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文檔簡(jiǎn)介

1、國(guó)電某發(fā)電有限公司#6輸煤皮帶火災(zāi)事故通報(bào)2014年10月10日,國(guó)電某發(fā)電有限公司發(fā)生了一起輸煤系統(tǒng)火災(zāi)事故,現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:一、事故經(jīng)過(guò)該公司#1、#2機(jī)組為350MW超臨界發(fā)電機(jī)組,#1機(jī)組于2013年12月投產(chǎn),#2機(jī)組在基建期。輸煤系統(tǒng)有甲、乙兩路皮帶。2014年10月10日#1機(jī)組運(yùn)行,00時(shí)10分由甲皮帶上煤,01時(shí)50分結(jié)束。05時(shí)01分,現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控顯示#6甲皮帶導(dǎo)煤槽干式脈沖布袋除塵器吸粉管下部冒煙,05時(shí)21分出現(xiàn)明火,但值班人員未發(fā)現(xiàn)。05時(shí)43分集控室消防火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)“T3專運(yùn)站38米感溫電纜火災(zāi)報(bào)警”信號(hào),運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)#6號(hào)皮帶著火。05時(shí)55分,現(xiàn)

2、場(chǎng)人員用消防水進(jìn)行滅火,因側(cè)煤倉(cāng)18米層消防栓爆裂,消防水壓低無(wú)法滅火,后用滅火器、啟動(dòng)沖洗水泵進(jìn)行滅火,07時(shí)50分將火撲滅。火災(zāi)造成#6甲、乙皮帶55米燒毀,#6甲、乙皮帶導(dǎo)煤槽內(nèi)部緩沖床燒毀,導(dǎo)煤槽內(nèi)下部36個(gè)托輾燒毀,#6皮帶重錘室重錘上的包膠燒毀,#6乙皮帶布袋除塵器36個(gè)布袋燒毀;#5甲、乙皮帶燒斷5米。16時(shí)45分,#1機(jī)組被迫停運(yùn)。二、事故分析調(diào)查確認(rèn),火災(zāi)原因是#6甲皮帶尾部干式脈沖布袋除塵器內(nèi)長(zhǎng)期積粉發(fā)生自燃,自燃后的煤粉由吸粉管彎口處落至皮帶上,引起#6甲皮帶著火,#6甲皮帶燒斷后滑落至重錘室將#6乙皮帶引燃。#6皮帶著火后通過(guò)落煤管又引燃了#5甲乙皮帶。三、暴露問(wèn)題事故

3、暴露出責(zé)任單位生產(chǎn)管理基礎(chǔ)薄弱、秩序混亂,生產(chǎn)環(huán)節(jié)和設(shè)備設(shè)施存在漏洞和隱患。體現(xiàn)在:1 .該發(fā)電公司自身生產(chǎn)隊(duì)伍和管理水平不能滿足生產(chǎn)運(yùn)行需要,一些生產(chǎn)管理工作需依靠甲公司,并將生產(chǎn)運(yùn)維全部委托甲公司。甲公司又將燃料系統(tǒng)運(yùn)維分包給乙公司。但該發(fā)電公司對(duì)承運(yùn)單位監(jiān)管缺位,以包代管。2 .#1機(jī)組投運(yùn)近一年,該發(fā)電公司未制定發(fā)布完整有效的現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程和設(shè)備系統(tǒng)圖,對(duì)輸煤布袋除塵器運(yùn)行維護(hù)、檢查清理等定期工作沒(méi)有明確規(guī)定。對(duì)設(shè)計(jì)、使用高揮發(fā)分煤種、存在自燃隱患的情況,也無(wú)必要的防控措施。燃料運(yùn)行人員不熟悉設(shè)備,不清楚工作要求,輸煤皮帶除塵器清灰工作隨意性大,造成煤粉長(zhǎng)期積存發(fā)生自燃。3 .燃料運(yùn)行管理松

4、懈,值班監(jiān)控和巡回檢查不到位。制度規(guī)定運(yùn)行人員每一個(gè)小時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次巡回檢查,但實(shí)際是兩個(gè)小時(shí)檢查一次。視頻監(jiān)控顯示,05時(shí)01分已出現(xiàn)火情,但直至05時(shí)43分火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)報(bào)警運(yùn)行人員才發(fā)現(xiàn)皮帶著火。4 .消防系統(tǒng)未經(jīng)過(guò)驗(yàn)收,存在設(shè)計(jì)缺陷和設(shè)備隱患?;馂?zāi)報(bào)警系統(tǒng)在火情出現(xiàn)半個(gè)小時(shí)后才發(fā)出警報(bào),感溫測(cè)點(diǎn)布置不合理、不靈敏,自動(dòng)噴淋系統(tǒng)存在死角。爆裂的消防栓事故前剛剛進(jìn)行了消缺,但再次發(fā)生故障,導(dǎo)致消防系統(tǒng)不能正常啟用,延誤了事故處理。四、重點(diǎn)要求目前,各地陸續(xù)進(jìn)入采暖期,供熱任務(wù)重、責(zé)任大,各單位要深刻吸取這次事故教訓(xùn),按照以下重點(diǎn)要求做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作,杜絕類似事故發(fā)生。1 .組織該發(fā)電公司認(rèn)

