慢阻肺急性加重及其處理

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 孫永昌孫永昌北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科Acute exacerbation of COPD COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和( (或或) )喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)急性加重的概念急性加重的概念

2、 急性加重的概念急性加重的概念 急性加重影響急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后患者的生活質(zhì)量和預(yù)后因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%，其長(zhǎng)期預(yù)后很差。在需要機(jī)械通氣的患者，其長(zhǎng)期預(yù)后很差。在需要機(jī)械通氣的患者，1年的病死率年的病死率達(dá)到達(dá)到40%；而且在因；而且在因COPD加重住院以后的加重住院以后的3年內(nèi)，全因病年內(nèi)，全因病死率更高（達(dá)死率更高（達(dá)49%）高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入高齡、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的之前的生活質(zhì)量，是因急性加重住院生活質(zhì)量，是因急性加重住院COPD患者病死

3、率的重要危險(xiǎn)患者病死率的重要危險(xiǎn)因素因素COPD急性發(fā)作危害嚴(yán)重急性發(fā)作危害嚴(yán)重AECOPD諸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，約1/3患者需住院治療病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%1 確定急性加重的原因確定急性加重的原因 2 急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)3 院外治療院外治療4 住院治療住院治療COPD急性加重的處理急性加重的處理 中國(guó)中國(guó)COPD指南指南

4、引起引起COPD加重的最常見(jiàn)原因是氣管加重的最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染，支氣管感染， 主要是病毒、細(xì)菌的感染。主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別確定急性加重的原因確定急性加重的原因 The most common cause of an exacerbation are infectiono

5、f the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified. 確定急性加重的原因確定急性加重的原因 GOLDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 螺旋螺旋CT、血管造影和血漿、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷二聚體檢測(cè)在診斷COPD加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價(jià)值不大掃描在此診斷價(jià)值不大低血壓或高流量吸氧后低血壓或高流量吸氧后Pa

6、O2不能升至不能升至60 mm Hg以上以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理COPD和肺栓塞和肺栓塞確定急性加重的原因確定急性加重的原因 肺栓塞與肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在急性加重可以非常難以鑒別，特別是在晚期晚期COPD；因?yàn)橛倚氖曳蚀蟆⒎蝿?dòng)脈增寬，；因?yàn)橛倚氖曳蚀?、肺?dòng)脈增寬，ECG改變改變和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 確定急性加重的原因確定急性加重的原因 GOLD 2009GOLD 2009年年 更新更新補(bǔ)充：

7、在嚴(yán)重需要住院的急性加重患補(bǔ)充：在嚴(yán)重需要住院的急性加重患者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率中度中度-高度的患者高度的患者肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPDCOPD患者患者由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性高。但在險(xiǎn)性高。但在COPDCOPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。Rizkallah等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和metameta分析，以確

8、定在需要分析，以確定在需要住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDCOPD加重患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的肺栓塞患加重患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的肺栓塞患病率。作者檢索的文獻(xiàn)只包括利用病率。作者檢索的文獻(xiàn)只包括利用CTCT掃描或肺動(dòng)脈造影診斷掃描或肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景資料患者合并肺栓塞背景資料 確定急性加重的原因確定急性加重的原因 確定急性加重的原因確定急性加重的原因 研究結(jié)果研究結(jié)果檢出文獻(xiàn)檢出文獻(xiàn)24072407篇，篇，5 5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量550550例患者

9、）例患者）總體上肺栓塞的患病率為總體上肺栓塞的患病率為19.9% (95% CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者為患病率在住院患者為24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急診非住院患者（高于急診非住院患者（3.3%）就診癥狀和體征在有和無(wú)肺栓塞的患者，并未顯示差異就診癥狀和體征在有和無(wú)肺栓塞的患者，并未顯示差異 研究結(jié)論研究結(jié)論4 4例因急性加重需要住院的例因急性加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有1 1人可能會(huì)有肺人可能會(huì)有肺栓塞。因栓塞。因COPDCOPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮到肺栓塞的診

10、斷，特別是在驗(yàn)前概率為中高度的患者到肺栓塞的診斷，特別是在驗(yàn)前概率為中高度的患者COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 背景資料背景資料 Chest 2009;135;786-793AECOPD患者患者D-二聚體二聚體500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚體二聚體CTPA 和（或）和（或）同位素肺通氣同位素肺通氣/灌注掃描灌注掃描PTE（-）PTE（+）查體、血常規(guī)、血?dú)夥治霾轶w、血常規(guī)、血?dú)夥治鲭p側(cè)上、下肢靜脈雙側(cè)上、下肢靜脈B超超2006.62010.2住院患者住院患者卓婕卓婕, ,白澎白澎, ,李莉李莉, , 孫永昌孫永昌. . 低氧血癥是低氧血癥是COPDCOPD急性加重期靜

