第九章保健市場(chǎng)與政府

1、1第九章第九章 保健市場(chǎng)與政府保健市場(chǎng)與政府保健支出的增長(zhǎng)趨勢(shì) 隨著社會(huì)的進(jìn)隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們?cè)诒＝》讲?，人們?cè)诒＝》矫娴拈_支迅速增大面的開支迅速增大。在公共政策中，。在公共政策中，關(guān)于保健的討論越關(guān)于保健的討論越來越多。一個(gè)重要來越多。一個(gè)重要的原因是其特殊性的原因是其特殊性決定市場(chǎng)提供該類決定市場(chǎng)提供該類產(chǎn)品的結(jié)果不令人產(chǎn)品的結(jié)果不令人滿意。滿意。2保險(xiǎn)的作用 那么保健到底具有哪些特殊性以至于政府必那么保健到底具有哪些特殊性以至于政府必須介入？須介入？ 我們首先介紹保險(xiǎn)市場(chǎng)的一般作用：我們首先介紹保險(xiǎn)市場(chǎng)的一般作用： 人們?yōu)槭裁匆徺I保險(xiǎn)？人們?yōu)槭裁匆徺I保險(xiǎn)？ 下例中，我們對(duì)某人購買和

2、不購買保險(xiǎn)的期下例中，我們對(duì)某人購買和不購買保險(xiǎn)的期望收入進(jìn)行比較（面對(duì)不確定的事情，人們望收入進(jìn)行比較（面對(duì)不確定的事情，人們通過比較期望值的大小進(jìn)行決策）：通過比較期望值的大小進(jìn)行決策）：3保險(xiǎn)的作用 我們?cè)谙吕屑僭O(shè)保險(xiǎn)費(fèi)為3000美元，這是精算公平保費(fèi)，即保險(xiǎn)公司收支平衡（為了簡(jiǎn)化問題，我們假設(shè)保險(xiǎn)公司不賺不賠），期望值相同。4保險(xiǎn)的作用 在此例中，期望值相同，此人對(duì)于買不買保險(xiǎn)應(yīng)該無差異。但是這里忽視了邊際效用遞減的因素。我們不應(yīng)當(dāng)計(jì)算期望值，而是期望效用。5保險(xiǎn)的作用 右圖顯示期望效用規(guī)律，不購買保險(xiǎn)的期望效用是C點(diǎn)。 購買保險(xiǎn)后收入是固定的，所以位于D點(diǎn)。6保險(xiǎn)的作用 所以雖然兩

3、者期望值相所以雖然兩者期望值相同，但是購買保險(xiǎn)的期同，但是購買保險(xiǎn)的期望效用更高。望效用更高。 我們的結(jié)論是在有精算我們的結(jié)論是在有精算公平保費(fèi)的前提下，人公平保費(fèi)的前提下，人們會(huì)購買保險(xiǎn)。們會(huì)購買保險(xiǎn)。 那么如果保費(fèi)高于精算那么如果保費(fèi)高于精算公平保費(fèi)呢？公平保費(fèi)呢？7保險(xiǎn)的作用 根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)厭惡水平不同，左圖個(gè)人愿意接受的最高保費(fèi)是3500美元，右圖為10000美元。 保險(xiǎn)的需求因此取決于風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度。8保險(xiǎn)市場(chǎng)中的逆向選擇 當(dāng)保險(xiǎn)公司根據(jù)人口的平均風(fēng)險(xiǎn)確定保費(fèi)，當(dāng)保險(xiǎn)公司根據(jù)人口的平均風(fēng)險(xiǎn)確定保費(fèi)，但是低風(fēng)險(xiǎn)的人不買保單而使得保險(xiǎn)公司賠但是低風(fēng)險(xiǎn)的人不買保單而使得保險(xiǎn)公司賠錢時(shí)發(fā)生的情況

