卒中診療新策略

1、卒中診療新策略 關(guān)注氧化應(yīng)激關(guān)注氧化應(yīng)激Tomaselli GF, et al. Nat Med. 2010, 16(6):648-9. 氧化應(yīng)激(oxidative stress, 簡稱OS, 亦稱氧化壓力 )系指機(jī)體在遭受各種有害刺激時(shí)，自由基的產(chǎn)生和天然抗氧化防御之間嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致活性氧（ROS）在機(jī)體或細(xì)胞內(nèi)蓄積而引起的細(xì)胞毒性，從而導(dǎo)致組織損傷的過程。氧化應(yīng)激：ROS 機(jī)體抗氧化能力什么是ROSROS：是生物有氧代謝過程中產(chǎn)生具有極強(qiáng)掠奪電子能力的含氧活性物質(zhì)，包括超氧離子、過氧化物等含氧自由基。抗氧化劑（還原劑）：為自由基供電子，從而清除自由基ROS來源廣泛：危險(xiǎn)因素病毒污染煙草壓

2、力化療飲食輻射異生物素ROSSubash C. Gupta, et al. Antioxid Redox Signal. 2012; 16(11): 12951322. 過氧化物酶體吞噬體NADPH氧化酶內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線粒體 Teodora Vichova MD et al. Exp Clin Cardiol. 2013; 18(2): e88-e99自由基脂質(zhì)過氧化LDL氧化AS斑塊破裂自由基進(jìn)一步生成注意! ROS不斷放大的瀑布式損傷6Brieger K, et al. Swiss Med Wkly. 2012, 142:w13659. ROS增加慢性炎癥和自身免疫性疾病癌癥感染性疾病纖維化疾病心

3、血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病感覺障礙氧化應(yīng)激對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生危害主要的氧化應(yīng)激標(biāo)志物/core_e/oxidative_stress.html生物標(biāo)志物GCMS:氣相色譜質(zhì)譜儀，HPLC-MS/MS:高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜，ELISA:酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定，HPLC:高效液相色譜， HPLC-CE:高效液相色譜-電化學(xué)檢測(cè)法檢測(cè)西班牙赫羅那市的2793名普通受試者的oxLDL水平，平均年齡50歲。評(píng)估氧化脂質(zhì)標(biāo)志物和10年冠脈疾病（CAD）的相關(guān)性2014 研究:氧化應(yīng)激與一般人群事件相關(guān)性Gmez M, et al. Atherosclerosis.20

4、14;232(1):134-40. 2793名年齡25-74的受試者oxLDL水平男性： 60.0 U/L；女性：54.4 U/L Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40. yy氧化應(yīng)激水平呈年齡增長趨勢(shì)oxLDL(U/L)P0.001有CAD者氧化應(yīng)激水平顯著高于無CAD者Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40. 多因素分析oxLDL與10年CAD事件的相關(guān)性，HR=1.70，oxLDL與CAD獨(dú)立相關(guān)Model 1: 經(jīng)年齡、性別等因素校正Model 2:Model 1+

5、LDL、吸煙、高血壓和糖尿病校正Model 3:Model 2+降脂治療等因素校正OXLDL與10年CAD事件獨(dú)立相關(guān)Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40. 氧化應(yīng)激水平與血管事件及死亡Giuseppe Maiolino, et al. Mediators Inflamm. 2013; 2013: 714653.氧化應(yīng)激水平可預(yù)測(cè)IMT、斑塊進(jìn)展、 MI、 ACS、 CV事件或死亡、再狹窄和卒中風(fēng)險(xiǎn)IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，MI:心肌梗死，ACS：急性冠脈綜合征，CV:心血管事件啟示：神內(nèi)醫(yī)生應(yīng)關(guān)注氧化應(yīng)激對(duì)缺血性卒中患者有何影響

6、？伴危險(xiǎn)因素的卒中患者更需要關(guān)注抗氧化應(yīng)激卒中史代謝綜合征高齡高血壓高血脂冠心病/陳舊心梗/介入術(shù)后糖尿病頸動(dòng)脈斑塊國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)辦公室急性缺血性卒中患者氧化應(yīng)激水平的臨床觀察研究Study on Oxidative Stress in Patients with Acute Ischemic Stroke (SOS- Stroke)主要研究指導(dǎo)者及研究者董強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院崔麗英 北京協(xié)和醫(yī)院王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院彭斌 北京協(xié)和醫(yī)院武劍 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院參與單位主要研究目的納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)成人，男性或女性年齡

