糖尿病的診斷與治療內(nèi)科學(xué)

1、糖尿病教案糖尿病(diabetesmellitus)是一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)等。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高，應(yīng)積極防治。糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病不是單一疾病，而是復(fù)合病因引起的綜合征，是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。胰島素由胰島3細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)

2、體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合并引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，這整個過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對糖尿病已有認(rèn)識，屬“消渴”癥的范疇，早在公元前2世紀(jì)，黃帝內(nèi)經(jīng)已有論述。糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的流行趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，全球目前有超過1.5億糖尿病患者，到2025年這一數(shù)字將增加一倍。我國19791980年調(diào)查成人糖尿病患病率為1%;19941995年調(diào)查成人糖尿病患病率為2.5%,另有糖耐量減低(IGT)者2.5%;19951996年調(diào)查成人糖尿病患病率為3.21%。估計

3、我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2位。2型糖尿病的發(fā)病正趨向低齡化，兒童中發(fā)病率逐漸升高。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，對社會和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。我國衛(wèi)生部于1995年已制定了國家糖尿病防治綱要以指導(dǎo)全國的糖尿病防治工作。【糖尿病分型】目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)(1999):1. 1型糖尿病(T1DM)3細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。自身免疫性：急性型及緩發(fā)型。特發(fā)性：無自身免疫證據(jù)。2. 2型糖尿病(T2DM)從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。3

4、 .其他特殊類型糖尿病(1)胰島3細(xì)胞功能的基因缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung,MODY)：迄今已發(fā)現(xiàn)6種亞型，按其發(fā)現(xiàn)先后，分別為不同的基因突變所致：MODY”肝細(xì)胞核因子4a(HNF-4")，MODY2/葡萄糖激酶(GCK),MODY3/肝細(xì)胞核因子1"(HNF-1”)，MODY4/胰島素啟動子1(IPF1),MODY5/肝細(xì)胞核因子”(HNF-13),MODY6/神經(jīng)源性分化因子1(NeuroD1/BET色)。線粒體基因突變糖尿病。其他。(2)胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精

5、貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等。(3)胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等。(4)內(nèi)分泌病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰升血糖素瘤、嗜銘細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤等。(5)藥物或化學(xué)品所致糖尿?。嚎诒燃紫醣皆履?vacor,一種毒鼠藥)、噴他瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、3腎上腺素受體激動劑、曝嗪類利尿藥、苯妥英鈉、0t干擾素等。（6）感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等。（7）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病：僵人（stiffman）綜合征、抗胰島素受體抗體（B型胰島素抵抗）、胰島素自身

6、免疫綜合征等。（8）其他：可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征包括Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥、口卜咻病、Prader-Willi綜合征等。4 .妊娠期糖尿?。℅DM）臨床分期指在糖尿病自然進(jìn)程中，不論其病因如何，都會經(jīng)歷的幾個階段。疾病可能已存在一段很長時間，最初血糖正常，以后血糖隨疾病進(jìn)展而變化。首先出現(xiàn)空腹血糖和（或）負(fù)荷后血糖升高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IF

7、G）和（或）IGT,二者可同時存在。IGR代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)，其命名尚未確定，有稱之為“糖尿病前期”。達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)后，某些患者可通過控制飲食、運(yùn)動、減肥和（或）口服降血糖藥而使血糖得到理想控制，不需要用胰島素治療；隨著病情進(jìn)展，一些患者需用胰島素控制高血糖，但不需要胰島素維持生命；而有些患者胰島細(xì)胞破壞嚴(yán)重，已無殘存分泌胰島素的功能，必須用胰島素維持生命。在糖尿病自然進(jìn)程中的任何階段都可以進(jìn)行病因?qū)W分型。某些類型糖尿病甚至在血糖正常時即可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致糖尿病的病因，例如在正常血糖的個體出現(xiàn)胰島細(xì)胞抗體，提示這一個體可能存在T1DM的自身免疫過程。某些患者最初僅

8、能根據(jù)其臨床特征劃入不同階段，隨著對患者糖尿病病因的了解，進(jìn)一步進(jìn)行病因?qū)W分型?！静∫?、發(fā)病機(jī)制和自然史】糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今未完全闡明。不同類型糖尿病的病因不盡相同，即使在同一類型中也存在著異質(zhì)性?？偟膩碚f，遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。（一）l型糖尿病絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。某些外界因素作用于有遺傳易感性的個體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島3細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病。（二）2型糖尿病T2DM也是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，目前對T2DM的病因仍然