11、脈血栓栓塞急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素癥的危險(xiǎn)因素. . 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析合并肺栓塞臨床分析表表1 低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料項(xiàng)目項(xiàng)目低氧血癥組（低氧血癥組（ n=84）非低氧血癥組（非低氧血癥組（n=198）男男/女（例）女（例）67/17153/45年齡（歲）年齡（歲）7310759白細(xì)胞（白細(xì)胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚體二聚體（g/L） 792.9103.1*485.287.7FE

12、V1%pred（%）567 *6311PaO2（kPa）7.11.3 *8.91.5合并其他疾病合并其他疾病 高血壓高血壓 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 27（32%）21（25%）23（27%） 73（37%）51（26%）52（27%） 臨床特征臨床特征 胸痛胸痛 咯血咯血 下肢疼痛下肢疼痛 21（25%）5（6%）5（6%）* 51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚體二聚體500 g/L52（62%）*97（49%）表表2 低氧血癥組和非低氧血癥組患者低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發(fā)生情況發(fā)生情況 例（例（%）項(xiàng)目項(xiàng)目低氧血癥組（低氧血癥組（n=84）非低氧血癥組（非低氧血癥組（

13、n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE發(fā)生率發(fā)生率16（19.1%）*1（0.5%）兩組兩組VTE總發(fā)生率總發(fā)生率 17/282（6%）多元回歸分析，多元回歸分析，PaO260 mm Hg與與VTE明顯相關(guān)明顯相關(guān) （r =0.83，P=0. 028）卓婕卓婕, ,白澎白澎, ,李莉李莉, , 孫永昌孫永昌. . 低氧血癥是低氧血癥是COPDCOPD急性加重期靜脈血栓栓塞急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素癥的危險(xiǎn)因素. . 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-11510%-30%的明顯為的明顯為COPD

14、急性加重的患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。急性加重的患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、心律失常心律失常其他疾病的鑒別其他疾病的鑒別 血清血清BNP（brain-type natriuretic peptide) 與其他臨床與其他臨床資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其的急性呼吸困難，可將其與與COPD加重鑒別開(kāi)來(lái)加重鑒別開(kāi)來(lái)GOLD確定急性加重的原因確定急性加重的原因 COPDCOPD加重的主要癥狀是氣促加

15、重，常伴有喘息、胸悶、加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和( (或或) )黏度改變以及黏度改變以及發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和( (或或) )胸部影像異常胸部影像異常時(shí)可能為時(shí)可能為COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重

16、性評(píng)價(jià)與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)馀c加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷檢測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加加重的嚴(yán)重程度甚為重要重的嚴(yán)重程度甚為重要本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要對(duì)于嚴(yán)重對(duì)于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。急性加重的診斷和嚴(yán)重性

17、評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和和(或或)SaO290，提示呼吸衰竭；，提示呼吸衰竭；如如PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 院外治療院外治療 對(duì)于對(duì)于COPDCOPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)但需注意病情變化，及

18、時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)院外治療包括適當(dāng)增加以往所用院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑支氣管舒張劑的劑量的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療；例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療； 沙丁胺醇沙丁胺醇2500g2500g、異丙托溴銨、異丙托溴銨500g500g、或沙丁胺醇、或沙丁胺醇1000g1000g + +異丙托溴銨異丙托溴銨250250500g500g霧化吸入，霧化吸入，2 24 4次次/d/d院外治療院外

19、治療 全身全身糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解 和肺功能的恢復(fù)。和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)如患者的基礎(chǔ) FEV150預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：可考慮口服激素：潑尼松龍潑尼松龍 3040 mg/d，連用，連用101014 dCOPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏

20、感抗生素行情況，選擇敏感抗生素AECOPD處理流程處理流程給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素 數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估病情沒(méi)有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長(zhǎng)期藥物治療加用口服糖皮質(zhì)激素?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療院外治療院外治療GOLD 2013(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫如發(fā)紺、外周水腫)(3)新近發(fā)生的心律失常；新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗初始治療方案失敗