5、真開(kāi)展事故調(diào)查,對(duì)事故原因要深入剖析,找出深層次的問(wèn)題,對(duì)事故相關(guān)單位、部門、人員要嚴(yán)肅處理。針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題要采取有力措施,徹底整改,盡快扭轉(zhuǎn)生產(chǎn)管理不力的局面。2 .強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、按照集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作規(guī)定建立健全安全生產(chǎn)工作體系,要結(jié)合企業(yè)實(shí)際積極探索構(gòu)建適合企業(yè)安全發(fā)展、科學(xué)有效的生產(chǎn)管理模式。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度,細(xì)化安全生產(chǎn)各項(xiàng)保障措施,認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和各級(jí)崗位、人員的安全生產(chǎn)責(zé)任,全面提升安全生產(chǎn)管理水平。3 .加強(qiáng)外委工程管理。各單位要健全完善相關(guān)規(guī)章制度,建立外委工程管理工作機(jī)制,做到規(guī)范管理,嚴(yán)格管理。不僅加強(qiáng)對(duì)外委工程的安全

6、監(jiān)管,更要加強(qiáng)對(duì)外委工程生產(chǎn)業(yè)務(wù)的管理,對(duì)工程合同履行、工作組織實(shí)施及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等實(shí)行全過(guò)程監(jiān)管,明確相應(yīng)的業(yè)務(wù)職能部門進(jìn)行歸口管理,真正避免以包代管。4 .加強(qiáng)運(yùn)行管理。嚴(yán)肅運(yùn)行值班紀(jì)律,認(rèn)真監(jiān)盤、規(guī)范操作。嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制”,認(rèn)真開(kāi)展交接班檢查、巡回檢查工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常和隱患,進(jìn)行有效處置。完善現(xiàn)場(chǎng)工作制度,明確工作標(biāo)準(zhǔn),做好設(shè)備維護(hù)工作,及時(shí)消除設(shè)備缺陷,提高設(shè)備可靠性。5 .加強(qiáng)消防安全工作。建立健全消防組織體系和規(guī)章制度,認(rèn)真落實(shí)防火責(zé)任制。按照消防規(guī)程要求開(kāi)展消防系統(tǒng)和火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)的維護(hù)試驗(yàn),保證消防系統(tǒng)設(shè)備狀態(tài)良好,自動(dòng)檢測(cè)、報(bào)警和聯(lián)鎖正常,新投的消防系統(tǒng)設(shè)施要通過(guò)驗(yàn)收。

7、制定落實(shí)燃料系統(tǒng)等重點(diǎn)部位的防火預(yù)案措施,及時(shí)清理積煤、積粉。做好事故預(yù)想,加強(qiáng)培訓(xùn)演練,提高人員的防火意識(shí)和消防能力,嚴(yán)防火災(zāi)導(dǎo)致機(jī)組停運(yùn)事故發(fā)生。河北某發(fā)電廠8.19翻車機(jī)作業(yè)人身重傷事故情況通報(bào)、事故經(jīng)過(guò)及原因分析2014年8月19日19時(shí)15分,燃料部輸煤運(yùn)行一班開(kāi)始A路翻車機(jī)卸車作業(yè)堆北1煤場(chǎng),19時(shí)30分開(kāi)始B路翻車機(jī)卸車作業(yè)進(jìn)1號(hào)筒倉(cāng)。20時(shí)15分1號(hào)筒倉(cāng)滿,改堆北2煤場(chǎng),運(yùn)行值班員付某某在B路翻車機(jī)進(jìn)行掛鉤工作。22時(shí)20分,值班員付某某跑至A路翻車機(jī)處呼救稱其右小臂被擠斷,翻車機(jī)值班員劉某立即停止作業(yè),并匯報(bào)班長(zhǎng),啟動(dòng)人身傷害事故應(yīng)急預(yù)案,撥打120,同時(shí)利用現(xiàn)場(chǎng)急救箱止血帶

8、進(jìn)行止血后送市五院救治。公司領(lǐng)導(dǎo)立即組織人員救治和應(yīng)急處理,安全管理部隨即展開(kāi)事故調(diào)查。8月20日0時(shí)4分,將事故快報(bào)報(bào)華北公司,1時(shí)11分報(bào)河北電監(jiān)辦和市開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)局?,F(xiàn)傷者已轉(zhuǎn)送河北省三院救治,傷情穩(wěn)定。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和人員調(diào)查,分析確定付某在第44節(jié)空車遷車掛鉤作業(yè)時(shí),沒(méi)有按照摘、掛鉤操作要求在遷車臺(tái)正鉤后按確認(rèn)按鈕再進(jìn)行遷車及送空車作業(yè),而是違章先按確認(rèn)按鈕進(jìn)行遷車及送車作業(yè),車皮在空車線行走期間跟車行走并進(jìn)行正鉤作業(yè),并且在行走中未觀察到與43節(jié)前車距離,未能及時(shí)將手臂從鉤頭處撤出,在43、44兩空車車鉤對(duì)接時(shí)將右手小臂前端擠斷。這是一起操作人員違反作業(yè)安全要求導(dǎo)致的人身傷害事故。二、采

9、取的措施事故發(fā)生后,公司立即組織召開(kāi)了安全生產(chǎn)緊急會(huì)議,對(duì)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了緊急部署,全公司立即開(kāi)展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。一是開(kāi)展反三違”專項(xiàng)治理。公司各部門深入排查違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律的不安全行為,從思想、制度、管理、落實(shí)各方面認(rèn)真查找安全隱患,堅(jiān)決遏制人身傷害事故的發(fā)生。針對(duì)此次事故,各崗位人員要舉一反三,認(rèn)真查找身邊的違章行為,立行立改,堅(jiān)決杜絕各類違章行為。鐵腕打擊違章,對(duì)違章行為零容忍,發(fā)現(xiàn)一起,嚴(yán)肅處理一起,絕不留情。二是全面開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)。立即對(duì)事故情況進(jìn)行內(nèi)部通報(bào),各部門組織事故學(xué)習(xí),傳達(dá)到每一名員工。用血的事實(shí)警示員工,深刻認(rèn)識(shí)違章的危害性,吸取