4、。錢時(shí)發(fā)生的情況。 一部分人退出保險(xiǎn)市場(chǎng)的結(jié)果是保險(xiǎn)公司被一部分人退出保險(xiǎn)市場(chǎng)的結(jié)果是保險(xiǎn)公司被迫增加剩余投保人的保費(fèi)，結(jié)果是有更多的迫增加剩余投保人的保費(fèi)，結(jié)果是有更多的人離開，最后會(huì)造成人離開，最后會(huì)造成“死亡螺旋死亡螺旋”。9逆向選擇的解決一定需要政府嗎 如果在私人市場(chǎng)上能夠減少信息不對(duì)稱，就如果在私人市場(chǎng)上能夠減少信息不對(duì)稱，就可以避免逆向選擇問題。例如根據(jù)個(gè)人健康可以避免逆向選擇問題。例如根據(jù)個(gè)人健康狀況收取保費(fèi)，這叫經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率法。狀況收取保費(fèi)，這叫經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率法。 但是這會(huì)產(chǎn)生公平問題，高風(fēng)險(xiǎn)的人得不到但是這會(huì)產(chǎn)生公平問題，高風(fēng)險(xiǎn)的人得不到相應(yīng)的保險(xiǎn)，或者成本太高以至于無法購買相應(yīng)的保險(xiǎn)

5、，或者成本太高以至于無法購買。因此政府可以強(qiáng)制參保，收取統(tǒng)一保費(fèi)。因此政府可以強(qiáng)制參保，收取統(tǒng)一保費(fèi)。 但是這會(huì)造成效率損失，有些人愿意購買更但是這會(huì)造成效率損失，有些人愿意購買更多的保險(xiǎn)，有些人則繳納了過高的保費(fèi)。政多的保險(xiǎn)，有些人則繳納了過高的保費(fèi)。政府的干預(yù)實(shí)際上是效率和公平的再次權(quán)衡。府的干預(yù)實(shí)際上是效率和公平的再次權(quán)衡。1011逆向選擇的其它例子逆向選擇的其它例子 以舊車市場(chǎng)為例以舊車市場(chǎng)為例, ,在某個(gè)價(jià)位上在某個(gè)價(jià)位上, ,那些那些最差的舊車的主人最急于將車脫手最差的舊車的主人最急于將車脫手, ,而當(dāng)而當(dāng)車的價(jià)格下降時(shí)車的價(jià)格下降時(shí), ,那些持有最輕度缺陷舊那些持有最輕度缺陷舊車

6、的主人可能更愿意將車留作自用車的主人可能更愿意將車留作自用, ,導(dǎo)致導(dǎo)致市場(chǎng)上出售的汽車的平均質(zhì)量降低市場(chǎng)上出售的汽車的平均質(zhì)量降低, ,買者買者風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加, ,購買意愿降低。需求降低使得購買意愿降低。需求降低使得價(jià)格進(jìn)一步降低價(jià)格進(jìn)一步降低, ,這又進(jìn)一步提高了次品這又進(jìn)一步提高了次品車的比例車的比例, ,造成惡性循環(huán)。造成惡性循環(huán)。案例：案例：“李逵李逵”敵不過敵不過“李鬼李鬼” 正規(guī)旅社退出正規(guī)旅社退出一日游市場(chǎng)一日游市場(chǎng) “北京一日游市場(chǎng)，非法旅行社占九成”，由于黑一日游的報(bào)價(jià)遠(yuǎn)低于成本價(jià)，2013年正規(guī)旅行社的游客接待量銳減，許多旅社選擇了退市。而黑一日游的三板斧依然橫行：低價(jià)

7、誘客，省略景點(diǎn)，強(qiáng)迫購物。游客和旅社都是非法經(jīng)營的受害者。12案例：信息不對(duì)稱引起市場(chǎng)失效 復(fù)旦吳恒發(fā)報(bào)告稱，復(fù)旦吳恒發(fā)報(bào)告稱，中國食品安全嚴(yán)重區(qū)已從中國食品安全嚴(yán)重區(qū)已從20042004年年4 4個(gè)省增加到個(gè)省增加到20112011年年1111省，有人把中國地圖省，有人把中國地圖分四大區(qū)域：東鞋分四大區(qū)域：東鞋( (爛皮爛皮鞋鞋) )、西毒、西毒( (毒膠囊毒膠囊) )、南地、南地( (地溝油地溝油) )、北鈣、北鈣( (三鹿高鈣三鹿高鈣奶）。民以食為天，在我奶）。民以食為天，在我們這個(gè)禮儀之邦、以人為們這個(gè)禮儀之邦、以人為本的國度，怎會(huì)墮落到這本的國度，怎會(huì)墮落到這種讓人震驚的地步種讓人震

