膽道梗阻病例分析教學(xué)文稿

1、膽道梗阻病例分析診斷經(jīng)過 問診經(jīng)過：（注：A是醫(yī)生，B是病人） A：今天您有什么不舒服？哪里不舒服？ B：我一晚上肚子都隱隱約約地疼，早上還疼醒了，惡心，吐了。 A： 您第一次發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題是在什么時(shí)候？它是從什么時(shí)候開始的？ B：昨晚睡覺時(shí)，我還感覺挺好的，但晚上就疼醒了，還特惡心，這里特別疼（用手按上腹部）。 A : 您有沒有注意過什么情況下癥狀會減輕或加重？ B：哎唷，這個(gè)不好說，覺得時(shí)好時(shí)壞，但肚子總有些疼，吐完后好像能好一點(diǎn)，但1小時(shí)后，我就又惡心要吐了。 A :這些癥狀多久出現(xiàn)一次？ B :過去我沒有這樣過。4年前我得過闌尾炎，好像有點(diǎn)類似，不過肚子疼好像更重些。 A：您能描述一下這

2、些癥狀嗎？ B：就是痛，有時(shí)整個(gè)腹部都有銳痛。痛來一陣陣加重，就像波浪一樣，一會又緩和一點(diǎn)，但我總是感覺痛。 A：這些癥狀有多嚴(yán)重？很輕微還是比較嚴(yán)重？ B：不好的時(shí)候，疼痛是那樣的可怕。之后緩和點(diǎn)，還可以忍受。 A：當(dāng)您出現(xiàn)這些癥狀時(shí)是否還伴有其他異常？ B：從凌晨約兩點(diǎn)醒來，我一直惡心，而且吐了兩次。我也有寒戰(zhàn)。我來醫(yī)院之前，我的兒子說我發(fā)熱，之后我開始出很多汗。 A :這些癥狀是反復(fù)發(fā)作還是只出現(xiàn)了一次？有多頻繁？ B :我從來沒有過這樣的事情。 A :您以前有過類似情況嗎？ B :我從來沒有過這樣的事情。 A :這些癥狀會隨著時(shí)間、氣候或季節(jié)等的不同而改變嗎？ B :我從來沒有過這樣的

3、事情。 A :您以前有沒有因?yàn)檫@些癥狀看過其他的醫(yī)生？ B :沒有。 A :您的家人或朋友出現(xiàn)過類似的情況嗎？ B :沒有。 A :這些癥狀對您的日常生活有什么負(fù)面的影響嗎？ B :今天早上，我醒來的時(shí)候感覺我病得很厲害。不那么疼時(shí)，惡心就變重，不得不嘔吐。疼痛、惡心和嘔吐，我不知道哪個(gè)更糟糕。我給兒子打了電話，因?yàn)槲液ε掳l(fā)生不好的事情。 A :您是否注意到日常生活中還有什么其他的變化？ B :沒有。 A :您最近生過病嗎？什么時(shí)候？是什么?。?B :我身體挺好的。上周體檢時(shí)我還覺得自己挺好的呢。 A :您最近受過傷嗎？什么時(shí)候？受過什么傷？ B :沒有 A :最近有沒有發(fā)生什么重大的生活事件

4、導(dǎo)致精神壓力增加？ B :沒有。 A :您認(rèn)為可能是什么問題？ B :我覺得我的肚子真的有問題了。我得闌尾炎的那次，當(dāng)時(shí)覺得很重了，可這次感覺好像更重。而且特別突然?！?A :在上述癥狀發(fā)生前你在做什么？吃東西？活動？還是別的？ B :什么也沒干。突然就感到肚子疼，然后就惡心了，一陣陣的，之前一點(diǎn)征兆都沒有。” 鼓勵(lì)患者講話。 B :不會要住院吧？病是不是特別重?。恳灰o??？沒大事吧？” 觀察患者的行為（哭、笑、生氣） 患者舉止得體，配合檢查。 體格檢查： 生命體征：如右圖 （數(shù)據(jù)顯示都正常） 血壓160/85 mm Hg心率76次/分體溫36.4C呼吸16次/分脈搏76次/分心律輕微的竇性