10、事故的慘痛教訓(xùn),切實(shí)提高全員遵章守制意識(shí)。部門主任及管理人員要親自到每一個(gè)班組參加指導(dǎo)事故學(xué)習(xí)。三是燃料部組織安全大討論。燃料部組織全體人員進(jìn)行事故學(xué)習(xí)大討論,分析此次事故的違章點(diǎn)及危害,深層次反思事故產(chǎn)生的根源,從部門負(fù)責(zé)人到一線員工,逐級(jí)、逐班、逐人組織開(kāi)展討論,提高思想認(rèn)識(shí)。每人要寫出事故反思,制定防范措施。四是加強(qiáng)翻車機(jī)摘、掛鉤作業(yè)監(jiān)管,研究實(shí)施摘、掛鉤作業(yè)安全技術(shù)措施。安排燃料部加強(qiáng)翻車機(jī)作業(yè)監(jiān)督工作,嚴(yán)格遵守翻車機(jī)作業(yè)操作規(guī)程,當(dāng)前燃料部管理人員要分班全過(guò)程監(jiān)督翻車機(jī)摘、掛鉤作業(yè)。針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題,對(duì)翻車機(jī)摘、掛鉤作業(yè)程序進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。五是組織危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控措施再學(xué)習(xí)、再

11、培訓(xùn)。生產(chǎn)各部門將前階段總結(jié)的各部門、班組的危險(xiǎn)點(diǎn)及預(yù)防措施安排專項(xiàng)學(xué)習(xí)和考試,熟知本崗位工作過(guò)程中的危險(xiǎn)點(diǎn)及其危害,嚴(yán)格落實(shí)反事故組織、技術(shù)措施,嚴(yán)密防范各類事故發(fā)生。關(guān)于江蘇華電某發(fā)電有限公司“12.31”人身死亡事故的通報(bào)2015年12月31日,江蘇華電某發(fā)電有限公司勞務(wù)派遣人員接受清理皮帶機(jī)尾部地面積煤任務(wù),違章作業(yè),被突然啟動(dòng)的皮帶卷入擠壓死亡。一、基本情況該發(fā)電公司在役兩臺(tái)330兆瓦燃煤機(jī)組(編號(hào)為#6、#7),于2005年投產(chǎn)。兩臺(tái)機(jī)組共配有兩套輸煤系統(tǒng),輸煤棧橋共有7段,事發(fā)棧橋?yàn)榈?段,并列設(shè)置雙皮帶(#71與#72輸煤皮帶),兩皮帶中間寬度1.6米。市城北勞動(dòng)服務(wù)有限公司1

12、998年8月與該發(fā)電公司開(kāi)始合作,最近一次合同期限從2014年1月1日到2016年2月29日,由該發(fā)電公司多經(jīng)企業(yè)某集團(tuán)有限公司與市城北勞動(dòng)服務(wù)有限公司簽訂,共安排26名勞務(wù)派遣人員從事清掃保潔工作,由保潔工作的責(zé)任部門負(fù)責(zé)人員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產(chǎn)部16名,燃料生產(chǎn)部成立清掃小組,指定一名員工負(fù)責(zé)管理和監(jiān)護(hù)勞務(wù)派遣人員現(xiàn)場(chǎng)清掃作業(yè)。二、事發(fā)經(jīng)過(guò)12月31日,兩臺(tái)機(jī)組正常運(yùn)行。13時(shí)10分,該發(fā)電公司燃運(yùn)二班班長(zhǎng)臧X甫通知燃料程控副值楊X斷開(kāi)#71皮帶機(jī)動(dòng)力電源,計(jì)劃在13:30后由部門清掃小組負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)勞務(wù)派遣人員進(jìn)行清理#71皮帶機(jī)尾部地面積煤工作,13時(shí)10分楊X確認(rèn)#

13、71皮帶機(jī)電源拉開(kāi);同時(shí)臧X甫通知上煤主值陳X檢查#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng),準(zhǔn)備用#72皮帶進(jìn)行當(dāng)班第二次上煤。13時(shí)20分左右,陳X確認(rèn)#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)正常。13時(shí)30分,郭X東(副班長(zhǎng)代燃料程控主值)程控啟動(dòng)輸煤皮帶,13時(shí)33分#72皮帶啟動(dòng)。13時(shí)20分許,清掃小組負(fù)責(zé)人許X陽(yáng)安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X平(死者,男,52歲,初中文化,市城北勞動(dòng)服務(wù)有限公司派遣至該發(fā)電公司人員,為勞務(wù)派遣用工。2005年5月10日進(jìn)入燃料清掃小組)等5名勞務(wù)派遣人員清理#71皮帶機(jī)尾部地面的積煤,簡(jiǎn)單交代了安全注意事項(xiàng),并負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。在未執(zhí)行工作票制度的情況下,許X陽(yáng)安排孫X平拆除#

14、71皮帶導(dǎo)煤槽的擋煤膠皮,以便清掃時(shí)將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部,#71皮帶運(yùn)行時(shí)可以將積煤帶走。約13時(shí)25分,工作監(jiān)護(hù)人許X陽(yáng)帶著5名勞務(wù)派遣人員從班組出發(fā)前往工作地點(diǎn),孫X平行走較快,較工作組其他人員提前約3分鐘率先抵達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)站。約13時(shí)35分,其他人員達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)站,#72皮帶機(jī)正在運(yùn)行中,眾人發(fā)現(xiàn)#72皮帶機(jī)尾部地上落有一頂安全帽,隨后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)煤槽支架上卡著孫X平的身體(已死亡),立即拉動(dòng)皮帶緊急停機(jī)拉線開(kāi)關(guān),停止#72皮帶機(jī)運(yùn)行。有關(guān)人員立即逐級(jí)匯報(bào),并保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng),揚(yáng)電公司迅速啟動(dòng)應(yīng)急處置工作?,F(xiàn)場(chǎng)檢查#72皮帶導(dǎo)煤槽下不對(duì)應(yīng)位置有一只托輾脫落、支架變形彎曲,導(dǎo)煤槽東側(cè)一段防護(hù)欄桿掉落