9、認(rèn)識不足，T2DM可能是一種異質(zhì)性情況?！九R床表現(xiàn)】（一）基本臨床表現(xiàn)1 .代謝紊亂癥狀群血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而口渴多飲；外周組織對葡萄糖利用障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，漸見乏力、消瘦，兒童生長發(fā)育受阻；為了補(bǔ)償損失的糖、維持機(jī)體活動，患者常易饑、多食，故糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。血糖升高較快時可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗時發(fā)現(xiàn)高血糖。2 .并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病見下文。（二）常見類型糖尿病的臨床特點1. 1型糖尿?。?）自身

10、免疫性1型糖尿?。?A型）：診斷時臨床表現(xiàn)變化很大，可以是輕度非特異性癥狀、典型三多一少癥狀或昏迷，取決于病情發(fā)展階段。多數(shù)青少年患者起病較急，癥狀較明顯；未及時診斷治療，當(dāng)胰島素嚴(yán)重缺乏或病情進(jìn)展較快時，可出現(xiàn)DKA,危及生命（詳見下文“糖尿病酮癥酸中毒”）。某些成年患者，起病緩慢，早期臨床表現(xiàn)不明顯，經(jīng)歷一段或長或短的糖尿病不需胰島素治療的階段，有稱為“成人隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atentautoimmunediabetesinadults,LADA）”。盡管起病急緩不一，一般很快進(jìn)展到糖尿病需用胰島素控制血糖或維持生命。這類患者很少肥胖，但肥胖不排除本病可能性。血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于

11、正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平。胰島3細(xì)胞自身抗體檢查可以陽性。（2）特發(fā)性1型糖尿?。?B型）：通常急性起病，胰島3細(xì)胞功能明顯減退甚至衰竭，臨床上表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒，但病程中3細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時期無需繼續(xù)胰島素治療。胰島3細(xì)胞自身抗體檢查陰性。在不同人種中臨床表現(xiàn)可有不同。病因未明，其臨床表型的差異反映出病因和發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性。診斷時需排除單基因突變糖尿病和其他類型糖尿病。2. 2型糖尿病一般認(rèn)為，95%糖尿病患者為T2DM,目前認(rèn)為這一估算偏高，其中約5%可能屬于“其他類型”。本病為一組異質(zhì)性疾病，包含許多不同病因者?？砂l(fā)生在任何年齡，但多見于成人，常在40歲以后

12、起?。欢鄶?shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對較輕，半數(shù)以上無任何癥狀；不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)。很少自發(fā)性發(fā)生DKA,但在感染等應(yīng)激情況下也可發(fā)生DKA。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段一般較長，隨著病情進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需用胰島素控制血糖、防治并發(fā)癥或維持生命。常有家族史。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、IGT或T2DM等疾病常同時或先后發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，目前認(rèn)為這些均與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征。有的早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后35小時血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，引起反?yīng)性低血糖，可成為這些患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)。3. 某些特殊類

13、型糖尿?。?）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）:是一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳病。主要臨床特征：有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。（2）線粒體基因突變糖尿?。鹤钤绨l(fā)現(xiàn)的是線粒體tRNA亮氨酸基因3243位點發(fā)生A-G點突變，引起胰島3細(xì)胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌。臨床特點為：母系遺傳；發(fā)病早，3細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；身材多消瘦（BMI<24）;常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。4.妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，均可認(rèn)為是GDM。GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者，后者

14、稱為“糖尿病合并妊娠”。但二者均需有效處理，以降低圍生期疾病的患病率和病死率。GDM婦女分娩后血糖可恢復(fù)正常，但有若干年后發(fā)生T2DM的高度危險性；此外，GDM患者中可能存在各種類型糖尿病，因此，應(yīng)在產(chǎn)后6周復(fù)查，確認(rèn)其歸屬及分型，并長期追蹤觀察?！静l(fā)癥】（一）急性嚴(yán)重代謝紊亂指DKA和高血糖高滲狀態(tài)，見下文。（二）感染性并發(fā)癥糖尿病患者常發(fā)生疳、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染如足癬、體癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，形成空洞。腎盂腎炎

