病例分析試題答案

1、病歷分析試題、答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1病歷分析例題-右額潁急性硬膜外血月中病例摘要男性，23歲，因騎車(chē)進(jìn)行中被汽車(chē)撞倒，右潁部著地半小時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。體檢：BP139-80mmHgP80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額潁線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T38C,BP160/100mmHgP60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski'sSign陽(yáng)性。分析一、診斷及

2、診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右額潁急性硬膜外血月中（二）診斷依據(jù)1 .有明確的外傷史2.有典型的中間清醒期3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷（5分）1 .急性硬膜下血月中及顱內(nèi)血月中：同有外傷史；血月中多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查（4分）頭顱CT平掃四、治療原則（3分）急診行開(kāi)顱血月中清除術(shù)2右牌關(guān)節(jié)后脫位病例摘要男性，40歲，右牌外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)四小時(shí)前患者乘公共汽車(chē)，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車(chē)，右膝頂撞于前座椅背上，即感右牌部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好

3、，心肺腹未見(jiàn)異常。骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右牌呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右牌關(guān)節(jié)后脫位（二）診斷依據(jù)1 .典型的受傷機(jī)制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷（5分）1 .股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患牌呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進(jìn)一步檢查（4分）右牌正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折四、治療原則（3分）1 .無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)

4、手法復(fù)位，皮索引固定2 .如牌臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開(kāi)腹位與內(nèi)固定3右肱骨牌上骨折病例摘要女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部月中脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷右肱骨牌上骨折（伸直型）（二）診斷依據(jù)1.好發(fā)年齡（10歲以下）2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關(guān)系正常

5、二、鑒別診斷（5分）肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查（4分）右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則（3分）手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周4張力性氣胸病例摘要男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載查體：Bp80/50mmHg脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4,5,6肋）局部壓痛明顯。皮下氣月中。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣月中。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音

6、。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮月中，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折（二）診斷依據(jù)1 .外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg2 .2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3 .張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣月中，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷（5分）1 .閉合性氣胸（多半無(wú)紫荊，休克等）2 .心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等3 .血胸（無(wú)胸腔積

7、液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）4 .多根多處肋骨骨折（無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等）三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .立即胸穿，閉式引流2.胸片正側(cè)位3.EKGBp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅人摹⒅委熢瓌t（3分）2 .糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O23 .胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查4 .抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓5心包堵塞（血心包）病例摘要男性，30歲，半小時(shí)前因車(chē)禍（車(chē)速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o(wú)心肺疾疾患。查體：Bp90/80mmHg呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作,痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙

8、肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.心包堵塞（血心包）2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）（二）診斷依據(jù)BECKE聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快）4分二、鑒別診斷（5分）1 .心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKGST、T波改變，心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變2 .心臟破裂：多見(jiàn)穿透?jìng)?，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少?jiàn)?？焖傩菘怂劳? .大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡4 .室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診三

9、、進(jìn)一步檢查（4分）1.EKG磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB和酸脫氫酶2.超聲心動(dòng)圖3.胸大片正側(cè)位CT4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）四、治療原則（3分）1 .抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O22.心包穿刺，心包引流3.盡早開(kāi)胸探查（CVP16cmHrOU上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者）4.抗生素防治感染6異位妊娠破裂出血病例摘要女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17,于10月20日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，

10、四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)蠟，孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36C,P102次/分，BP80/50mmHg急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cmx6cmx6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-）,后陷凹不飽滿?；?yàn)：尿妊娩（土）,Hb90g/L,WBC10.8

11、X109/L,Plt145X109/L。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8x6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二）診斷依據(jù)1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史4.B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊液性暗區(qū)二、鑒別診斷（5分）1 .卵巢濾泡或黃體囊月中破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .后穹窿穿刺2.尿、糞常規(guī)3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則（3分）1 .輸液，必要時(shí)輸血，

12、抗休克2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700±ml,子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，周?chē)醒獕K。探查腹腔，取出血塊約500ml,其中有絨毛樣組織，約3X3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。7右輸尿管結(jié)石病例摘要男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)