21、(6)高齡高齡COPD患者的急性加重；患者的急性加重；(7)診斷不明確診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力院外治療條件欠佳或治療不力住院治療住院治療 COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征(1) 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳(2) 精神障礙，嗜睡，昏迷；精神障礙，嗜睡，昏迷；(3) 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥后，低氧血癥 (PaO270mmHg)無(wú)緩解甚至有惡化，無(wú)緩解甚至有惡化， 和和(或或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或或SaO290)。但吸入

22、氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸潴留及呼酸給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中面罩，其中Venturi面罩更面罩更 能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度氧療氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引 起起CO2潴留及潴留及(或或)呼酸呼酸控制性氧療控制性氧療COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在 COPD加重期治療中具有重要地位加重期治療中具有重要地位當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，當(dāng)患者呼

23、吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)， 應(yīng)應(yīng)根據(jù)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合情況，結(jié)合 當(dāng)?shù)貐^(qū)當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況 盡早選擇敏感抗生素盡早選擇敏感抗生素如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及 藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素住院治療住院治療 抗感染治療抗感染治療 住院治療住院治療 抗感染治療抗感染治療 通常通常COPD I級(jí)或級(jí)或級(jí)患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎級(jí)患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他

24、莫拉菌；鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于屬于級(jí)及級(jí)及級(jí)級(jí)COPD急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外尚急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外尚 可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及MRSA；要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞鶕?jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng) COPD急性加重的間隔時(shí)間急性加重的間隔時(shí)間中國(guó)中國(guó)COPD指南指南2007 哪些住院的哪些住院的AECOPD患者應(yīng)該接受抗生素治療？患者應(yīng)該接受抗生素治療？1、具有以下全部、具有以下全部3個(gè)癥狀的患者：個(gè)癥狀的

25、患者： 呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（Anthonisen I型加重）型加重）2、只有上述、只有上述2個(gè)癥狀的患者（個(gè)癥狀的患者（Anthonisen II型加重），如果痰膿性型加重），如果痰膿性 增加是其中之一的主要癥狀增加是其中之一的主要癥狀3、重癥加重需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、重癥加重需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣4、對(duì)于、對(duì)于Anthonisen II型加重沒(méi)有濃痰患者、或型加重沒(méi)有濃痰患者、或Anthonisen III型型 加重（上述癥狀中只有加重（上述癥狀中只有1個(gè)或以下）一般不推薦抗生素個(gè)或以下）一般不推薦抗生素ERS/ESCMID （2011）

26、成人下呼吸道感染診治指南）成人下呼吸道感染診治指南Anthonisen NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204門診門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議急性加重的分層和抗菌治療建議 Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:1011242-359銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌1616354-38肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌卡他

27、莫拉菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌2-332-69匯總結(jié)果來(lái)自匯總結(jié)果來(lái)自54項(xiàng)使用抗菌藥物治療項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究的研究致病菌致病菌 均值均值（%) 范圍范圍（）（）COPD急性加重的主要致病菌分布急性加重的主要致病菌分布 AECOPD 銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素 近期曾住院近期曾住院 頻繁使用抗菌素（過(guò)去頻繁使用抗菌素（過(guò)去1年用過(guò)年用過(guò)4個(gè)療程）個(gè)療程） 嚴(yán)重嚴(yán)重COPD加重加重 上一次加重時(shí)曾分離出銅綠假單孢菌上一次加重時(shí)曾分離出銅綠假單孢菌 或或 穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植住院治療住院治療 抗感染治療抗感染治療 分級(jí)分級(jí)病原

28、微生物病原微生物抗生素抗生素I級(jí)及級(jí)及II級(jí)級(jí)COPD 急性加重急性加重流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌鏈球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑、酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素、多西環(huán)素、孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星左氧氟沙星等，一般可口服等，一般可口服III級(jí)及級(jí)及IV級(jí)級(jí)COPD 急性加重急性加重?zé)o銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素素流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡它莫拉菌鏈球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大、肺炎克雷柏菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑

29、制劑、第二代頭酶抑制劑、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類（孢菌素、氟喹諾酮類（左氧氟沙左氧氟沙星星、莫西沙星、加替沙星）、第、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素等三代頭孢菌素等III級(jí)及級(jí)及IV級(jí)級(jí)COPD 急性加重急性加重有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素素以上細(xì)菌及銅綠假單以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /他他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、等，也可聯(lián)合氨基糖苷類、氟喹氟喹諾酮類諾酮類（環(huán)丙沙星等）（環(huán)丙沙星等） COPDCOP