15、和膀胱炎多見于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。（三）慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響有關(guān)。高血糖引起的氧化應(yīng)激是重要的共同機(jī)制，進(jìn)一步引起多元醇途徑激活、非酶糖化、蛋白激酶C（PK。激活以及己糖胺途徑激活，導(dǎo)致組織損傷。此外，直接或間接參與各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有關(guān)因素尚包括：胰島素、性激素、生長激素、兒茶酚胺等多種激素水平異常；脂代謝異常、脂肪細(xì)胞的內(nèi)分泌和旁分泌功能變化；低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常等。各種并發(fā)癥可單獨出現(xiàn)或以不

16、同組合同時或先后出現(xiàn)。并發(fā)癥可在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。大多數(shù)糖尿病患者死于心、腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.52.7倍，心血管病的死亡增加1.54.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍；此外，糖尿病腎病是致死性腎病的第一或第二位原因。1 .大血管病變與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展較快。作為代謝綜合征的重要組分，已知動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂代謝異常等在糖尿?。ㄖ饕荰2DM）人群中的發(fā)生率均明顯增高。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀

17、動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。2 .微血管病變微血管是指微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100/師以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥，其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，除了與上述糖尿病慢性并發(fā)癥的共同發(fā)病機(jī)制有關(guān)外，尚涉及以下方面：細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程異常；細(xì)胞外信號分子調(diào)節(jié)異常，如各種生長因子和細(xì)胞因子（轉(zhuǎn)化生長因子-3最為重要）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RA9異常等；全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性異常等。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和

18、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。（1）糖尿病腎?。撼Ｒ娪诓∈烦^10年的患者。是T1DM患者的主要死亡原因；在T2DM,其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病。病理改變有3種類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型，有高度特異性；彌漫性。腎小球硬化型，最常見，對腎功能影響最大，但特異性較低，類似病變也可見于系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾??；滲出性病變，特異性不高，也可見于慢性腎小球腎炎。腎活檢所見組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。糖尿病腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分五期：I期：為糖尿病初期，腎體積增大，腎小球人球小動脈擴(kuò)張，腎血漿流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球濾過率（GFR明顯升

19、高；H期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多數(shù)正常，可間歇性增高（如運(yùn)動后、應(yīng)激狀態(tài)），GFR輕度增高；出期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20200聞/min（正常10閔/min）,GFR仍高于正常或正常；IV期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER200聞/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,相當(dāng)于尿蛋白總量0.5g/24h,GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酊升高，血壓升高。腎臟血流動力學(xué)異常是本病早期的重要特點，表現(xiàn)為高灌注（腎血漿流量過高）狀態(tài)，可促進(jìn)病情進(jìn)展。美國糖尿病協(xié)會（Ame

20、ricanDiabetesAssociation,ADA）（2007）推薦篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標(biāo)本的白蛋白/肌酊比率，30q/mg、30299mg和R300閔/mg分別為正常、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿。（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是失明的主要原因之一。視網(wǎng)膜改變可分為六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤、小出血點；n期：出現(xiàn)硬性滲出；出期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上I出期為背景性視網(wǎng)膜病變。W期：新生血管形成、玻璃體積血;V期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化；V!期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明。以上IVV:期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）

21、。當(dāng)出現(xiàn)PDR時，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。（3）其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死。稱為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。此并發(fā)癥可以加重那些同時患有糖尿病和其他心臟病患者的預(yù)后。3 .神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何一部分。認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制尚涉及大血管和微血管病變、免疫機(jī)制以及生長因子不足等。（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；缺血性腦卒中；腦老化加速及老年性癡呆危險性增高等。（2）周圍神經(jīng)病變：最為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。先出現(xiàn)肢端感覺異常，可伴痛覺過敏、疼痛；后期可有運(yùn)

22、動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌力減弱甚至肌萎縮和癱瘓。腱反射早期亢進(jìn)、后期減弱或消失，音叉震動感減弱或消失。電生理檢查可早期發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。單一外周神經(jīng)損害較少發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)。（3）自主神經(jīng)病變：也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統(tǒng)功能。臨床表現(xiàn)為瞳孔改變（縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在），排汗異常（無汗、少汗或多汗），胃排空延遲（胃輕癱）、腹瀉（飯后或午夜）、便秘等，直立性低血壓、持續(xù)心動過速、心搏間距延長等，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、陽痿等。4 .糖尿病足與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足