13、異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大使正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅月中痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+）,叩痛（+）0右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50扃倍,WBC2-4/W倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿

14、酸定量1260mg（正常750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cmx1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）2.右腎積水，腎功能輕度受損（二）診斷依據(jù)1 .右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史2 .右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3 .B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張4 .血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0o二、鑒別診斷（5分）

15、1.輸尿管月中瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查（4分）1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則（3分）1 .碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石2 .術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施8左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮病例摘要男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，

16、1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常?；?yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（+）,紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常，右輸尿管下段擴(kuò)張

17、，膀胱容量小于50ml。腹平片（-）,靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮（二）診斷依據(jù)1 .男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2 .尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（+）,一般抗感染藥物無(wú)效3 .左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4 .胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷（5分）1.非特異性膀胱炎2.泌尿系月中瘤3.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查（4分）晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則（3分）1.

18、聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除9上消化道出血病例摘要男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有曖氣，反酸，口服甲鼠咪月瓜有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約500ml,當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L,收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病

19、史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。查體：T37C,P120次/分，BP90/70mmHg重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm,并過(guò)正中線2cm,質(zhì)硬，肝濁音界第叩肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水（二）診斷依據(jù)1 .有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁

20、音（+）二、鑒別診斷（5分）1 .胃十二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .肝功能檢查，乙肝全套、AFP血常規(guī)2 .影像學(xué)檢查：B超、CT,緩解時(shí)可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則（3分）1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)10急性闌尾炎病例摘要女性，26歲，已焙。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5C

21、,來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21X109/L,急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28）,末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7C,P120次/分，BP100/70mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮月中，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)?/p>

22、為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6X109/L,中性分葉86%桿狀8%尿常規(guī)（-）,大便常規(guī)：稀水樣便，WBC35S倍，RBC02高倍，肝功能正常。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）（二）診斷依據(jù)1 .轉(zhuǎn)移性右下腹痛2.右下腹固定壓痛、反跳痛3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高二、鑒別診斷（5分）1.急性胃腸炎、菌痢2.尿路結(jié)石感染3.急性盆腔炎三、進(jìn)一步檢查（4分）1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)四、治療原則（3分）1.抗感染治療2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)11腎外傷病例摘要男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患

23、者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.3C,P100次/分，BP96/60mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部月中脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?；?yàn)：WBC10.2X109/L,HGB98g/L,尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC0-2個(gè)/高倍

24、。B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.腎外傷（右腎）2.輕度腦震蕩（二）診斷依據(jù)1.右腰部外傷史2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野4.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷（5分）1 .肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況2 .CT:可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血月中范圍四、治療原則（3分）1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征（BP,P

25、、R,T等）。經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理3.注意腰部月中塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積12腸管破裂病例摘要女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車(chē)禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開(kāi)始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診查體：T37.6C,P82次/分，BP120/80mmHg神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音（土），腸

26、鳴音甚弱，聽(tīng)不清。化驗(yàn)：Hb120g/L,WBC11X109/L腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。B超見(jiàn)腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂（小腸破裂可能性大）（二）（二）診斷依據(jù)1.腹中部直接受力外傷史2.腹痛，腹脹逐漸加重3.有腹膜刺激體征4.穿刺液不除外腸液二、鑒別診斷（5分）1 .其他空腔臟器破裂2.單純腹壁損傷3.肝損傷三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .重復(fù)腹腔穿刺2.腹腔灌洗檢查四、治療原則（3分）1.開(kāi)腹探查2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)13閉合性腹部損傷：肝破裂病例摘要男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)患者騎摩托車(chē)

27、撞車(chē)，右下胸及上腹部受車(chē)把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。查體：T38C,P102次/分，BP100/70mmHg神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（-）,腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+）。腸鳴音甚弱?；?yàn)：Hb92g/L,WBC12乂109/L,腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷閉合性腹部損傷：肝破裂（二）診斷依據(jù)1.右

