壓瘡的護(hù)理常規(guī)PPT通用課件

1、 壓瘡的護(hù)理常規(guī)壓瘡的護(hù)理常規(guī) 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： Sub Bullet壓瘡的定義壓瘡的定義壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的評(píng)估壓瘡的評(píng)估壓瘡的管理壓瘡的管理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的定義：壓瘡的定義： 壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對(duì)骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。壓瘡的分期：壓瘡的分期： 一期：淤血紅潤(rùn)期（指壓不變性發(fā)紅） 二期：炎性浸潤(rùn)期（部分皮層受損） 三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失） 四期：深度潰瘍期（全層組織缺失） 無法分期 懷疑深部組織受損ub Bullet補(bǔ)充分期：補(bǔ)充分期： Sub Bullet Sub Bullet壓瘡的評(píng)估

2、：壓瘡的評(píng)估： 1、老年人（65歲） 2、肥胖者 3、瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者 4、意識(shí)不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者 5、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、醫(yī)療護(hù)理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術(shù)或其他治療措施等）而活動(dòng)受限者活動(dòng)受限者。(一)高危人群壓瘡的評(píng)估壓瘡的評(píng)估：(二)危險(xiǎn)因素 1、意識(shí)狀態(tài)改變或意識(shí)障礙 2、營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂 3、活動(dòng)受限或限制體位 4、皮膚受潮濕刺激 5、其他 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具& ICU使用Waterloo Scale 評(píng)估表 病房用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（改良 Braden評(píng)估表） (三)好發(fā)部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺

3、乏脂肪保護(hù)、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關(guān)系。 Sub Bullet Waterloo Scale 評(píng)估表評(píng)估表包含內(nèi)容：包含內(nèi)容：體形皮膚類型性別年齡組織營(yíng)養(yǎng)控便能力運(yùn)動(dòng)能力食欲神經(jīng)功能障礙手術(shù)藥物 評(píng)估值：評(píng)估值： 10分：危險(xiǎn)分：危險(xiǎn); 15分：高度危險(xiǎn)；分：高度危險(xiǎn)； 20分：極度危險(xiǎn)分：極度危險(xiǎn)改良改良Braden評(píng)估表評(píng)估表項(xiàng)目項(xiàng)目/分值分值1分分2分分3分分4分分神志、意識(shí)狀神志、意識(shí)狀態(tài)態(tài)清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況好好一般一般差差極差極差活動(dòng)情況活動(dòng)情況活動(dòng)自如活動(dòng)自如攙扶行走攙扶行走依賴輪椅依賴輪椅臥床臥床體位變換能力體位變換能力可自主

4、變換可自主變換輕度受限輕度受限重度受限重度受限完全受限完全受限排泄控制排泄控制能控制能控制尿失禁尿失禁大便失禁大便失禁二便失禁二便失禁皮膚感覺皮膚感覺感覺正常感覺正常感覺異常感覺異常感覺遲鈍感覺遲鈍感覺喪失感覺喪失皮膚狀況皮膚狀況彈性好彈性好干燥老化干燥老化脫水或輕度水脫水或輕度水腫或高熱多汗腫或高熱多汗中度或嚴(yán)重水中度或嚴(yán)重水腫腫備注：備注：1、評(píng)估值、評(píng)估值7-28分，分值越高危險(xiǎn)度越高，分，分值越高危險(xiǎn)度越高，18分為高度危分為高度危險(xiǎn)，險(xiǎn)，21分為極度危險(xiǎn)。分為極度危險(xiǎn)。 2、“營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況”和和“體位變換能力體位變換能力”須具體評(píng)估。須具體評(píng)估。壓瘡的管理：壓瘡的管理： 1、總要

5、求：各級(jí)護(hù)理人員應(yīng)高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評(píng)估方法、預(yù)防、護(hù)理措施及上報(bào)流程。 2、評(píng)估：患者入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)，由護(hù)士依據(jù)病房壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表/ICU壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，完成壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。病情變化時(shí)及時(shí)再次評(píng)估。對(duì)本科室內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者，評(píng)分在高危分值以下時(shí)，須立即對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估。 3、上報(bào)范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內(nèi)發(fā)生壓瘡者。壓瘡的管理：壓瘡的管理： 4、護(hù)理5、轉(zhuǎn)歸：高危風(fēng)險(xiǎn)患者及一期、二期壓瘡患者高危風(fēng)險(xiǎn)患者及一期、二期壓瘡患者由臨床皮膚壓瘡管理員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采取相應(yīng)預(yù)防、由臨床皮膚壓瘡管理員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采取相應(yīng)預(yù)防、護(hù)理措施，給予醒目標(biāo)識(shí)，向患者和家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理措

6、施，給予醒目標(biāo)識(shí)，向患者和家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，宣教安全防范措施。宣教安全防范措施。對(duì)對(duì)壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者請(qǐng)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組專家會(huì)診。請(qǐng)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組專家會(huì)診。壓瘡患者出院時(shí)，由科室向皮膚壓瘡護(hù)理臨床專壓瘡患者出院時(shí)，由科室向皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組匯報(bào)壓瘡護(hù)理結(jié)果。業(yè)組匯報(bào)壓瘡護(hù)理結(jié)果。評(píng)估新入評(píng)估新入/轉(zhuǎn)入患者轉(zhuǎn)入患者存在壓瘡無壓瘡管理流程管理流程:告知醫(yī)生，告知醫(yī)生， 填寫填寫住院患者壓瘡高危因素評(píng)估記錄表住院患者壓瘡高危因素評(píng)估記錄表并告知患者簽字，記錄于護(hù)理記錄單并告知患者簽字，記錄于護(hù)理記錄單填寫填寫高危高危/壓瘡上報(bào)表壓瘡

7、上報(bào)表，次月第一周內(nèi)報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組次月第一周內(nèi)報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組（科內(nèi)發(fā)生壓瘡（科內(nèi)發(fā)生壓瘡24h內(nèi)上報(bào)）內(nèi)上報(bào)）患者出院時(shí)病區(qū)填寫患者出院時(shí)病區(qū)填寫轉(zhuǎn)歸情況轉(zhuǎn)歸情況，分析記錄，上報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理分析記錄，上報(bào)皮膚壓瘡護(hù)理專業(yè)組關(guān)于壓瘡護(hù)理的結(jié)果專業(yè)組關(guān)于壓瘡護(hù)理的結(jié)果繼續(xù)原護(hù)理措施繼續(xù)評(píng)估繼續(xù)原護(hù)理措施繼續(xù)評(píng)估發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)/聯(lián)絡(luò)員聯(lián)絡(luò)員及皮膚壓瘡護(hù)理及皮膚壓瘡護(hù)理臨床專業(yè)組臨床專業(yè)組病情變化時(shí)病情變化時(shí)再次評(píng)估再次評(píng)估高?；颊吒呶；颊叻歉呶；颊叻歉呶；颊邏函彽纳蠄?bào)：壓瘡的上報(bào)： Sub Bullet壓瘡的預(yù)防：壓瘡的預(yù)防：（一）使用評(píng)估工具篩查壓瘡高?；颊?，確認(rèn)危險(xiǎn)程度和危