23、部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、肺臟（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。糖尿病足是截肢、致殘主要原因。5 .其他糖尿病還可引起視網(wǎng)膜黃斑病（水腫）、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等其他眼部并發(fā)癥。皮膚病變也很常見，某些為糖尿病特異性，大多數(shù)為非特異性，但臨床表現(xiàn)和自覺癥狀較重。【實驗室檢查】（一）糖代謝異常嚴(yán)重程度或控制程度的檢查1 .尿糖測定大多采用葡萄糖氧化酶法，測定的是尿葡萄糖，尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。尿糖陽性只是提示血糖值超過腎糖閾（大約10mmol/L）,因而尿糖陰性不能排除糖尿病可能。并發(fā)腎臟病變時，腎糖閾升高，雖然血糖升高，但尿糖陰性。妊娠期腎糖閾降低時，雖然血糖正常

24、，尿糖可陽性。2 .血糖測定和OGTT血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。血糖值反映的是瞬間血糖狀態(tài)。常用葡萄糖氧化酶法測定。抽靜脈血或取毛細(xì)血管血。可用血漿、血清或全血。如血細(xì)胞比容正常，血漿、血清血糖比全血血糖可升高15%。診斷糖尿病時必須用靜脈血漿測定血糖，治療過程中隨訪血糖控制程度時可用便攜式血糖計（毛細(xì)血管全血測定）。當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時，須進(jìn)行OGT工OGTT應(yīng)在清晨空腹進(jìn)行，成人口服。75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250300rnl水中，510分鐘內(nèi)飲完，空腹及開始飲葡萄糖水后2小時測靜脈血漿葡萄糖

25、。兒童服糖量按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。3 .糖化血紅蛋白（GHbA1）和糖化血漿白蛋白測定GHbA1是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)（一種不可逆的蛋白糖化反應(yīng)）的產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1C（A1C）最為主要。正常人A1C占血紅蛋白總量的3%6%,不同實驗室之間其參考值有一定差異。血糖控制不良者A1C升高，并與血糖升高的程度相關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此A1C反映患者近812周總的血糖水平，為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測指標(biāo)之一。血漿蛋白（主要為白蛋白）同樣也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖化反應(yīng)而形成果

26、糖胺（fructosamine,FA）,其形成的量與血糖濃度相關(guān)，正常值為1.72.8mmol/I。由于白蛋白在血中濃度穩(wěn)定，其半衰期為19天，故FA反映患者近23周內(nèi)總的血糖水平，為糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。（二）胰島3細(xì)胞功能檢查1 .胰島素釋放試驗正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素約為35145Pmol/I。（520mU/L）,口服75g無水葡萄糖（或100g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作的饅頭）后，血漿胰島素在3060分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值510倍，34小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。本試驗反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。胰島素測定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾。2 .C肽釋放試驗方法同上?；A(chǔ)值不小于

27、400Pmol/I。，高峰時間同上，峰值為基礎(chǔ)值56倍。也反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能。C肽測定不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響。3 .其他檢測3細(xì)胞功能的方法如靜脈注射葡萄糖一胰島素釋放試驗可了解胰島素釋放第一時相，胰升糖素-C肽刺激試驗反映3細(xì)胞儲備功能等，可根據(jù)患者的具體情況和檢查目的而選用。（三）并發(fā)癥檢查根據(jù)病情需要選用血脂、肝腎功能等常規(guī)檢查，急性嚴(yán)重代謝紊亂時的酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡檢查，心、肝、腎、腦、眼科以及神經(jīng)系統(tǒng)的各項輔助檢查等。（四）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查GAD65抗體、IAA及IA-2抗體的聯(lián)合檢測；胰島素敏感性檢查；基因分析等?！驹\斷與鑒別診斷】大

28、多數(shù)糖尿病患者，尤其是早期T2DM患者，并無明顯癥狀。在臨床工作中要善于發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能早期診斷和治療。糖尿病診斷以血糖異常升高作為依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加驗餐后血糖，必要時進(jìn)行OGT工診斷時應(yīng)注意是否符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、有無并發(fā)癥和伴發(fā)病或加重糖尿病的因素存在。（一）診斷線索三多一少癥狀。以糖尿病的并發(fā)癥或伴發(fā)病首診的患者；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反復(fù)發(fā)作的皮膚疳或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病等；血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等。高危人群：IGRIFG和（或）IGT、年齡超過45歲、肥胖或超

29、重、巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史。此外，3040歲以上健康體檢或因各種疾病、手術(shù)住院時應(yīng)常規(guī)排除糖尿病。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）,要點如下：1 .糖尿病診斷是基于空腹（FPG）、任意時間或OGTT中2小時血糖值（2hPG）?？崭怪?10小時內(nèi)無任何熱量攝人。任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上一次進(jìn)餐時間及食物攝人量。OGTT采用75g無水葡萄糖負(fù)荷。糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。FPG3.96.0mmol/L（70108mg/d1）為正常；6.16.9mmol/L（110125mg/d1）為IFG;>7.0mmol/L