8、驚的地步? ?市場(chǎng)市場(chǎng)的錯(cuò)？的錯(cuò)？13案例：住房抵押貸款證券 20072007年危機(jī)爆發(fā)前，金融理論家在抵押貸款年危機(jī)爆發(fā)前，金融理論家在抵押貸款證券化業(yè)務(wù)上找到了金融創(chuàng)新的明證。證券化業(yè)務(wù)上找到了金融創(chuàng)新的明證。 將抵押貸款證券拆分為不同的等級(jí)交由獨(dú)立將抵押貸款證券拆分為不同的等級(jí)交由獨(dú)立的評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，它解決了信息不對(duì)稱的的評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，它解決了信息不對(duì)稱的問題。問題。 問題：為什么又引起了次貸危機(jī)？問題：為什么又引起了次貸危機(jī)？ 對(duì)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的信任和大家相信房?jī)r(jià)不會(huì)下降。對(duì)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的信任和大家相信房?jī)r(jià)不會(huì)下降。 希勒希勒金融與好的社會(huì)金融與好的社會(huì)P76P76 14政府的管制是有成

9、本的政府的管制是有成本的 以上出現(xiàn)的問題是政府介入管制的理由，以上出現(xiàn)的問題是政府介入管制的理由，但是我們必須記?。汗苤频慕K極目標(biāo)是但是我們必須記?。汗苤频慕K極目標(biāo)是“制度服務(wù)于人民制度服務(wù)于人民”。 管制系統(tǒng)中的每一項(xiàng)，都必須根據(jù)其可能管制系統(tǒng)中的每一項(xiàng)，都必須根據(jù)其可能給整個(gè)制度系統(tǒng)帶來的成本和收益加以評(píng)給整個(gè)制度系統(tǒng)帶來的成本和收益加以評(píng)估。估。 15政府的管制是有成本的政府的管制是有成本的 目前許多國家在保健、安全和環(huán)保方面目前許多國家在保健、安全和環(huán)保方面正實(shí)施著的大量管制并不符合這一檢驗(yàn)正實(shí)施著的大量管制并不符合這一檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。這造成了大量的成本，并削弱著標(biāo)準(zhǔn)。這造成了大量的成本，并

10、削弱著競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的協(xié)調(diào)功能。競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的協(xié)調(diào)功能。 例如對(duì)金融領(lǐng)域的過多管制會(huì)扼殺金融例如對(duì)金融領(lǐng)域的過多管制會(huì)扼殺金融創(chuàng)新。創(chuàng)新。16政府的管制是有成本的政府的管制是有成本的 案例：一個(gè)案例是健康加拿大計(jì)劃，一項(xiàng)案例：一個(gè)案例是健康加拿大計(jì)劃，一項(xiàng)法律修正案要就禁止銷售生奶乳酪，理由法律修正案要就禁止銷售生奶乳酪，理由是與某種細(xì)菌的傳播有不確定的聯(lián)系。但是與某種細(xì)菌的傳播有不確定的聯(lián)系。但是這種風(fēng)險(xiǎn)在加拿大風(fēng)險(xiǎn)極低，以極低風(fēng)是這種風(fēng)險(xiǎn)在加拿大風(fēng)險(xiǎn)極低，以極低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理會(huì)提高我們所購物品的成本。險(xiǎn)進(jìn)行管理會(huì)提高我們所購物品的成本。如果通過，一個(gè)欣欣向榮的產(chǎn)業(yè)要被摧毀如果通過，一個(gè)欣欣向榮的產(chǎn)業(yè)要

