PDCA及品管圈案例

1、醫(yī)院PDCA案例大賽品管圈成果展示主題選定現(xiàn)狀把握對(duì)策擬定培訓(xùn)與落實(shí)監(jiān)督檢查總結(jié)分析計(jì)劃(PLAN)實(shí)施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率案例：降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率主題選定主題選定l5-4-4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等 降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率1-3月全院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)月全院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)對(duì)策擬定對(duì)策擬定l案例介紹l原因分析l措施擬定l制度修訂給藥錯(cuò)誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）給藥錯(cuò)誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）u鞠昌萍：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程u潘潔：查對(duì)制度、身份識(shí)別制度、腕帶制度未落實(shí)

2、到位u魯玲：劑量與速度的換算不熟悉u孫曉美：操作不帶執(zhí)行單u宋永萍：年輕護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)不夠u周玲珍：護(hù)士違反操作流程u陳泳：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識(shí)u給藥錯(cuò)誤原因分析（特性要因圖）給藥錯(cuò)誤原因分析（特性要因圖） 為為什什么么發(fā)發(fā)生生給給 藥藥 錯(cuò)錯(cuò) 誤誤 ？ 環(huán)環(huán)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位料料人（護(hù)士）人（護(hù)士）法法低年資護(hù)士缺乏低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單操作不帶執(zhí)行單未將口服藥未將口服藥分開擺放分開擺放實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作進(jìn)行操作護(hù)理人力不足護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度查對(duì)制度警示教育不夠警示教育不夠相關(guān)流程

3、不科學(xué)相關(guān)流程不科學(xué)護(hù)士慎獨(dú)精神不夠護(hù)士慎獨(dú)精神不夠未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，違反流程違反流程外形相似外形相似身份識(shí)別制度身份識(shí)別制度不夠完善不夠完善藥品管理制度不藥品管理制度不夠完善夠完善u潘潔：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、安全用藥管理流程u魯玲：加強(qiáng)查對(duì)，禁止使用過期、污染藥物u鞠昌萍：每班下班前查對(duì)自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位u湯衛(wèi)紅：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法，做好年輕護(hù)士的帶教工作u陳泳：所有給藥必須有第二人核對(duì)，護(hù)士發(fā)藥前無法確認(rèn)正確與否時(shí)，應(yīng)暫停給藥u謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行u李國宏：修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實(shí)u給藥錯(cuò)誤

4、對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）給藥錯(cuò)誤對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）u科室 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程 加強(qiáng)查對(duì)與身份識(shí)別 組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法 加強(qiáng)年輕護(hù)士的帶教工作u 護(hù)理部修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”、“患者身份識(shí)別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”擬定措施擬定措施l每日上午、下午、下班前，辦公室護(hù)士與治療護(hù)士核對(duì)并在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字l大小夜班護(hù)士交班前，大小夜班雙人核對(duì)小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護(hù)士核對(duì)大夜班醫(yī)囑單并簽字 每日上午全面核對(duì)所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對(duì)本班次開立和停止的醫(yī)囑，核對(duì)醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名修訂修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程醫(yī)囑核對(duì)與處理

5、流程”明確核對(duì)醫(yī)囑明確核對(duì)醫(yī)囑頻次與內(nèi)容頻次與內(nèi)容發(fā)生的一例不良事件 遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時(shí)，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核修訂修訂“患者身份識(shí)別制度患者身份識(shí)別制度”修訂內(nèi)容：修訂內(nèi)容：u明確住院患者身份識(shí)別方法：明確住院患者身份識(shí)別方法：姓名、住院號(hào)姓名、住院號(hào)u增加特殊患者身份識(shí)別方法：增加特殊患者身份識(shí)別方法：腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)u明確實(shí)行明確實(shí)行雙向核對(duì)的方法雙向核對(duì)的方法清醒患者，反問式詢問患者，請(qǐng)患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息修訂修訂“腕帶使用管理制度腕帶使用管理制度”l醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，普通患者

6、藍(lán)色腕帶 過敏患者紅色腕帶 高危跌倒患者橙色腕帶 隔離患者黃色腕帶 兒童粉色腕帶，l腕帶內(nèi)容增加：血型、過敏、隔離類型l佩戴順序：左腕右腕左踝右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶l配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強(qiáng)腕帶佩戴部位的觀察修訂修訂“藥品管理制度藥品管理制度”新增內(nèi)容：l有效期在3個(gè)月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點(diǎn)標(biāo)識(shí)，1個(gè)月內(nèi)必須送回藥劑科處置有效防止藥物失效有效防止藥物失效修訂修訂“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”增加“患者身份識(shí)別制度”的考核內(nèi)容培訓(xùn)與落實(shí)培訓(xùn)與落實(shí)l組織學(xué)習(xí)并落實(shí)修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對(duì)與處理流程患者身份識(shí)別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢

