨別，分清衣服的各個(gè)部位及他們與身體某個(gè)部位的相應(yīng)關(guān)系。 按照穿衣的方法和步驟每天進(jìn)行練習(xí)，穿衣時(shí)從患側(cè)倒健側(cè)，脫衣時(shí)從健側(cè)到患側(cè)。5、定向力障礙訓(xùn)練方法 提問法 背誦法 帶患者到不同地方參觀，在過程中提示，再多次身處其境，讓患者指出其所在地。 請(qǐng)家屬、朋友與之交談，根據(jù)其相貌和衣著，聲音來識(shí)別何人，與自己的血緣關(guān)系或社會(huì)關(guān)系、稱謂等。6、