11、被摧毀，代價(jià)是十分大的。，代價(jià)是十分大的。 同樣的例子還有轉(zhuǎn)基因、高鐵輻射、同樣的例子還有轉(zhuǎn)基因、高鐵輻射、PXPX項(xiàng)項(xiàng)目。目。 17保險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn) 購買保險(xiǎn)之后，如果投保人干更有風(fēng)險(xiǎn)的事情，更頻繁地就醫(yī)，這就會(huì)造成道德風(fēng)險(xiǎn)。18道德風(fēng)險(xiǎn)與政府干預(yù) 我們?cè)俅蚊媾R取舍，保單越慷慨，防范生病我們?cè)俅蚊媾R取舍，保單越慷慨，防范生病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用就越大，但是道德風(fēng)險(xiǎn)也的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用就越大，但是道德風(fēng)險(xiǎn)也越大。有效率的保險(xiǎn)通過要求低成本醫(yī)療服越大。有效率的保險(xiǎn)通過要求低成本醫(yī)療服務(wù)的自行支付比例高些，而花錢多的服務(wù)則務(wù)的自行支付比例高些，而花錢多的服務(wù)則給予更慷慨的保險(xiǎn)金，以此來平衡這種減少給予更慷

12、慨的保險(xiǎn)金，以此來平衡這種減少風(fēng)險(xiǎn)的收益與道德風(fēng)險(xiǎn)的損失。風(fēng)險(xiǎn)的收益與道德風(fēng)險(xiǎn)的損失。19道德風(fēng)險(xiǎn)與政府干預(yù) 沒有保險(xiǎn)的均衡沒有保險(xiǎn)的均衡點(diǎn)在點(diǎn)在a a，購買保險(xiǎn)，購買保險(xiǎn)（20%20%的共同保險(xiǎn)的共同保險(xiǎn)費(fèi)率）后均衡點(diǎn)費(fèi)率）后均衡點(diǎn)在在h h。造成了無謂。造成了無謂的損失的損失abhabh。 道德風(fēng)險(xiǎn)造成額道德風(fēng)險(xiǎn)造成額外醫(yī)療服務(wù)的邊外醫(yī)療服務(wù)的邊際收益非常低。際收益非常低。20道德風(fēng)險(xiǎn)與政府干預(yù) 那么政府干預(yù)能否解決道德風(fēng)險(xiǎn)問題呢？那么政府干預(yù)能否解決道德風(fēng)險(xiǎn)問題呢？實(shí)際上只要存在第三方支付醫(yī)療成本（政實(shí)際上只要存在第三方支付醫(yī)療成本（政府或保險(xiǎn)公司）的制度，就會(huì)存在道德風(fēng)府或保險(xiǎn)公司）的

13、制度，就會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)，政府和私人一樣。沒有理論證明政府險(xiǎn)，政府和私人一樣。沒有理論證明政府比私人能更好地解決這類問題。比私人能更好地解決這類問題。21保健市場(chǎng)的其他信息問題 保健市場(chǎng)的另一個(gè)特征是病人完全依賴醫(yī)生保健市場(chǎng)的另一個(gè)特征是病人完全依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)生是否勝任一無所知。的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于醫(yī)生是否勝任一無所知。 那么政府進(jìn)行干預(yù)的手段就是頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照那么政府進(jìn)行干預(yù)的手段就是頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照。但是行醫(yī)執(zhí)照的要求實(shí)際上限制了醫(yī)生的。但是行醫(yī)執(zhí)照的要求實(shí)際上限制了醫(yī)生的供給，從而提高了就醫(yī)成本。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示供給，從而提高了就醫(yī)成本。經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生能把收入提高到競(jìng)爭(zhēng)水平之上，從而，醫(yī)生能把收