15、。三、原因分析省公司事故調(diào)查小組成立后,針對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有目擊者、事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控畫面、不能直接還原發(fā)生事故過(guò)程的特殊情況(監(jiān)控設(shè)施安裝在機(jī)頭,監(jiān)視落煤口),調(diào)查組成員多次深入事故現(xiàn)場(chǎng)、班組,仔細(xì)勘察現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備、設(shè)施情況,發(fā)現(xiàn)#72皮帶的導(dǎo)煤槽擋煤的膠皮和角鐵被拆除,并扔到了臺(tái)階角處(見(jiàn)以下圖片)。至此,調(diào)查組綜合分析事故現(xiàn)場(chǎng)檢查情況、設(shè)備設(shè)施情況和詢問(wèn)了解的信息,分析推斷為:死者孫X平提前來(lái)到轉(zhuǎn)運(yùn)站,此時(shí)#72皮帶機(jī)尚未運(yùn)行。本來(lái)要拆除#72皮帶機(jī)導(dǎo)煤槽擋煤膠皮,卻走錯(cuò)位置至#72皮帶,腳踩#72皮帶下部的支架,從防護(hù)欄桿橫桿中去拆除擋煤的膠皮。拆除過(guò)程中,即使聽(tīng)到安裝在皮帶機(jī)頭部的警鈴無(wú)法辨別

16、哪條皮帶啟動(dòng)、安裝在皮帶機(jī)中部閃光警告燈被落煤管遮擋,孫X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠皮扔到臺(tái)階準(zhǔn)備下來(lái)時(shí),此時(shí)#72皮帶機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行,孫X平身體某處被皮帶牽拉,倒向皮帶,防護(hù)欄桿掉落,孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。(一)直接原因:作業(yè)人員走錯(cuò)工作位置,違章拆除#72皮帶機(jī)導(dǎo)煤槽擋煤膠皮時(shí),被突然啟動(dòng)的皮帶卷入擠壓死亡。(二)間接原因:一是落煤清掃違反本單位應(yīng)拉至煤場(chǎng)的規(guī)定,怕麻煩、圖省事、圖方便違章將落煤鏟至皮帶上;二是清掃落煤作業(yè)時(shí)未執(zhí)行工作票,未能按工作票履行工作許可手續(xù),工作許可人和工作監(jiān)護(hù)人未能按工作票要求審查和補(bǔ)充完善安全措施、危險(xiǎn)點(diǎn)和安全注意事項(xiàng),安全防范措施落實(shí)不到位

17、,未能真正落實(shí)工作監(jiān)護(hù)責(zé)任;三是監(jiān)控裝置未能覆蓋重點(diǎn)部位,運(yùn)行人員雖在上煤前檢查了整個(gè)輸煤系統(tǒng),但無(wú)法做到皮帶啟動(dòng)前切換監(jiān)控畫面,檢查發(fā)現(xiàn)有人在皮帶上工作的安全風(fēng)險(xiǎn);四是安全監(jiān)護(hù)不到位,工作監(jiān)護(hù)人未能與作業(yè)人員同時(shí)來(lái)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),責(zé)任心不強(qiáng),未能真正起到安全監(jiān)護(hù)作用;五是隱患排查治理不徹底,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)部分皮帶兩側(cè)插入式活動(dòng)防護(hù)欄桿固定不牢固,皮帶啟動(dòng)時(shí)警鈴和閃光報(bào)警燈未能起到明確的提示作用,失去有效的人身防護(hù)作用;六是安全教育培訓(xùn)工作不到位,人員安全意識(shí)薄弱、自我保護(hù)能力差,未能在突發(fā)情況下采取人身防范措施;七是未認(rèn)真做到兩交清工作,工作監(jiān)護(hù)人在安排工作時(shí)交代安全注意事項(xiàng)不具體,無(wú)針對(duì)性。四、暴露

18、的主要問(wèn)題(一)安全責(zé)任制落實(shí)不到位作業(yè)人員未按要求全面認(rèn)真進(jìn)行安全交底,安全防范措施無(wú)針對(duì)性,未能有效履行安全職責(zé)。公司、安監(jiān)部及燃料生產(chǎn)部對(duì)清掃隊(duì)的安全監(jiān)督檢查工作不到位,未能發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存在進(jìn)行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運(yùn)行區(qū)域拆除擋煤膠皮等作業(yè)未執(zhí)行工作票制度的隱患,對(duì)一線生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管缺失,紅線意識(shí)不強(qiáng),安全責(zé)任制落實(shí)不到位。(二)反違章工作不徹底公司、部門及班組反違章工作不深入,未能長(zhǎng)期發(fā)現(xiàn)清掃落煤工作違反規(guī)定的作業(yè)行為,忽視對(duì)勞務(wù)派遣人員的反違章教育和查糾,反違章工作排查、監(jiān)管不到位、處罰不嚴(yán),未能有效遏制盲目蠻干的違章行為,未能徹底杜絕違章作業(yè)行為。(三)執(zhí)行工作票制度存在漏洞工作

