機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展

1、機(jī)械通氣護(hù)理新進(jìn)展中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸心外科監(jiān)護(hù)室謝霞傳統(tǒng)呼吸機(jī)通氣模式 完全控制通氣完全控制通氣VC PC PRVCVC PC PRVC 控制支持控制支持 SIMV(VC/PC/PRVC SIMV(VC/PC/PRVC 自主呼吸自主呼吸PSPSV V/CPAP /CPAP TpRatePsupPinspTiTeFiO2PEEPVtCMVSIMVPCVPSV哈美頓哈美頓ASV （適應(yīng)性支持通氣）適應(yīng)性支持通氣）哈美頓哈美頓動(dòng)態(tài)肺模型與脫機(jī)指示窗氣道阻力氣道阻力呼末呼末CO2順應(yīng)性順應(yīng)性支氣管樹支氣管樹實(shí)時(shí)模擬肺實(shí)時(shí)模擬肺橫膈橫膈(病人觸發(fā)病人觸發(fā))氧合狀態(tài)氧合狀態(tài)CO2排除排除自主呼吸自主呼吸

2、/活動(dòng)性活動(dòng)性 所有數(shù)值都所有數(shù)值都在脫機(jī)范圍在脫機(jī)范圍內(nèi)的正計(jì)時(shí)內(nèi)的正計(jì)時(shí) 脫機(jī)范圍脫機(jī)范圍, 用用戶可設(shè)置戶可設(shè)置帶有計(jì)時(shí)的數(shù)值帶有計(jì)時(shí)的數(shù)值動(dòng)態(tài)肺模型動(dòng)態(tài)肺模型脫機(jī)指示窗脫機(jī)指示窗 神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助模式 (Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA) 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣,利用神經(jīng)信號控制呼吸機(jī)送氣最大程度的人機(jī)協(xié)調(diào),患者控制呼吸頻率、吸氣時(shí)間、潮氣量與輔助壓力SERVO-MaquetNAVA模式模式神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)SERVO-MaquetNAVANAVA模式模式神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)神經(jīng)電活動(dòng)觸發(fā)克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響改善人機(jī)協(xié)調(diào)靈敏度設(shè)

3、置參數(shù)： 膈肌電位0.51.5uv對于中樞病變、膈肌麻痹的病人不宜使用呼吸機(jī)與病人的連接 經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：插管迅速 可以使用較粗的插管 缺點(diǎn)：病人不易耐受 插管不易固定 導(dǎo)管較長 吸痰不易徹底呼吸機(jī)與病人的連接 經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同 不能使用較粗的插管 吸痰不易徹底 易堵塞 不利于氣道及鼻竇分泌物 的清除呼吸機(jī)與病人的連接 氣管切開 優(yōu)點(diǎn)：減少了上呼吸道死腔 耐受好 吸痰容易徹底 不易堵塞 可長期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù) 需每月更換套管氣管切開時(shí)機(jī)的選擇： 1989年美國胸科協(xié)會建議：預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間21d選氣切。微創(chuàng)氣管切開，縮小創(chuàng)傷，減少出血，更

4、易于護(hù)理。微創(chuàng)氣管切開步驟1 病人取仰臥位，頸部過伸。步驟2 取第一與第二氣管軟骨環(huán)節(jié)間，或第二與第三氣管軟骨環(huán)節(jié)間作為穿刺點(diǎn)，作1.52cm水平氣切。步步驟3 裝有生理鹽水的注射器從中線插入穿刺部位，進(jìn)針直到氣泡抽出，拔出針筒，留套管于原位。步驟4 用導(dǎo)絲推進(jìn)器將導(dǎo)絲送入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入10cm左右，撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。步驟5 沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁，撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位。步驟6 合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入，當(dāng)鉗尖端接觸氣管前臂時(shí)，撐開氣切鉗，擴(kuò)張皮下組織后，以打開的狀態(tài)取出氣切鉗。步驟7 第二次合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴(kuò)開氣管前壁，以打開狀態(tài)取出