7、18歲急性缺血性卒中發(fā)病時(shí)間14天已簽署知情同意書出血或其他病理性腦疾病短暫性腦缺血發(fā)作血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī) 源性卒中45個(gè)中心，4164例患者研究對(duì)象身高體重、生命體征(血壓/心率)、NIHSS評(píng)分oxLDL、hs-CRP血脂四項(xiàng)、肝腎功能血糖、血常規(guī)既往史、家族史服藥史、發(fā)病前mRS評(píng)分心電圖(ECG)頸動(dòng)脈B超頭CT和/或MRI研究觀察內(nèi)容缺血性卒中患者與健康人群基本情況缺血性卒中患者較健康人群oxLDL水平顯著升高oxLDL(g/dl)P0.0001校正年齡性別之后，仍P10年）生存傾向性分析Propensity Analysis Study (PAS)Takatoshi

8、Kasai et al. Atherosclerosis. 2012; 220(2):463-9 常規(guī)治療組普羅布考組阿司匹林，他汀，尼可地爾，ACE抑制劑，鈣離子通道阻滯劑，阻滯劑普羅布考500-1000mg/d +常規(guī)治療PAS研究方案研究設(shè)計(jì)（基于真實(shí)世界的研究）歷史性隊(duì)列研究PAS(10年)Takatoshi Kasai et al. Atherosclerosis. 2012; 220(2):463-9 P=0.002HR=0.45 (95% CI:0.27-0.75) 累積生存率完全血運(yùn)重建后隨訪時(shí)間（年）之樂+ 常規(guī)治療組常規(guī)治療組加用普羅布考 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低55%(%)PAS

9、(10年)55%5年:98%生存Takatoshi Kasai et al. Atherosclerosis. 2012; 220(2):463-9 15年:近88%生存Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2008; 15:292-303.普羅布考(之樂)長期治療(20年)：大血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低87%長期應(yīng)用普羅布考二級(jí)預(yù)防高危人群大血管事件Probucol observational study illuminating therapeutic impact on vascular events (POSITIVE) study 長期應(yīng)用普

10、羅布考二級(jí)預(yù)防高危人群大血管事件之樂組：普羅布考（之樂 ） 500-1000mg/d +常規(guī)治療常規(guī)治療組：降脂藥物(他汀類)，降壓藥物降糖藥物，抗血小板藥物等隨訪時(shí)間：20年5年15年20年10年P(guān)OSITIVE（20年）研究設(shè)計(jì)（基于真實(shí)世界的研究）前瞻性隊(duì)列研究Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2008; 15:292-303POSITIVE研究方案加用之樂，大血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低87%普羅布考（之樂）組常規(guī)治療組10080604020010501520隨訪時(shí)間（年）無大血管事件生存患者比例(%)87%10年:80%無事件20年:60%

11、無事件POSITIVE（20年）Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2008; 15:292-303P0.001HR=0.13 (95% CI:0.05-0.34) J Clin Lipidol Eur J Prev CardiolInt J Cardiol2014年多個(gè)SCI雜志同步正式發(fā)布IFFH指南（國際家族性高脂血癥基金會(huì)指南）1A：達(dá)標(biāo)需要改性脂肪，心臟健康飲食及他汀治療（聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布）第二個(gè)證據(jù)級(jí)別推薦1B：他汀聯(lián)合治療策略：包括膽酸螯合劑，煙酸，之樂或貝特，更積極地進(jìn)一步降低LDL水平。指南：成人管理Watts GF et

12、 al. J Clin Lipidol. 2014;8(2):148-72.2012年日本動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（JAS)AS性心腦血管病防治指南Chapter 9 家族性高膽固醇血癥管理15歲及以上FH患者降脂治療：首選他汀未達(dá)標(biāo)時(shí)增加他汀劑量和/或增加依折麥布、考來烯胺或之樂之樂（之樂）寫入2007年中國成人血脂防治指南中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志. 2007;35(5):390-419Chinese Hepatology, 2006;11(1):68-70之樂（之樂）寫入中國2006年非酒精性脂肪性肝病診療指南急性期，卒中二級(jí)預(yù)防何種患者使用何時(shí)使用使用多長時(shí)間普羅布考適用的患者人群時(shí)間越長獲益越明顯高?；颊咧畼返氖褂脛┝考胺椒ㄖ畼窞橹苄运幬?/p>