19、票制度執(zhí)行不嚴(yán),執(zhí)行工作票的工作項(xiàng)目清單不全面,組織實(shí)施工作票存在漏洞。由于未執(zhí)行工作票制度,未能履行工作許可手續(xù),工作許可人未能審查安全措施的正確性和完備性。工作監(jiān)護(hù)人無(wú)工作票帶領(lǐng)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)工作,未檢查現(xiàn)場(chǎng)的安全措施,工作前交代的危險(xiǎn)點(diǎn)及安全注意事項(xiàng)無(wú)針對(duì)性,監(jiān)護(hù)不到位,導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工作失去管控。(四)隱患排查治理不徹底隱患排查治理工作不深入、不細(xì)致、不全面,存在死角和漏洞,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)輸煤系統(tǒng)存在防護(hù)欄桿不牢固、重點(diǎn)部位無(wú)監(jiān)控、皮帶啟動(dòng)前聲光報(bào)警未全面覆蓋等安全隱患,沒(méi)有及時(shí)消除安全隱患,導(dǎo)致安全基礎(chǔ)工作弱化,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理水平不高。(五)對(duì)勞務(wù)派遣人員安全教育、培訓(xùn)工作不到位對(duì)勞務(wù)派

20、遣人員的安全教育、培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)要求不高,沒(méi)有結(jié)合工作特點(diǎn)進(jìn)行安全教育和開(kāi)展日常安全學(xué)習(xí)活動(dòng),沒(méi)有將以往人身事故案例進(jìn)行深入學(xué)習(xí),沒(méi)有深刻吸取教訓(xùn),導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),自我保護(hù)和防范能力差。(六)現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)識(shí)及設(shè)備標(biāo)志牌未能起到明確的提示作用#71皮帶機(jī)及#72皮帶機(jī)的設(shè)備標(biāo)識(shí)牌積有煤灰,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)不能非常清晰地辨識(shí),皮帶啟動(dòng)前的警鈴及閃光報(bào)警燈僅安裝在機(jī)頭和皮帶機(jī)中間,機(jī)尾作業(yè)時(shí)布恩那個(gè)得到明確的提示。五、事故性質(zhì)認(rèn)定按照中國(guó)華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程(2014年版)第十三條規(guī)定,本次事故定性為一般人身死亡事故。六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)(一)對(duì)該發(fā)電公司處理意見(jiàn)1、按照按照中國(guó)華電

21、集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程(2014年版)第十三條規(guī)定中斷該發(fā)電公司安全記錄。2、按照中國(guó)華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程(2014年版)第十五條規(guī)定,對(duì)該發(fā)電公司罰款30萬(wàn)元(二)事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任人處理意見(jiàn)略關(guān)于湖南華電某發(fā)電有限公司“822”人身傷害事故的通報(bào)一、基本情況湖南華電某發(fā)電有限公司(以下簡(jiǎn)稱發(fā)電公司)一期工程2X600MW燃煤機(jī)組相繼于2007年10月23日和12月25日投產(chǎn),兩臺(tái)機(jī)組共有兩套(#1、#2)入爐煤采樣裝置。某發(fā)電設(shè)備檢修有限公司(以下簡(jiǎn)稱檢修公司)中標(biāo)該發(fā)電公司#1、#2機(jī)組設(shè)備維護(hù)標(biāo)段項(xiàng)目,雙方簽訂日常維護(hù)及檢修承包合同,并簽署了安全管理協(xié)議。本次事故涉

22、及到的#2入爐煤采樣設(shè)備為徐州三原電力測(cè)控技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SDCY-1400型,采集入爐煤中部煤樣,采集過(guò)程中,煤樣依次流經(jīng)采樣頭、一級(jí)給料機(jī)(皮帶式)、破碎機(jī)、二級(jí)給料機(jī)(皮帶式)、縮分器、采樣器。整機(jī)采用PLC進(jìn)行編程控制,具有現(xiàn)場(chǎng)手動(dòng)(解鎖)”和遠(yuǎn)程自動(dòng)(聯(lián)鎖)”兩種控制方式,可在就地控制柜進(jìn)行控制方式切換和設(shè)備啟停操作。二、事故經(jīng)過(guò)2008年8月22日19:50,該發(fā)電公司發(fā)電部燃料分部四班班長(zhǎng)樊潴到值長(zhǎng)要求上煤命令,20:00開(kāi)始啟動(dòng)輸煤系統(tǒng)B流程進(jìn)行上煤工作。20:45輸煤程控值班員潘汲現(xiàn)輸煤程控上位機(jī)顯示#2入爐煤采樣機(jī)輕故障”報(bào)警信號(hào),隨后電話通知設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人(點(diǎn)

23、檢員)姚某,并電話通知發(fā)電部化學(xué)分部當(dāng)值值班員呂布開(kāi)#2入爐煤采樣裝置室門鎖。20:50姚守衛(wèi)將該設(shè)備缺陷電話通知了恒華公司燃料專業(yè)值班維護(hù)人員鄭某。20:55呂布開(kāi)#2入爐煤采樣裝置室門,并看到鄭某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,離開(kāi)采樣室。22:10停止B流程完成上煤工作。22:15呂"話聯(lián)系潘M旬問(wèn)#2入爐煤采樣裝置故障是否處理好,潘答暫無(wú)人辦票處理,上位機(jī)仍顯示#2入爐煤輕故障”報(bào)警。23:30檢修公司維護(hù)人員孫XX辦理“#翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時(shí),告知樊X檢修公司維護(hù)人員處理#2入爐煤采樣機(jī)缺陷時(shí)可能有人受傷。據(jù)事后調(diào)查:21:05檢修公司維護(hù)人員鄭某到達(dá)現(xiàn)采樣室,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#2入爐煤采