30、（126mg/d1）應(yīng)考慮糖尿病。OGTT2hPG<7.7mmol/L（139mg/d1）為正常糖耐量；7.811.0mmol/L（140199mg/d1）為IGT;>11.1mmol/L（200mg/d1）應(yīng)考慮糖尿病。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖R11.1mmol/L（200mg/d1）,或FPG>7.0mmol/L（126mg/d1）,或OGTT2hPG>11.1mmol/L（200mg/d1）。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。2 .對于臨床工作，推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。如用全血或毛細(xì)血管血測定，其診斷切點有所變動（表8-2-

31、1）。不主張測定血清葡萄糖。3 .對于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天復(fù)查核實而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，用其平均值來判斷。在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下可出現(xiàn)血糖暫時升高，不能以此診斷為糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。4 .兒童糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。（三）鑒別診斷注意鑒別其他原因所致尿糖陽性。腎性糖尿因腎糖閾降低所致，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿，用班氏試劑（硫酸銅）檢測呈陽性反應(yīng)，用葡萄糖氧化酶試劑檢測呈陰性反應(yīng)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)

32、后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1/21小時血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和2hPG正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1/21小時血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后23小時血糖正?；虻陀谡！＜毙詰?yīng)激狀態(tài)時，胰島素拮抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素）分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高、尿糖陽性，應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。（四）分型最重要的是鑒別T1DM和T2DM,由于二者缺乏明確的生化或遺傳學(xué)標(biāo)志，主要根據(jù)以上所述疾病的臨床特點和發(fā)展過程，從發(fā)病年齡、起病急緩、癥狀輕重、體重、酮癥酸中毒傾向、是否依賴胰島素維持

33、生命等方面，結(jié)合胰島3細(xì)胞自身抗體和3細(xì)胞功能檢查結(jié)果而進(jìn)行臨床綜合分析判斷。從上述各方面來說，二者的區(qū)別都是相對的，有些患者暫時不能明確歸為T1DM或T2DM,可隨訪而逐漸明確分型。MODY和線粒體基因突變糖尿病有一定臨床特點，但確診有賴于基因分析。許多內(nèi)分泌病，如肢端肥大癥（或巨人癥）、庫欣綜合征、嗜銘細(xì)胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病。還要注意藥物和其他特殊類型糖尿病（上述），一般不難鑒別。（五）并發(fā)癥和伴發(fā)病的診斷對糖尿病的各種并發(fā)癥以及代謝綜合征的其他組分，如經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的肥胖、高血壓、血脂異常等也須進(jìn)行相應(yīng)檢查和診斷以便給予治療?！局委煛?/p>

34、由于對糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏病因治療。強(qiáng)調(diào)治療須早期和長期、積極而理性以及治療措施個體化的原則。治療目標(biāo)為糾正代謝紊亂，消除癥狀、防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好健康和學(xué)習(xí)、勞動能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率，而且要提高患者生活質(zhì)量。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了糖尿病治療的5個要點分別為：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。近年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了糖尿病治療觀念上的進(jìn)步。DCCT（糖尿病控制與并發(fā)癥研究，1993）和UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究，1998）分別對大樣本的T1DM和T2DM患者進(jìn)行了平均為期6.5年和10.4年的長期隨訪

35、，結(jié)果表明應(yīng)用強(qiáng)化治療使血糖接近正常可減少微血管病變的發(fā)生，首次證實控制血糖的重要性。EDIC研究（糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥的流行病學(xué)研究，2003）為DCCT的后續(xù)研究，初步結(jié)果表明早期強(qiáng)化治療可延緩T1DM動脈粥樣硬化的發(fā)展，這一保護(hù)作用可持續(xù)較長時間（稱為“代謝記憶效應(yīng)”）；Steno-2研究（2003）結(jié)果表明，全面控制T2DM的危險因素可以降低心血管和微血管病變的發(fā)生。在糖尿病診斷之時就應(yīng)該注意保護(hù)或逆轉(zhuǎn)胰島3細(xì)胞功能以及改善胰島素敏感性，而不僅僅是控制血糖。除了控制空腹高血糖，還應(yīng)注意餐后血糖和HbA1c達(dá)標(biāo)，減少全天血糖波動。糖尿病心血管病的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與高血糖以及多種危險