5、心率不齊身高150厘米體重43公斤視診 視診部位：右下腹 視診所見：腹部左右對稱的；皮膚光滑，有少許白紋。無皮疹。無疝或異常膨隆的征象。下腹部可見一條水平走向愈合良好的手術(shù)瘢痕 聽診 聽診部位：右下腹 腹部聽診可聞及一些正常腸鳴音，但總體而言，腸鳴音減弱 叩診 叩診部位：左下腹 叩診呈鼓音，叩診可致輕度疼痛 觸診n觸診（左上腹） 深部觸診，患者有肌衛(wèi)（肌肉對局部觸、壓痛刺激的對抗性收縮）。主訴中度壓痛。吸氣時(shí)未觸及脾臟。n觸診（左下腹） 深部觸診有輕度壓痛。未觸及包塊。無反跳痛 n觸診（右上腹） 觸診有中度壓痛。觸及該部位時(shí)，患者明顯畏縮。未觸及包塊或肝臟邊緣。有肌衛(wèi)表現(xiàn)，但無反跳痛。 n觸診

6、（右下腹） 深部觸診有輕度壓痛。未觸及包塊。無反跳痛深部觸診有輕度壓痛。未觸及包塊。無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查n 腹部平片（KUB，X線） 咨詢:立位胸片以及立位與仰臥位腹平片未顯示游離氣體。有非特異性腸腔氣體分布特征。未見異常鈣化或軟組織陰影。所見骨結(jié)構(gòu)完好無損。 印象診斷：正常。n食管、胃、十二指腸鏡檢查(EGD) 無出血、疝氣、食管炎、腫瘤組織、胃潰瘍或或其他病變；食管、胃和十二指腸起始段外觀均正常n 腹部CT掃描 腹部CT掃描顯示膽總管擴(kuò)張以及壺腹部有包塊影。胰管似乎也有擴(kuò)張。肝臟、胰腺、脾臟及腎臟均無包塊病變。膽囊無結(jié)石。主動脈周圍淋巴結(jié)無增大。n膽囊，HIDA 注射放射性核素后，分別在1

7、小時(shí)和4小時(shí)的時(shí)點(diǎn)顯像。肝臟顯示核素的攝取正常。但在膽囊、膽總管及十二指腸，未見有核素存在，這表明膽總管可能有完全梗阻。n膽道超聲 肝實(shí)質(zhì)正常，無膿腫或轉(zhuǎn)移等占位性病變。膽囊可見，無膽石癥征象。膽總管及肝總管中度擴(kuò)張，提示有梗阻，但在膽管或胰頭部位未發(fā)現(xiàn)病變。胰腺體部與尾部顯示不清。n谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT），ALT 144 U/L（偏高） 注：正常值 成人: 045 U/L 兒童 01個(gè)月: 054 U/L 兒童 1個(gè)月成人: 045 U/Ln谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT），AST 156 U/L（偏高）注：正常值 成人: 041 U/L 兒童 01個(gè)月: 074 U/L 1個(gè)月成人: 041 U/L

8、n堿性磷酸酶（ALP） 99 U(正常)注：正常值 50150 UnY-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 264 U/L（偏高） 注：正常值 成年男性: 950 U/L 成年女性: 840 U/Ln血膽紅素（TBIL、DBIL） 總膽紅素：52.33 mcmol/L（偏大）注：正常值 成人: 總膽紅素: 017.1 mcmol/Ln尿膽色素原 陰性nC反應(yīng)蛋白（CRP） 8 mg/dL（偏高） 注：正常值 1 mg/dLn尿常規(guī)(UA) 注：左表為病人的檢測值，右表為人體正常值比重1.015pH值 7.0 蛋白微量膽紅素少量葡萄糖100 mg/dl酮微量潛血陰性紅細(xì)胞0 白細(xì)胞15 細(xì)菌微量管型0晶體型0膠體型1 + 比重1.0031.030pH 4.57.5蛋白陰性膽紅素陰性葡萄糖陰性酮陰