7、查監(jiān)督檢查l科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核l護(hù)士長每日質(zhì)控l病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控l護(hù)理部每季度質(zhì)控護(hù)士對(duì)以上制度、流程、規(guī)范修訂部分的護(hù)士對(duì)以上制度、流程、規(guī)范修訂部分的知曉與落實(shí)知曉與落實(shí)情況情況反反 饋饋持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)l2013年4-6月份即第二季度的給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)總結(jié)分析總結(jié)分析 提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率 金盾圈金盾圈的組成金盾圈的組成圈名及涵義圈名及涵義圈徽及涵義圈徽及涵義 n 手術(shù)室QCC小組金盾圈簡介123嚴(yán)波史寧余吉云李玲玲圈長崔穎l 金盾圈的組成成員 Members of the QCC陸新健蔣政倪雪英袁婕李碩瑋部 門： 手術(shù)室組圈日期： 2013 年 07 月 01 日輔導(dǎo)員姓名：王健圈

8、長姓名： 崔穎成 員 基 本 情 況金盾圈組圈記錄卡姓 名性 別年 齡職 稱學(xué) 歷職 務(wù)輔導(dǎo)員王健女49副主任護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士長圈 長崔穎女31護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士圈 員李碩瑋女26護(hù)師本科手術(shù)室護(hù)士余吉云女26護(hù)師大專手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)波男24護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士史寧女23護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士李玲玲女23護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士蔣政男25護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士袁婕女22護(hù)士大專手術(shù)室護(hù)士陸新建男35醫(yī)師研究生麻醉醫(yī)生倪雪英女38護(hù)師大專醫(yī)務(wù)處職員平均：30歲合計(jì)：10人品管圈活動(dòng)時(shí)間：2013-07-01至2013年10-15金盾圈人員組成l 圈名及涵義 Name of the QCC候選圈名圈徽提出者票數(shù)排序

9、結(jié)果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔穎51無影圈李玲玲13守護(hù)圈嚴(yán)波22有愛圈史寧13l 圈徽的設(shè)計(jì)（手稿） Badge of the QCCNAnesthetist （麻醉師）Doctor （醫(yī)生）Nurse（護(hù)士） D Al 圈徽及涵義 Badge of the QCCPatient （病人）P 圈徽設(shè)計(jì)的靈感來源于手術(shù)室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實(shí)為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍(lán)色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護(hù)士(Nurse)，三色重疊凝集成堅(jiān)硬的盾牌，象征著三

10、方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達(dá)出我們醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者的細(xì)心、耐心、關(guān)心和責(zé)任心。l 圈徽及涵義 Badge of the QCClQCC活動(dòng)步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action1.主題選定主題選定8.效果確認(rèn)效果確認(rèn)2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書擬定活動(dòng)計(jì)劃書4.目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定5.解析解析6.對(duì)策擬定對(duì)策擬定3.現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握7.對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策實(shí)施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)檢討與改進(jìn)無效無效果果有效果有效果一、主題選定 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 上級(jí)重視程度迫切性可行性圈能力總分順序選定 問題提高手術(shù)三方核查的

11、執(zhí)行率505046401861提高首臺(tái)手術(shù)8:30開始切皮執(zhí)行率434133281454減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素474641331672提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率494041361663 注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高 3分為普通、1分為最低，第一順位為本次活動(dòng)的主題。2013年4月，江西省某醫(yī)院為6歲女童實(shí)施左腿矯形手術(shù)，實(shí)際手術(shù)為右腿。l選題理由:為何要提高手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析，3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯(cuò)誤455例，占13%。1 12 23 3為保障患者手術(shù)安

12、全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)手術(shù)安全核查制度。自手術(shù)安全核查制度頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4 4Patient病人DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)室護(hù)士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師l 三方核查圖示二、活動(dòng)計(jì)劃擬定表l圈會(huì)三、現(xiàn)狀分析(一)魚骨圖(二)查檢表(二)數(shù)據(jù)結(jié)果不良項(xiàng)目不良例數(shù)百分比累計(jì)百分比醫(yī)生未及時(shí)到位31673%73.00%核查方式不統(tǒng)一8119%92.00%病歷不規(guī)范246%98.00%監(jiān)管不力61%99.00%其他51%100.00%合計(jì)432100%現(xiàn)狀把握對(duì)象：所有手術(shù)病人時(shí)間：

13、2013年7月15日2013年8月15日方法：圈員擔(dān)任調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格l目標(biāo)設(shè)定48.7%17.5%降幅降幅64%目標(biāo)值=現(xiàn)況值改善值 =現(xiàn)況值（現(xiàn)況值圈能力改善重點(diǎn)） =48.7（48.70.80.8） =17.5l解析l改善前的柏拉圖結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432例中，醫(yī)生未及時(shí)到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。目標(biāo)一目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈能力） =316-（31673%80%） =131目標(biāo)二目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈能力） =81-（8192%80%） =2