36、因素有關(guān)，因此糖尿病防治策略應(yīng)該是全面治療心血管危險因素，除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板治療（例如阿司匹林）、控制體重和戒煙等并要求達(dá)標(biāo)（表8-2-2）。（一）糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。自20世紀(jì)90年代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。良好的健康教育可充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國家均受益。健康教育包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生

37、保健教育。應(yīng)對患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求，學(xué)會測定尿糖或正確使用便攜式血糖計，掌握醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物的注意事項，學(xué)會胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長期堅持合理治療并達(dá)標(biāo)，堅持隨訪，按需要調(diào)整治療方案。生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy,MNT）是另一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)長期嚴(yán)格執(zhí)行。對T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施基礎(chǔ)上，配合胰島素治療有利于控制高血糖和

38、防止低血糖。對T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療有利于減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖約物劑量。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案包括：1 .計算總熱量首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡易公式計算理想體重理想體重（kg）=身高（cm）105,然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來生活習(xí)慣等，計算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105125.5M（2530kcal）,輕體力勞動125.5146kJ（3035kcal）,中度體力勞動146167kJ（3540kcal）,重體力勞動167kJ（40kcal）以上。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者

39、應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的土5%左右。2 .營養(yǎng)物質(zhì)含量糖類約占飲食總熱量50%60%,提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖飲料等）。蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量15%,成人每日每公斤理想體重0.81.2g,兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.52.0g,伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g,血尿素氮升高者應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/3來自動物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量30%,飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應(yīng)為1:1:1,每日膽固醇攝人量宜在3

40、00rag以下。此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動、防止便秘。每日飲食中纖維素含量不宜少于40g,提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日攝人食鹽應(yīng)限制在10g以下。限制飲酒。3 .合理分配確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，按每克糖類、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱16.7kJ（4kcal）,每克脂肪產(chǎn)熱37.7M（9kcal）,將熱量換算為食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療需要進(jìn)行安排。可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。4 .隨訪以上僅是原則估算，在治療

41、過程中隨訪調(diào)整十分重要。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯?，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量；體型消瘦的患者，在治療中體重有所恢復(fù)，其飲食方案也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，避免體重繼續(xù)增加。（三）體育鍛煉應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長期堅持。T1DM患者接受胰島素治療時，?？赡芴幱谝葝u素相對不足和胰島素過多之間。在胰島素相對不足時進(jìn)行運(yùn)動可使肝葡萄糖輸出增加、血糖升高；在胰島素相對過多時運(yùn)動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，有可能誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對T1DM患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長。對T2DM患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動

42、有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥善安排。(四)病情監(jiān)測定期監(jiān)測血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計進(jìn)行自我監(jiān)測血糖(SMBG);每36個月定期復(fù)查AIC,了解血糖總體控制情況，及日調(diào)整治療方案。每年12次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。(五)口服藥物治療1 .促胰島素分泌劑(1)磺月尿類(sulfonylureas,SUs):第一代SUs如甲苯磺丁月尿(tolbutamide,D-860)、氯磺丙月尿(chlorpropamide)等已很少應(yīng)用；第二代SUs有格列本月尿(glibenclam

43、ide)、格列口比嗪(glipizide)、格列齊特(gliclazide)、格列唾酮(gliquidone)和格列美月尿(glimepiride)等。適應(yīng)證：SUs作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動治療血糖控制不理想時。年齡40歲、病程5年、空腹血糖10mmol/L時效果較好。隨著疾病進(jìn)展，SUs需與其他作用機(jī)制不同的口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)T2DM晚期3細(xì)胞功能幾乎消失殆盡時，SUs及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而必須采用外源性胰島素替代治療。禁忌證或不適應(yīng)證：T1DM,有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期B細(xì)胞功能很差的T2DM,兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)

44、圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對SUs過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)：最常見而重要，常發(fā)生于老年患者(60歲以上)、肝腎功能不全或營養(yǎng)不良者，藥物劑量過大、體力活動過度、進(jìn)食不規(guī)則、進(jìn)食減少、飲含酒精飲料等為常見誘因。糖尿病患者隨病程延長和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對低血糖的對抗調(diào)節(jié)能力越來越差，低血糖癥狀也越來越不明顯、不易被察覺。嚴(yán)重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷、甚至昏迷死亡，應(yīng)予避免。作用時間長的藥物(如格列本月尿和格列美月尿)較容易引起低血糖，而且持續(xù)時間長、停藥后仍可反復(fù)發(fā)作，急診處理時應(yīng)予足夠重視。體重增加：可能與刺激胰島素