24、樣裝置輕故障”報(bào)警是由于破碎機(jī)內(nèi)部堵煤所致,于是回車間帶領(lǐng)工作班成員孫某于21:47再次來(lái)到采樣室,在未向姚某匯報(bào)檢查結(jié)果、未辦理工作票、相關(guān)安全措施也未布置的情況下即開(kāi)始消缺工作。工作過(guò)程中,多次在就地控制柜啟動(dòng)采樣裝置二級(jí)給料機(jī),對(duì)破碎機(jī)進(jìn)行堵煤疏通,并通過(guò)敲擊破碎機(jī)外殼等方式加快疏通工作進(jìn)度。由于局部照明不足,孫某負(fù)責(zé)用手電為鄭某提供照明。大約22:00左右,孫某看到破碎機(jī)堵煤逐漸好轉(zhuǎn),并發(fā)現(xiàn)二級(jí)皮帶上有少量積煤,就用右手進(jìn)行清理,隨即,孫某右手臂被卷入二級(jí)給料機(jī)的皮帶與滾筒之間,鄭某發(fā)現(xiàn)后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級(jí)給料機(jī)停運(yùn),并對(duì)孫某受傷的右手臂采取有效的止血措施。隨即,檢修公司

25、項(xiàng)目部將孫某送往市解放軍163醫(yī)院進(jìn)行救治。三、事故原因1、檢修公司維護(hù)人員鄭某和孫某國(guó)違章作業(yè),無(wú)票處理#2入爐煤采樣裝置堵煤缺陷,在未做好安全措施的情況下,越權(quán)啟動(dòng)采樣裝置二級(jí)給料機(jī),直接導(dǎo)致孫某右手臂被卷入二級(jí)給料機(jī)皮帶與滾筒之間致傷,是導(dǎo)致本次事故的直接原因。2、發(fā)電公司設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人姚某在電話安排#2入爐煤采樣裝置輕故障”報(bào)警消缺工作后,未嚴(yán)格履行職責(zé),未到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)消缺工作進(jìn)行跟蹤,也未安排其他人員對(duì)消缺情況進(jìn)行核查,在20:50至22:00近70分鐘內(nèi),任由鄭某和孫某多次頻繁違章啟動(dòng)采樣裝置二級(jí)給料機(jī),直至發(fā)生事故,是導(dǎo)致本次事故的間接原因。同時(shí),燃料集控運(yùn)行人員在采樣裝置

26、輕故障”報(bào)警發(fā)出至事故前,未繼續(xù)跟蹤缺陷消除進(jìn)展情況,未及時(shí)制止維護(hù)人員隨意操作運(yùn)行設(shè)備等違章作業(yè)行為。四、暴露出的問(wèn)題1、檢修公司在安全教育和培訓(xùn)方面存在嚴(yán)重不足,維護(hù)人員鄭某和孫某安全意識(shí)淡薄,無(wú)票作業(yè),冒險(xiǎn)蠻干,擅自啟動(dòng)運(yùn)行設(shè)備,嚴(yán)重違反電業(yè)安規(guī)和兩票”管理制度。2、發(fā)電公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞,未認(rèn)真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責(zé)任。全廠兩臺(tái)采樣裝置頻繁故障(近4個(gè)月來(lái),累計(jì)故障31次),多次出現(xiàn)維護(hù)人員無(wú)票作業(yè)的問(wèn)題,雖然加大了監(jiān)督考核工作力度,但未能有效杜絕,其根源在于未真正將檢修公司納入自身管理流程,以罰代管”、以包代管”的問(wèn)題比較突出。3、發(fā)電公司技術(shù)管理有差距,作業(yè)文件包未

27、全部覆蓋各檢修、維護(hù)環(huán)節(jié)。該#1、#2入爐煤采樣裝置頻繁故障,相關(guān)作業(yè)文件包尚未完善,不能有效指導(dǎo)檢修、維護(hù)工作。同時(shí),對(duì)采樣機(jī)就地可以隨意啟動(dòng)缺乏有效的監(jiān)控手段。4、檢修公司在生產(chǎn)管理、人員技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)章制度執(zhí)行力方面問(wèn)題突出。目前,檢修公司駐發(fā)電公司負(fù)責(zé)汽機(jī)、鍋爐、電氣、熱控、燃料、化學(xué)等6個(gè)專業(yè)的維護(hù)人員121名,另有臨時(shí)工208名,是一支309人的隊(duì)伍,按照雙方日常維護(hù)及檢修承包合同的約定,納入發(fā)電公司生產(chǎn)管理序列。檢修公司在人員更換頻繁的情況下,技術(shù)培訓(xùn)、生產(chǎn)組織管理等工作不能滿足需要。事故發(fā)生后,當(dāng)事人不及時(shí)匯報(bào)事故情況,直到23:30,檢修公司其他維護(hù)人員辦理“#蒯車機(jī)清煤斗工作

28、票”終結(jié)手續(xù)時(shí)才告知燃料運(yùn)行值班人員。此時(shí)距離事故發(fā)生已經(jīng)過(guò)去了90分鐘。五、責(zé)任認(rèn)定及處理根據(jù)集團(tuán)公司發(fā)電生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程,檢修公司為本次事故的主要責(zé)任方,維護(hù)人員鄭某和孫某對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。發(fā)電公司為本次事故的次要責(zé)任方,設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人(點(diǎn)檢員)姚某對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任。按照管理關(guān)系歸屬,責(zé)成華電能源股份有限公司按照有關(guān)規(guī)定,對(duì)其多經(jīng)企業(yè)-檢修公司、主要責(zé)任人以及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理,并在華電能源股份有限公司內(nèi)部進(jìn)行全面整頓。要求發(fā)電公司按照四不放過(guò)”原則,對(duì)本單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理,報(bào)集團(tuán)公司備案,并進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓,進(jìn)一步堵塞安全漏洞,完善作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)反違章工作,確保安全生