28、上腹暴力撞擊史2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音4.血紅蛋白偏低二、鑒別診斷（5分）1 .單純腹壁和胸壁挫傷2.空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊）3.肋骨骨折三、進(jìn)一步檢查（4分）1.B超探測(cè)肝膈面及小腸間隙2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁3.胸片四、治療原則（3分）1 .注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血2.開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔備注：B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬14脾破裂病例摘要男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部

29、固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。查體：T37.6C,P110次/分，Bp90/60mmHg神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-）,左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（土），腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb82g/L,WBC90乂109/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血（二）診斷依據(jù)1.左季肋部外傷史3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀二、鑒別診斷（5分）1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷3.血胸三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .腹部B超：肝脾及血月中

30、塊2.肋骨骨折2.胸片證實(shí)肋骨骨折4.腹腔內(nèi)出血之體征2 .其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3 .胸片：肋骨，胸腔積液四、治療原則（3分）1 .嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb>P、2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體4.腹腔穿刺BP必要時(shí)輸血2.開(kāi)腹探查：脾切除條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)15甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性）病例摘要女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少

31、。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。查體：T37.2C,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度月中大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-）,腹軟，肝脾未及。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性）（二）診斷依據(jù)1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增加，體重下降3.甲狀腺月中大，突眼4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷（5分）1 .單純性甲狀腺月中2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性月中瘤三、進(jìn)一步檢查（）2 .頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TS

32、H測(cè)定3.131碘攝取率四、治療原則（3分）1 .內(nèi)科藥物治療2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)16急性胰腺炎病例摘要男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛，無(wú)潰瘍病史。查體：體溫38.9C,BP110/80mmHgP110次/分，R32次/

33、分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-）,全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（土），腸鳴輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9乂109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯月中大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。分析一、診斷及診

34、斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥（二）診斷依據(jù)1 .急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2 .全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降4 .影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片二、鑒別診斷（5分）1 .消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定3.腹部CT四、治療原則（3分）1 .禁食，胃腸減壓2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/

35、L17-急性腸梗阻病例摘要男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg脈搏132次/分，體溫37.5C,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及月中塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急

36、性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）（二）診斷依據(jù)1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣3.有腹部手術(shù)史4.腹透有多個(gè)液平面二、鑒別診斷（5分）1 .急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉2 .輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等3 .其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進(jìn)一步檢查（4分）1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)四、治療原則（3分）1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術(shù)治療18胃十二指腸潰瘍穿孔病例摘要男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物

37、數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6C,P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-）,移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11109/L,Hb140g/L;血淀粉酶96u（對(duì)照

38、32u）。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）（二）診斷依據(jù)1 .突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史二、鑒別診斷（5分）1 .膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .立位腹部平片2.B超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)四、治療原則（3分）2 .禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備19-膽總管結(jié)石病例摘要男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造屢術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油

39、膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39C,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T39C,P88次/分，BP100/70mmHg神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及月中物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7X109/L,PLT246X109/L

40、。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.膽總管結(jié)石2.并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸（二）診斷依據(jù)1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2.DBIL（直膽）及WBC高3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷（5分）1 .膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端月中瘤三、進(jìn)一步檢查（4分）1.B超、CT2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCPEPTC四、治療原則（3分）1.抗感染措施2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm,膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁增厚，于其下端可探及一1.6x1.2cm結(jié)石20-結(jié)腸癌病例摘要女性，49歲，大使次數(shù)增加、帶血3個(gè)

41、月3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg0為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。查體：T37.2C,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及月中大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)切包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6<109/:,Hb86g/L,

42、入院后查血CEA42ng/mL分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷結(jié)腸癌（二）診斷依據(jù)1.排便習(xí)慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血（+）3.右下腹月中塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷（5分）1 .炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查（4分）2 .鋼劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超四、治療原則（3分）1 .病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2.輔助化療21胃癌病例摘要男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就

43、診，查2次大使?jié)撗?）,查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天,其兄死于“消化道月中瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及月中大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植?，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷胃癌（二）診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造

44、影所見(jiàn)4.便潛血2次（+）二、鑒別診斷（5分）1 .胃潰瘍2.胃炎三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT:了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3.胸片四、治療原則（3分）1 .開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)2.輔助化療22-肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）病例摘要男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8