14、1l對(duì)策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實(shí)施日期地點(diǎn)提高手術(shù) 三方核查 執(zhí)行率醫(yī)生未及時(shí)到位1、制定手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則陸新健464438128是2013年8月手術(shù)室2、科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會(huì)，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個(gè)人綜合目標(biāo)獎(jiǎng)掛鉤崔穎483832118是2013年8月手術(shù)室3、手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計(jì)醫(yī)生到位時(shí)間崔穎504238130是2013年8、9月手術(shù)室4、醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達(dá)時(shí)間倪雪英444842134是2013年8、9月手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一1、制定三方核查流程崔穎505046146是2

15、013年8月手術(shù)室2、制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)崔穎505046146是2013年8月手術(shù)室3、在手術(shù)間現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式李碩瑋424236120是2013年8、9月手術(shù)室4、修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為3次簽名史寧424236120是2013年8、9月手術(shù)室注：全體全員就每一評(píng)比項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：10人，總分 150 分，以80/20定律 分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出 8 個(gè)對(duì)策。 l對(duì)策實(shí)施與檢討（一）l對(duì)策實(shí)施與檢討（一）l對(duì)策實(shí)施與檢討（二）手術(shù)安全核查視頻手術(shù)安全核查視頻l效果確認(rèn)（

16、有形成果）項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查日期2013-07-15至08-162013-08-19至09-13資料來源手術(shù)手術(shù)調(diào)查總例數(shù)887例953例數(shù)據(jù)醫(yī)生未及時(shí)到位316例核查方式不統(tǒng)一81例病歷不規(guī)范34例監(jiān)管不力6例其他5例醫(yī)生未及時(shí)到位15例核查方式不統(tǒng)一9例病歷不規(guī)范5例監(jiān)管不力2例其他3例合計(jì)432例34例（一）改善前、改善后數(shù)據(jù)（一）改善前、改善后數(shù)據(jù)48.7降幅降幅92.6%（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù)對(duì)比（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù)對(duì)比l改善后柏拉圖l效果確認(rèn)（無形成果）項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長總分平均總分平均解決問題能力273384.21.2責(zé)任心293.2384.21溝通

17、協(xié)調(diào)252.83641.2自信心273404.51.5團(tuán)隊(duì)凝聚力283.1434.81.7積極性303.3374.10.8品管手法70.8384.23.4和諧度313.4414.61.2雷達(dá)圖l標(biāo)準(zhǔn)化l檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定各圈員能從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)問題頭腦風(fēng)暴提案量不高活動(dòng)計(jì)劃擬定能按要求分配各個(gè)步驟時(shí)間，比例合理下次圈活動(dòng)總時(shí)間可適當(dāng)延長現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集得到了科室同仁的配合資料收集者人員多，可能存在偏差目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，目標(biāo)統(tǒng)一解析善用各種方法從各個(gè)角度進(jìn)行解析創(chuàng)意不足對(duì)策擬定擬定對(duì)策可行性高，由多科室配合，確保實(shí)施到正常工作中今后更

18、多科室合作，提高圈能力對(duì)策實(shí)施與檢討能按擬定的計(jì)劃正確及時(shí)的實(shí)施解決問題時(shí)間緊迫，對(duì)策無法逐一實(shí)施效果確認(rèn)能針對(duì)實(shí)施的措施收集數(shù)據(jù)多項(xiàng)措施同時(shí)進(jìn)行，無法分別收集資料標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)流程簡單易懂，可行性高未對(duì)所有對(duì)策擬定標(biāo)準(zhǔn)化圈活動(dòng)運(yùn)作圈員分工合理，整個(gè)圈活動(dòng)運(yùn)作良好圈會(huì)時(shí)間較緊我院接受檢查簡況我院接受檢查簡況l檢查科室總數(shù)：占80%l被考護(hù)士數(shù)：46人迎評(píng)中的注意點(diǎn)迎查要求（一）迎查要求（一）l評(píng)審期間全體護(hù)士高度重視，團(tuán)結(jié)一心任何人在醫(yī)院電梯及任何場所禁止談?wù)撆c等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查有關(guān)的任何話題迎查要求（二）迎查要求（二）l儀表端正l語言文明l行為規(guī)范：起身熱情迎接l環(huán)境整潔，工作井然有序l接受任何調(diào)查或訪談，言行應(yīng)有利于醫(yī)院整體利益如何應(yīng)對(duì)檢查者提問（一）如何應(yīng)對(duì)檢查者提問（一）l護(hù)士長常常是陪同在非必要時(shí)不可搶先回答問題可適當(dāng)引導(dǎo)，使護(hù)士能正確回答，檢查者關(guān)注的是制度有無層層落實(shí)如何應(yīng)對(duì)檢查者提問（二）如何應(yīng)對(duì)檢查者提問（二）l被檢查者基本態(tài)度保持自信、鎮(zhèn)靜、友善，保持微笑正面的認(rèn)識(shí)：評(píng)審專家是來幫助我們改進(jìn)工作的，要將他們的意