29、產(chǎn)。關(guān)于貴州某發(fā)電有限公司“529”燃煤采樣人員作業(yè)中擠壓死亡的快報(bào)2016年5月29日14:38左右,貴州某發(fā)電有限公司(以下簡(jiǎn)稱發(fā)電公司)1名燃煤采樣機(jī)操作人員在進(jìn)行入廠煤采樣作業(yè)中,違章進(jìn)入采樣裝置行程范圍,被擠在采樣裝置與采樣平臺(tái)欄桿之間,經(jīng)搶救無(wú)效死亡?,F(xiàn)將事故情況進(jìn)行快報(bào),要求各單位舉一反三,深刻吸取事故教訓(xùn),切實(shí)避免事故發(fā)生。一、基本情況發(fā)電公司裝機(jī)2X600MW超臨界汽輪發(fā)電機(jī)組,#1、#2機(jī)組分別于2013年12月27日、2014年5月27日投產(chǎn)發(fā)電。(一)燃煤采樣裝置情況發(fā)電公司燃煤全部采用汽車運(yùn)輸,汽車入廠煤采樣系統(tǒng)與主體工程同步投運(yùn)。入廠煤采樣裝置(型號(hào)為5E-CYQ,

30、長(zhǎng)沙開(kāi)元儀器有限公司制造)是集機(jī)械、液壓、電氣和微機(jī)控制為一體的專用設(shè)備,主要由大小行車、采樣系統(tǒng)、制樣系統(tǒng)和電氣控制系統(tǒng)等四部分組成。全廠共有五套該型號(hào)的采樣裝置(編號(hào)依次為#1-#5),為滿足長(zhǎng)度超過(guò)8米煤車的采樣需要,2015年9至11月份對(duì)所有采樣機(jī)進(jìn)行了加長(zhǎng)技改。每套采樣裝置為雙層結(jié)構(gòu):地上一層設(shè)置接樣室等單元,主要對(duì)所采煤樣進(jìn)行破碎、縮分后打包。地上二層(距地面3.18米高)設(shè)置采樣機(jī)操作室(配置擴(kuò)音器)等單元,主要對(duì)采樣機(jī)進(jìn)行采樣操作;采樣機(jī)操作室有兩個(gè)門,正對(duì)操作機(jī)右側(cè)一個(gè)門(簡(jiǎn)稱右側(cè)門)通往同層的露天平臺(tái)(作為設(shè)備清掃和維護(hù)之用,周邊設(shè)置1.05米高欄桿),正對(duì)操作機(jī)左側(cè)一個(gè)

31、門(簡(jiǎn)稱左側(cè)門)連接樓梯平臺(tái)(作為操作室的常規(guī)出入門)。(二)采樣正常流程每次來(lái)煤采樣工作由采樣機(jī)操作員(在二層操作室內(nèi))和接樣員(在一層的接樣室或走出室外工作)兩人共同配合完成。運(yùn)煤汽車到達(dá)后,運(yùn)煤車司機(jī)刷流程卡,采樣機(jī)操作界面顯示來(lái)煤車輛信息,采樣機(jī)操作員確認(rèn)信息后進(jìn)行采樣(均為全自動(dòng)模式)。采樣后,煤樣經(jīng)破碎縮分系統(tǒng)進(jìn)入打包機(jī)打包,此時(shí),攔車器自動(dòng)開(kāi)啟,采樣機(jī)操作員通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)確認(rèn)煤樣打包后,用采樣機(jī)操作臺(tái)上的擴(kuò)音器通知下一輛煤車進(jìn)入采樣通道,攔車器同步放下。依據(jù)該采樣機(jī)設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范,發(fā)電公司編制了入廠煤采樣機(jī)操作規(guī)程,規(guī)定了入廠煤采樣機(jī)系統(tǒng)及設(shè)備啟(停)操作、事故處理、運(yùn)行維護(hù)等

32、相關(guān)內(nèi)容。采樣機(jī)操作員按照規(guī)程規(guī)定,采樣期間應(yīng)始終在采樣機(jī)操作室。車輛指揮由采樣機(jī)操作員通過(guò)擴(kuò)音器進(jìn)行。接樣員負(fù)責(zé)執(zhí)行采樣機(jī)操作員的命令。二、事發(fā)經(jīng)過(guò)2016年5月29日,發(fā)電公司#3、#4、#5入廠煤采樣機(jī)運(yùn)行,來(lái)煤全部采用機(jī)采方式。14:00,燃料管理部收煤二班接班后,班長(zhǎng)韓某某安排姚某某(接樣員)在#3采樣機(jī)接樣室負(fù)責(zé)接樣工作,羅某某(死者,采樣機(jī)操作員)在#3采樣機(jī)操作室負(fù)責(zé)操作采樣監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行采樣作業(yè)。據(jù)視頻追溯事發(fā)經(jīng)過(guò)為:當(dāng)日14:30左右,A煤車進(jìn)入#3采樣通道,司機(jī)刷流程卡啟動(dòng)自動(dòng)采樣程序,由于采樣系統(tǒng)感應(yīng)不到而造成無(wú)法自動(dòng)采樣,采樣機(jī)操作員羅某某走出采樣機(jī)操作室左側(cè)門到達(dá)同層