45、C）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。查體：T36.7C、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一股，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及月中大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟月中大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-）,腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6乂109/L,ALT84I

46、U/L,AST78IU/L,TBIL30仙mol/L,DBIL10mmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）（二）診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT1升，A-FP上升4.B超所見(jiàn)二、鑒別診斷（5分）1 .轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .上消化道造影，鋼灌腸檢查2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢四、治療原則（3分）

47、1 .手術(shù)2.介入治療3.肝移植23-梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周?chē)┎±行裕?3歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭抱拉呢膠囊，黃疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門(mén)診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80mmol/L,Dbil68mmol/L,Glu7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13X8X6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3k

48、go否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史查體：T36.8C,P70次/分，Bp110/79mmHg發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小月中物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L,WBC10.5<109/L,中性73%淋巴24%單核3%尿膽紅素（+）,尿膽原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超檢查已如上述。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷梗阻性黃疸

49、：胰頭或壺腹周?chē)┛赡苄源螅ǘ┰\斷依據(jù)1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可捫及月中大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張二、鑒別診斷（5分）1 .內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2 .膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)3 .少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周?chē)装Y，結(jié)核，淋巴結(jié)月中大等三、進(jìn)一步檢查（4分）1.CT,重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）四、治療原則（3分）1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除月中瘤24梗阻性黃疸：膽道月中瘤病例摘要女性，61歲，全身皮膚黃染，大使顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前無(wú)明顯誘

50、因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大使顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)月中大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-）,無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4X109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/

51、L,TBIL233mol/L,BDIL141.2mmol/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道月中瘤膽道結(jié)石待除外（二）診斷依據(jù)1 .黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽(yáng)性2 .B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷（5分）1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰月中瘤三、進(jìn)一步檢查（4分）1 .影像學(xué)檢查：CT或MRI2.必要時(shí)以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助四、治療原則（3分）1.手術(shù)探查切除月中瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌25梗

52、阻性黃疸膽總管結(jié)石病例摘要男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38c左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋Murphy巴結(jié)無(wú)月中大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛征（-）,肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常實(shí)

53、驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L,尿膽紅素（-）,TBIL（總膽紅素）29.8mol/L,（正常值1.7-20.00）,DBIL（直接膽紅素）7.3仙mol/L（正常值<6.00）;B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm,可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石（二）診斷依據(jù)1 .間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2 .餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3 .有膽囊結(jié)石病史4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷（5分

54、）4 .內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸5 .月中瘤：胰頭癌、壺腹周?chē)詽u進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查（4分）1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2.影像學(xué)檢查：CT鋼餐3.必要時(shí)以ERCPE內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則（3分）1.開(kāi)腹探查總膽管切開(kāi)探查，引流2.或EP什術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石26-缺鐵性貧血消化道月中瘤病例摘要男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。查體：T36.5C,P96次/分，R18次/分

55、，Bp130/70mmHg貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部R/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不月中?；?yàn)：Hb75g/L,RBC3.08X1012/L,MCV76fl,MCH24PgMCHC26加織紅細(xì)胞1.2%,WBC8.0X109/L,分類(lèi)中性分葉69%嗜酸3%淋巴25%單核3%plt:136X109/L,大便隱血（+）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6仙g/L,血清鐵50仙g/dl,總鐵結(jié)合力450叱g/dl。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1 .缺鐵性貧血2.消化道月中瘤可能大（二）診斷依據(jù)1 .貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）;有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2 .病因考慮消化道月中瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷（5分）1.消化性潰瘍或其他胃病3.海洋性貧血三、進(jìn)一步檢查（4分）1.骨髓檢查和鐵染色2.3.血清癌胚抗原CEA）四、治療原則（3分）2.慢性病性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血胃鏡及全消化道造影、鋼灌腸或纖維腸鏡4.腹部B超或CT3 .去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補(bǔ)充鐵劑3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞27-慢性再生障礙性貧血病例摘要男