5、。步驟8 沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣切套管，拔出導(dǎo)絲，留氣切套管于原位，氣囊充氣并固定。人工氣道的固定氣管插管的固定氣管插管的固定1、傳統(tǒng)的方法是將牙墊與氣管導(dǎo)管用兩條長膠布十字交叉固定。 2、目前的改良方法：先用膠布固定牙墊與氣管導(dǎo)管,再用兩條布帶雙活結(jié)固定牙墊與導(dǎo)管,分別繞過雙耳上和頸后, 松緊以容一指為宜，可以降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。氣管插管的固定人工氣道的固定人工氣道的固定氣管插管固定器：氣管插管固定器：1、確保插管的定位，通過固定旋紐實(shí)現(xiàn)。 2、特別的咬合板，以保護(hù)插管及病人。 3、扣帶方便、舒適、安全。4、在濕潤的情況下也能保持固定效果，對老年人、煩躁病人效果較好，可以顯著降低非計(jì)劃性拔管。人工

6、氣道的固定氣管切開套管的固定氣管切開套管的固定1、以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強(qiáng)，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護(hù)理工作量。文獻(xiàn)人工氣道的固定方法 1.環(huán)繞式固定法（Lillehei法）【Carlson J，2007年】 2.“工”型膠布固定法【劉茜，2006年】 以上方法容易導(dǎo)致患者對膠布皮膚過敏，且牙墊使患者處于張口狀態(tài)，口腔分泌物增多，失去吞咽功能，且容易導(dǎo)致口腔黏膜及嘴唇發(fā)生潰瘍。文獻(xiàn)人工氣道的固定方法 3.改良經(jīng)口氣管插管固定方法改良經(jīng)口氣管插管固定方法：先清潔口周皮膚，將透明透明膜膜從口角開始貼于雙頰

7、部，用寸帶寸帶固定插管，用滲液吸收滲液吸收貼貼置于雙頰寸帶下，再用3M3M透明貼透明貼貼于雙頰寸帶上【李楊，改良的經(jīng)口氣管插管固定方法在臨床的運(yùn)用,中國護(hù)理管理,2013年】。文獻(xiàn)人工氣道的固定方法 5.5.優(yōu)耐夫膠布固定法：優(yōu)耐夫膠布固定法：【蔡雪青，王潔。老年病人經(jīng)口氣管插管固定方法的探討J.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011年】插管旁置個(gè)纏好紗布的號咬口器，用準(zhǔn)備好的寬1.5cm，長40cm的優(yōu)耐夫（透氣防過敏膠布）順時(shí)針在距門齒0.5cm處環(huán)形纏繞，再將寬3cm，長40cm的優(yōu)耐夫與寬3cm，長60cm的優(yōu)耐夫?qū)φ?，上下兩頭各留出10cm，保持兩頭剩余優(yōu)耐夫的粘性，將對粘好的優(yōu)耐夫從病人頸后穿過，

8、將左剩余帶有粘性的優(yōu)耐夫從中間分開對外露的咬口器和氣管導(dǎo)管進(jìn)行環(huán)形纏繞，右側(cè)剩余帶有粘性的優(yōu)耐夫同法固定，松緊度以距病人面頰一指為宜。氣囊的管理氣囊的類型氣囊的類型 1、低容積高壓氣囊：橡膠材料制作，氣囊的壓力很高，常達(dá)100cmH2O，容易造成氣管粘膜的缺血、壞死。2、高容積低壓氣囊：人工合成材料制成，氣囊壓力足夠低，約1030cmH2O，充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對氣管壁壓力明顯減少。氣囊壓力表最佳氣囊壓力最佳氣囊壓力氣囊過度充氣氣囊過度充氣氣囊充氣不足氣囊充氣不足氣囊的管理氣囊壓力監(jiān)測氣囊壓力監(jiān)測1、以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(手指捏感法) 來確定囊內(nèi)壓的高低。2、

9、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，且每天監(jiān)測3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。氣囊的管理氣囊放氣氣囊放氣1、以往為了防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每34小時(shí)對氣囊放氣一次，放氣時(shí)間510min。 2、新觀點(diǎn)認(rèn)為，如果沒有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。IntelliCuffIntelliCuff 第一個(gè)完整的氣道壓力監(jiān)測系統(tǒng) Intell