14、入提高到競(jìng)爭(zhēng)水平之上，從而導(dǎo)致了無效率。這里又一次面對(duì)取舍問題。導(dǎo)致了無效率。這里又一次面對(duì)取舍問題。22政府干預(yù)保健市場(chǎng)的其它理由 有些人對(duì)于自己購買愛多少保健服務(wù)并不能有些人對(duì)于自己購買愛多少保健服務(wù)并不能作出良好決策，因而從整個(gè)社會(huì)效率的角度作出良好決策，因而從整個(gè)社會(huì)效率的角度，政府進(jìn)行家長(zhǎng)式的干預(yù)是值得的。，政府進(jìn)行家長(zhǎng)式的干預(yù)是值得的。 因?yàn)槭杖雴栴}導(dǎo)致一部分人不能享受保險(xiǎn)的因?yàn)槭杖雴栴}導(dǎo)致一部分人不能享受保險(xiǎn)的服務(wù)是不能被接受的，因而在政府的干預(yù)下服務(wù)是不能被接受的，因而在政府的干預(yù)下，每個(gè)人都可以享受基本的醫(yī)療服務(wù)。，每個(gè)人都可以享受基本的醫(yī)療服務(wù)。23美國政府與保健市場(chǎng) 以上

15、我們通過理論分析了解了市場(chǎng)可能導(dǎo)以上我們通過理論分析了解了市場(chǎng)可能導(dǎo)致的無效率和不公平的現(xiàn)象。致的無效率和不公平的現(xiàn)象。 下面我們討論美國保健市場(chǎng)的特征以及政下面我們討論美國保健市場(chǎng)的特征以及政府對(duì)該市場(chǎng)的干預(yù)。府對(duì)該市場(chǎng)的干預(yù)。24私人健康保險(xiǎn) 二戰(zhàn)之后，政府實(shí)行價(jià)格和工資管制，為了二戰(zhàn)之后，政府實(shí)行價(jià)格和工資管制，為了吸引供不應(yīng)求的工人，雇主提供健康保險(xiǎn)計(jì)吸引供不應(yīng)求的工人，雇主提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃，這些福利的數(shù)量不受政府控制。劃，這些福利的數(shù)量不受政府控制。 另一個(gè)原因是雇主提供的健康保險(xiǎn)不需要納另一個(gè)原因是雇主提供的健康保險(xiǎn)不需要納稅。這可以被看成是政府對(duì)雇主提供保險(xiǎn)的稅。這可以被看成是政

16、府對(duì)雇主提供保險(xiǎn)的一種補(bǔ)貼。一種補(bǔ)貼。 由于有這種隱形補(bǔ)貼而造成的低價(jià)格引起大由于有這種隱形補(bǔ)貼而造成的低價(jià)格引起大量需求，因而增加了道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致過度消量需求，因而增加了道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致過度消費(fèi)保險(xiǎn)，造成其成本的上升。費(fèi)保險(xiǎn)，造成其成本的上升。25雇主提供保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì) 雇主為雇員提供一種保單，規(guī)模龐大，因而雇主為雇員提供一種保單，規(guī)模龐大，因而提高風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力。提高風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力。 通過向雇主推銷一種保險(xiǎn)給其所有員工，保通過向雇主推銷一種保險(xiǎn)給其所有員工，保險(xiǎn)公司不用再甄別不同客戶的風(fēng)險(xiǎn)問題，因險(xiǎn)公司不用再甄別不同客戶的風(fēng)險(xiǎn)問題，因此避免逆向選擇。此避免逆向選擇。 另外團(tuán)體保險(xiǎn)優(yōu)于個(gè)人保險(xiǎn)的一個(gè)方

17、面是管另外團(tuán)體保險(xiǎn)優(yōu)于個(gè)人保險(xiǎn)的一個(gè)方面是管理費(fèi)用的低廉。理費(fèi)用的低廉。26美國政府與醫(yī)療保險(xiǎn) 美國政府除了向醫(yī)療計(jì)劃提供隱形補(bǔ)貼之外美國政府除了向醫(yī)療計(jì)劃提供隱形補(bǔ)貼之外，直接提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃包括醫(yī)療保險(xiǎn)和，直接提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助。醫(yī)療補(bǔ)助。 例如向例如向6565歲以上人口以及傷殘人士提供健康歲以上人口以及傷殘人士提供健康保險(xiǎn)。保險(xiǎn)。 醫(yī)療補(bǔ)助則是對(duì)低收入者的救助計(jì)劃。醫(yī)療補(bǔ)助則是對(duì)低收入者的救助計(jì)劃。27我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代。年代。 公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋面僅限于各級(jí)政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋面僅限于各級(jí)政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位、其他黨派、