45、分泌增多有關(guān)。皮膚過敏反應(yīng)：皮疹、皮膚瘙癢等。消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退等，偶見肝功能損害、膽汁淤滯性黃疸。心血管系統(tǒng)：上述SUs關(guān)閉3細(xì)胞膜上Katp而刺激胰島素分泌，但Katp至少有三種類型：SURl/Kir6.2主要分布在胰腺3細(xì)胞和大腦神經(jīng)元，SUR2A/Kir6.2主要在心肌、骨骼肌，SUR2B/Kir6.2主要在血管平滑肌。心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞上的Katp主要調(diào)節(jié)心肌收縮、氧耗量、血管阻力和血流量，在生理情況下基本上是關(guān)閉的，缺血時則開放，使血管阻力下降、血流量增加，可減輕對心肌組織的損傷。SUs關(guān)閉心肌/血管平滑肌細(xì)胞膜上的Katp,可能妨礙缺血時的正常反應(yīng)。不同SUs對不

46、同類型Katp的親和力不同、選擇性結(jié)合的特異性不同，某些SU&可能對心血管系統(tǒng)帶來不利影響，但有待于以心血管事件為終點的隨機(jī)對照臨床試驗證實。臨床應(yīng)用：目前應(yīng)用的基本上是第二代SUS各種藥物的降糖機(jī)制基本一致，雖存在作用強(qiáng)度的差別(格列美月尿最強(qiáng))，但作用強(qiáng)的片劑量較小，作用弱的片劑量較大，因而相同片數(shù)的各種SUs臨床效能大致相似，各種SUs最大劑量時降糖作用也大致一樣。建議從小劑量開始，早餐前半小時一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量較大時改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。格列毗嗪和格列齊特的控釋藥片，也可每天服藥一次。一般來說，格列本月尿作用強(qiáng)、價廉，目前應(yīng)用仍較廣泛，

47、但容易引起低血糖，老年人及肝腎心腦功能不好者慎用；格列口比嗪、格列齊特和格列唯酮作用溫和，較適用于老年人；輕度腎功能減退（肌酊清除率>60ml/min）時幾種藥物均仍可使用，中度腎功能減退（肌酊清除率3060ml/min）時宜使用格列唯酮，重度腎功能減退（肌酊清除率<30ml/min）時格列唯酮也不宜使用。應(yīng)強(qiáng)調(diào)不宜同時使用各種SUS也不宜與其他胰島素促分泌劑（如格列奈類）合用。（2）格列奈類：此類藥物也作用在胰島口細(xì)胞膜上的K腳，但結(jié)合位點與SUs不同，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖癥發(fā)生率低、程度較輕而且限

48、于餐后期間。較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?？蓡为毣蚺c二甲雙月瓜、胰島素增敏劑等聯(lián)合使用。禁忌證和不適應(yīng)證與SUs相同。于餐前或進(jìn)餐時口服。有兩種制劑：瑞格列奈（repaglinide）:為苯甲酸衍生物，常用劑量為每次0.54mg。那格列奈（nateglinide）:為D-苯丙氨酸衍生物，常用劑量為每次60120mg。2 .雙月瓜類（biguanides）目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙月瓜。主要作用機(jī)制為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用。近年來認(rèn)為二甲雙月瓜可能通過激活一磷酸腺甘激活的蛋白激酶（AMPK）信號系統(tǒng)而發(fā)揮多方面的

49、代謝調(diào)節(jié)作用。單獨用藥極少引起低血糖，與SUs或胰島素合用則有可能出現(xiàn)低血糖。二甲雙月瓜治療T2DM尚伴有體重減輕、血脂譜改善、纖溶系統(tǒng)活性增加、血小板聚集性降低、動脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長受抑制等，被認(rèn)為可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥。適應(yīng)證：T2DM:尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。T1DM:與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動。禁忌證或不適應(yīng)證：腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良、消瘦者不宜使用本藥；T1DM不宜單獨使用本藥；T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、

50、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；對藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；酗酒者。肌酊清除率<60ml/min時不宜應(yīng)用本藥。不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)：進(jìn)餐時服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應(yīng)；皮膚過敏反應(yīng)；乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用，苯乙雙月瓜用量較大或老年患者、肝腎心肺功能不好及缺氧等時易發(fā)生。二甲雙月瓜極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴(yán)格按照推薦用法。臨床應(yīng)用：兒童不宜服用本藥，除非明確為肥胖的T2DM及存在胰島素抵抗。年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測腎功能。準(zhǔn)備作靜脈注射碘造影劑檢查的患者應(yīng)事先暫停服用雙月瓜類藥物?，F(xiàn)有兩種制劑：二甲雙月瓜（metformin）：50015