10、iCuff IntelliCuff 是是Hamilton-S1/G5Hamilton-S1/G5上面的獨(dú)特功能上面的獨(dú)特功能 持續(xù)監(jiān)測氣管插管或者氣管切開患者氣囊內(nèi)的壓力持續(xù)監(jiān)測氣管插管或者氣管切開患者氣囊內(nèi)的壓力 持續(xù)調(diào)整氣囊壓力在安全范圍內(nèi)持續(xù)調(diào)整氣囊壓力在安全范圍內(nèi)IntelliCuff 的操作“手動(dòng)手動(dòng)” ” 設(shè)置：選擇你想要的氣囊壓力設(shè)置：選擇你想要的氣囊壓力“自動(dòng)自動(dòng)” ” 設(shè)置：設(shè)置：氣囊壓力的保持將與平均氣道壓相關(guān)氣囊壓力的保持將與平均氣道壓相關(guān). .選擇一個(gè)最小壓及最大壓力選擇一個(gè)最小壓及最大壓力. .做做P/VP/V工具的時(shí)候氣囊壓力將會保持在工具的時(shí)候氣囊壓力將會保持在P

11、topPtop的水平的水平. . 相對壓力的范圍：相對壓力的范圍：0PrelPtop-Ppeak0PrelPtop-Ppeak自動(dòng)壓力調(diào)整的原理IntelliCuff 的操作選擇選擇“釋放釋放” ” 釋放氣囊壓力的目的是為了氣管插管或者拔管釋放氣囊壓力的目的是為了氣管插管或者拔管. .呼吸機(jī)會出現(xiàn)：呼吸機(jī)會出現(xiàn)：“你是否確認(rèn)釋放氣囊壓力你是否確認(rèn)釋放氣囊壓力?”?”人工氣道的濕化護(hù)理我們的問題：我們的問題：冬眠患者干燥冷氣體冬眠患者干燥冷氣體小兒濕化過度小兒濕化過度人工氣道的濕化護(hù)理 超聲霧化吸入法 加熱性濕化器（）加熱性濕化器（） 人工鼻人工鼻 MR850MR850氧療濕化系統(tǒng)氧療濕化系統(tǒng)

12、滴注式濕化法滴注式濕化法 氣道灌洗氣道灌洗 濕化液：濕化液：生理鹽水、0. 45%氯化鈉溶液、無菌蒸餾水、 1.25%碳酸氫鈉溶液、藥物 呼吸機(jī)霧化器人工鼻MR850MR850氧療濕化系統(tǒng)氧療濕化系統(tǒng)吸痰護(hù)理吸痰管的選擇吸痰管的選擇：一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。吸痰方式：吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離,中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時(shí)吸痰管也需要暴露在大氣中進(jìn)行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護(hù)理人員工作量

13、等優(yōu)點(diǎn)而逐步在臨床上廣泛使用。文獻(xiàn)吸痰護(hù)理 開放式吸痰與密閉式吸痰目前我國臨床上使用的吸痰方式有開放式吸痰(OS)和密閉式吸痰(CS)。OS往往需斷開呼吸機(jī)，使患者中斷氧氣供應(yīng)，對呼吸耐受力差的患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也增加了患者之間交叉感染的機(jī)會。CS是將吸痰管頭端T型口分別連接氣管插管和呼吸機(jī)管路，使吸痰時(shí)不中斷通氣支持。密閉式吸痰在臨床使用的優(yōu)勢包括：吸痰時(shí)不需要中斷呼吸機(jī)治療能簡化操作過程、縮短吸痰時(shí)間、避免交叉感染以及減少護(hù)理人員工作量。但是國外學(xué)者對開放式及密閉式吸痰對ICU患者的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果指出使用兩種吸痰方法在VAP發(fā)生率、死亡率等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且有學(xué)者對IC

14、U機(jī)械通氣患者使用密閉式吸痰預(yù)防VAP發(fā)生進(jìn)行系統(tǒng)回顧指出：密閉式吸痰會導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的延長與呼吸道細(xì)菌繁殖數(shù)目的增加。文獻(xiàn)吸痰護(hù)理 吸痰時(shí)機(jī)按需吸痰法吸痰時(shí)機(jī)把握的判斷依據(jù): 1.聽診可聞及痰鳴音2. 體位變換前后適時(shí)吸痰 3.依據(jù)血氧飽和度監(jiān)測適時(shí)吸痰4.依據(jù)咳嗽癥狀適時(shí)吸痰5.依據(jù)氣道壓力變化適時(shí)吸痰 有研究表明按需吸痰更容易被病人接受, 對人工氣道的不良影響較傳統(tǒng)按時(shí)吸痰更少。按需吸痰可顯著減少人工氣道并發(fā)癥?！緞⑵G麗， 宋曉燕。按需吸痰對人工氣道并發(fā)癥的影響J.臨床肺科雜志,2011年】吸痰護(hù)理吸痰的方法吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開反