33、的樓梯平臺(tái)處,通知A煤車司機(jī)先向前駛離#3采樣機(jī)通道(準(zhǔn)備稍后再退回來(lái)進(jìn)行補(bǔ)采),后面的B煤車隨即進(jìn)入#3采樣機(jī)位置準(zhǔn)備進(jìn)行采樣,羅某某告知姚某某通知后面的C煤車暫時(shí)不要進(jìn)入#3采樣機(jī)采樣位置(因A煤車需倒回該位置重新采樣)。隨后,姚某某(未指揮C煤車)返回接樣室工作,羅某某從樓梯平臺(tái)(左側(cè)門)返回操作室。羅某某返回操作室后,未用擴(kuò)音器阻止后續(xù)車輛進(jìn)入采樣區(qū)域,而是從右側(cè)門來(lái)到采樣裝置露天平臺(tái)(出來(lái)前未按規(guī)程要求停止采樣機(jī)運(yùn)行),站在平臺(tái)最外側(cè)(采樣機(jī)原始位置附近)并緊貼欄桿探身指揮,試圖阻止C煤車進(jìn)入采樣區(qū)域,此時(shí)采樣機(jī)采樣頭正處于落煤管處卸料,并將在15秒后按照程序設(shè)定返回原始位置”。當(dāng)姚

34、某某剛完成B煤車的接樣工作,突然聽(tīng)到接樣室外有人大喊有人被壓在采樣機(jī)下面了于是立即跑上采樣機(jī)操作室外平臺(tái)查看,發(fā)現(xiàn)羅某某被擠壓在#3采樣機(jī)與露天平臺(tái)護(hù)欄之問(wèn)(采樣頭底部與欄桿間頂部距離約10公分左右)。事故照片和示意圖見(jiàn)附件。現(xiàn)場(chǎng)其他人員立即緊急施救,并撥打120急救中心救助。后經(jīng)一系列搶救無(wú)效死亡。三、初步原因分析按照入廠煤采樣機(jī)設(shè)定的采樣程序,每次取完煤樣后,采樣機(jī)都會(huì)回到原始位置”(原始位置一取樣一卸樣一原始位置)。羅某某在操作采樣機(jī)作業(yè)過(guò)程中,在采樣工作程序尚未完成、采樣機(jī)仍在卸樣的情況下,違章離開(kāi)采樣操作室,進(jìn)入采樣機(jī)行程范圍,當(dāng)采樣機(jī)卸料結(jié)束返回原始位置”時(shí)將其擠壓。四、重點(diǎn)措施(

35、一)各火電企業(yè)要立即行動(dòng),結(jié)合國(guó)家能源局綜合司關(guān)于加強(qiáng)燃煤電廠輸煤及制粉系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的通知要求,采取切實(shí)有效的工作措施,堅(jiān)決遏制輸(卸)煤系統(tǒng)事故。全體廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子成員要分工深入每一個(gè)基層班組,督促安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)、執(zhí)行以及事故教訓(xùn)吸取工作,全面檢查本單位安全生產(chǎn)管理情況,確保各項(xiàng)人身事故防范措施得到有效落實(shí)。各二級(jí)單位要對(duì)所屬企業(yè)組織開(kāi)展專項(xiàng)督查,進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)和事故防范工作,堅(jiān)守安全底線。結(jié)合關(guān)于迅速開(kāi)展一次防汛和安全生產(chǎn)大檢查的通知要求,于6月15日前,將各項(xiàng)安排工作開(kāi)展情況和本區(qū)域安全工作情況,以正式文件形式報(bào)集團(tuán)公司安全監(jiān)督管理部。(二)各單位要舉一反三汲取事故

36、教訓(xùn),采取系列措施,確保安全。1、立即完善反事故措施,對(duì)存在隱患的同類型自動(dòng)采樣裝置要馬上整改,對(duì)設(shè)備行程范圍采取隔離、圍護(hù)、閉鎖等措施,強(qiáng)化管理,嚴(yán)防人員進(jìn)入行程范圍內(nèi)。2、加強(qiáng)反違章工作,強(qiáng)化違章就是事故”的思想認(rèn)識(shí),嚴(yán)肅查處違章指揮、違章作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)直至各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真擔(dān)負(fù)起違章查禁責(zé)任,打好反違章持久戰(zhàn)。3、加強(qiáng)各級(jí)人員安全教育培訓(xùn),提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性、嚴(yán)肅性和實(shí)效性,強(qiáng)化不安全不工作”意識(shí),努力踐行我的安全我負(fù)責(zé),企業(yè)安全我們負(fù)責(zé)理念。4、按照安全生產(chǎn)專題會(huì)議部署,深化以輸(卸)煤系統(tǒng)為重點(diǎn)的綜合治理,對(duì)裝置性違章、工作標(biāo)準(zhǔn)低等問(wèn)題要立查立改,堅(jiān)決消除人身事故多發(fā)的虎口”,狠抓制度落實(shí),強(qiáng)化考核剛性。附件1:事故照片附件2:事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖國(guó)電寧夏某發(fā)電公司5.26人身傷亡事故快報(bào)2017年5月26日國(guó)電寧夏某發(fā)電有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱發(fā)電公司)發(fā)生一起人身傷亡事故,相關(guān)情況通報(bào)如下:一、事故經(jīng)過(guò)2017年5月26日18時(shí)29分,發(fā)電公司輸煤程控主值班員發(fā)現(xiàn),輸煤#2乙皮帶發(fā)拉繩事故跳閘信號(hào),停運(yùn)#2乙皮帶運(yùn)行。同時(shí),#2甲皮帶發(fā)打滑報(bào)警信號(hào),立即程控停止#2甲皮帶運(yùn)行。就地值班員檢查發(fā)現(xiàn)#2帶尾部中間樓梯過(guò)道堵煤嚴(yán)重,同時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)

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