30、D急性加重抗感染治療建議急性加重抗感染治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組學(xué)組. COPD診治指南診治指南 2007 How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1. After close re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro- b

31、iological reassessment, should be considered.2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatm

32、ent in cases of failure .COPD急性加重急性加重 初始治療無(wú)反應(yīng)初始治療無(wú)反應(yīng)ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南）成人下呼吸道感染診治指南適應(yīng)證適應(yīng)證( (至少符合其中至少符合其中2項(xiàng)項(xiàng)） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥和高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg) 呼吸頻率呼吸頻率25次次min 禁忌證（符合下列條件之一）禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)

33、功能不穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死低血壓、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者 易誤吸者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量氣道分泌物痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食管手術(shù)近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖極度肥胖 嚴(yán)重的胃腸脹氣嚴(yán)重的胃腸脹氣 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在COPDCOPD加重期的應(yīng)用指征加重期的應(yīng)用指征氣管插管機(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣 GOLD報(bào)告提出，與某些觀念不同的是，呼吸衰竭報(bào)告提出，

34、與某些觀念不同的是，呼吸衰竭COPD患者患者的急性病死率，低于非的急性病死率，低于非COPD原因而接受機(jī)械通氣的患者。原因而接受機(jī)械通氣的患者。2008年更新時(shí)補(bǔ)充提出：年更新時(shí)補(bǔ)充提出：盡管如此，有證據(jù)表明，出于對(duì)預(yù)后盡管如此，有證據(jù)表明，出于對(duì)預(yù)后毫無(wú)根據(jù)的悲觀看法，有些可能會(huì)存活的患者被拒絕收入到重毫無(wú)根據(jù)的悲觀看法，有些可能會(huì)存活的患者被拒絕收入到重癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管。癥監(jiān)護(hù)病房接受氣管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻(xiàn)報(bào)道為伴急性呼吸衰竭的院內(nèi)病死率文獻(xiàn)報(bào)道為17%- -49% 有創(chuàng)性機(jī)械通氣在有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPDCOPD加重期的應(yīng)用指征加重期的應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸困

35、難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率呼吸頻率3535次次min min 危及生命的低氧血癥危及生命的低氧血癥(PaO(PaO2 240mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2FiOFiO2 2200mmHg) 200mmHg) 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)(pH7.25)及高碳酸血癥及高碳酸血癥呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡，意識(shí)障礙嗜睡，意識(shí)障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥( (低血壓、休克、心力衰竭低血壓、休克、心力衰竭) ) 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥( (代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、

36、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液) ) 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無(wú)創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證無(wú)創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無(wú)創(chuàng)性正壓通氣的使用禁忌證Celli BR, MacNee W, committee members: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summaryof the ATS/ERS position paper. ERJ 2004AECOPD 機(jī)械通氣建議流程機(jī)械通氣建議流程慢阻肺機(jī)械通

37、氣與慢阻肺機(jī)械通氣與VAP HAP入院入院4848小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時(shí)處于潛伏期小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時(shí)處于潛伏期 的肺炎的肺炎VAP氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管48-7248-72小時(shí)以后發(fā)生的肺炎小時(shí)以后發(fā)生的肺炎因嚴(yán)重因嚴(yán)重HAPHAP而行氣管插管的病例處理原則同而行氣管插管的病例處理原則同VAP VAP 院內(nèi)感染面臨的耐藥菌 G G球菌球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）耐萬(wàn)古霉素腸球菌） G G- -桿菌桿菌 腸桿菌科：腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，

38、大腸桿菌）肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌） AmpC（陰溝腸桿菌）陰溝腸桿菌）非發(fā)酵菌屬非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單孢菌 廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染非無(wú)菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（半定量）結(jié)果和臨床非無(wú)菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（半定量）結(jié)果和臨床 評(píng)價(jià)其意義評(píng)價(jià)其意義 抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林抗假單孢菌的青霉素類：哌拉西林、替卡西林氨基甙類氨基甙類喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單孢的頭孢菌素：頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟抗假單孢的頭孢菌素：頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟碳青霉烯類碳青霉烯類氨曲南氨曲南建議聯(lián)合用藥建議聯(lián)合用藥 嗜麥芽窄食單孢菌院內(nèi)感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等院內(nèi)感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基礎(chǔ)病，大多患者都存在基礎(chǔ)病，COPD呼衰病人最多呼衰病人最多不合