51、00mg/d,分23次口服，最大劑量不超過2g/d。苯乙雙朋！（phenformin,DBI）：50150mg/d，分23次服用，此藥現(xiàn)已少用，有些國家禁用。3 .曝口坐烷二酮類（thiazolidinediones,TZDs格列酮類）主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體丫（PPAR6起作用。PPARy是一種調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的因子，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)糖、脂代謝的相關(guān)蛋白的表達(dá)。TZDs被稱為胰島素增敏劑，明顯減輕胰島素抵抗，主要刺激外周組織的葡萄糖代謝，降低血糖；還可改善血脂譜、提高纖溶系統(tǒng)活性、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、使C反應(yīng)蛋白下降等，對心血管系統(tǒng)和腎臟顯示

52、出潛在的器官保護(hù)作用。TZDs促進(jìn)脂肪重新分布、從內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移至皮下組織，可能與其提高胰島素敏感性的作用有關(guān)。近來發(fā)現(xiàn)它也可改善胰島3細(xì)胞功能。TZDs可單獨或與其他降糖藥物合用治療T2DM患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者；不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。主要不良反應(yīng)為水腫、體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。單獨應(yīng)用不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖?，F(xiàn)有兩種制劑：羅格列酮(rosiglitazone):用量為48mg/d,每日1次或分2次口服；口比格列酮(pioglitazone)：用量為1530mg/d,每日1次口服。4. a葡萄糖甘酶抑制

53、劑(AGI)食物中淀粉、糊精和雙糖(如蔗糖)的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的“-葡萄糖甘酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。作為T2DM第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明顯升高者，可單獨用藥或與其他降糖藥物合用。T1DM患者在胰島素治療基礎(chǔ)上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹了排氣增多或腹瀉。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。腸道吸收甚微，通常無全身毒性反應(yīng)，但對肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期

54、婦女和兒童?，F(xiàn)有兩種制劑：阿卡波糖(acarbose):主要抑制紡淀粉酶，每次50100mg，每日3次；伏格列波糖(voglibose):主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶，每次0.2mg,每日3次。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后服用。飲食成分中應(yīng)有一定量的糖類，否則AGI不能發(fā)揮作用。(六)胰島素治療1 .適應(yīng)證T1DM;DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；手術(shù)、妊娠和分娩；T2DM3細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型糖尿病。2 .胰島素制劑按作用起效快慢和維持時間，胰島素制劑可分為短(速)效、中效和長(慢)效三類。速效有普通(正規(guī))胰島素(regularinsu

55、lin,RI),皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素(neutralprotamineHagedorn,NPH,中性精蛋白胰島素)和慢胰島素鋅混懸液(1enteinsulinzincsuspension)o長效制齊U有精蛋白鋅胰島素注射液(protaminezinc：insulin,PZI,魚精蛋白鋅胰島素)和特慢胰島素鋅混懸液(ultralenteinsulinzincslaspension)。幾種制劑的特點見表8-2-4,速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長效胰島素?zé)o明

56、顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。根據(jù)來源，目前胰島素制劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動物來源的胰島素更少引起免疫反應(yīng)。胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長效制劑。已在國內(nèi)上市的有：(1)速效胰島素類似物：賴脯胰島素(instalinlispro):將胰島素B鏈28位的脯氨酸(Pro)與29位的賴氨酸(Lys)次序顛倒(LysB28ProB29)；門冬胰島素(insulinaspartt):胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代(AspB2

57、8)。上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，3060分鐘達(dá)峰，持續(xù)25個小時。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射，起效快、達(dá)峰快、作用時間短，更符合進(jìn)餐時的生理需求。(2)長效胰島素類似物：甘精胰島素(insulinglargine):胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收。胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個游離脂肪酸側(cè)鏈，切去第30位蘇氨酸，經(jīng)修飾后可與血漿白蛋白結(jié)合而延長其作用。長效胰島素類似物提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。胰島素吸入劑：有經(jīng)肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開始上市。注意事項：當(dāng)從動物胰島素改為用人胰島素制劑時，發(fā)生低血糖的危險性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察。胰島素制劑類型、種類、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強(qiáng)度和維持時間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、