15、折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)1517cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SpO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。文獻(xiàn)吸痰護(hù)理 非旋轉(zhuǎn)式吸痰法 傳統(tǒng)的吸痰法是常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰，目的是徹底清除導(dǎo)管側(cè)壁分泌物，以達(dá)到徹底吸痰的目的。有研究報(bào)道非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的，對患者的心率、SpO2等影響小，可減輕患者吸痰的不適，研究表明旋轉(zhuǎn)式吸痰與非旋轉(zhuǎn)式吸痰的吸引效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。文獻(xiàn)吸痰護(hù)理 4.吸痰深度 國內(nèi)外普遍認(rèn)為

16、吸痰管深度應(yīng)為插入吸痰管直到遇到阻力再上提12cm 或者測量氣管插管深度作為吸痰管應(yīng)進(jìn)入氣道的深度指標(biāo)。有研究認(rèn)為，對于機(jī)械通氣初期，分泌物較多的呼吸衰竭患者宜深部吸痰( 插入深度比氣管插管深35cm) 。持續(xù)的聲門下分泌物吸引 應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸引，壓力選擇30mmHg，能夠更有效的吸引處聲門下的分泌物 呼吸機(jī)管路的護(hù)理 1、以往呼吸機(jī)管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機(jī)管路每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，減少了人力和感染的機(jī)會。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水應(yīng)作為感染性廢物及時(shí)清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。文獻(xiàn)呼

17、吸機(jī)管路的更換 鐘秀君等【2013，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志】進(jìn)行2天組和7天組更換呼吸機(jī)管路的研究，呼吸衰竭患者結(jié)果證實(shí)了每2d與每7d更換管路對VAP的發(fā)生無明顯影響， 從減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用和工作量等角度出發(fā)，在管路無污染的情況下，建議每更換次。 研究還提示，每更換次管路，明顯降低管路中的病原菌檢出率，提示可減少管路中細(xì)菌生長。因此，對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路更換時(shí)間不能一概而論，從減少管路污染的角度，建議每更換次。體位 1、以往對于機(jī)械通氣病人的體位沒有明確的要求，病人往往保持平臥位。在半臥位下，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍被，促進(jìn)痰液引流。2、平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。3、現(xiàn)在指南明確要求病情

18、許可應(yīng)給予低半臥位或半臥位，尤其是鼻飼的病人，鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭3045以避免誤吸，減少感染的發(fā)生。文獻(xiàn)體位何茹等【2013，護(hù)理學(xué)報(bào)】對90例腹部外科全麻術(shù)后機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，觀察組入科后即予緩慢搖至半臥位（床頭30，床尾1015），對照組予頭偏向一側(cè)平臥位，6 h 后再取半臥位。觀察入室后0、2、4、6 h 的支氣管分泌物胃蛋白酶含量。結(jié)果顯示半臥位組支氣管分泌物胃蛋白酶含量均明顯低于平臥位組， 誤吸量明顯減少,認(rèn)為全麻術(shù)后機(jī)械通氣患者復(fù)蘇期的6 h 是減少誤吸, 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的黃金6 h,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無禁忌者應(yīng)予半臥位。同樣有研究【2013

19、，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床】針對新生兒的機(jī)械通氣采用采取改良式變換體位法, 具體方法為左側(cè)3 0 4 5 “右側(cè)3 0 “ 4 5“ , 左、右側(cè)臥時(shí)床頭仍抬高3 0 “, 2 h 變換體位1 次。結(jié)果表明改良式體位護(hù)理干頂在機(jī)械通氣患兒肺部并發(fā)癥防治中有良好的效果, 降低了患兒肺部并發(fā)癥, 在機(jī)械通氣治療過程中對患兒的體位護(hù)理具有重要臨床意義。文獻(xiàn)體位 俯臥位通氣運(yùn)用于臨床40年 推薦每日一次，每次約16-18小時(shí)？口腔護(hù)理1、口咽部寄殖菌誤吸是機(jī)械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，一名護(hù)士用50ml注射器吸取生理

20、鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，另一名護(hù)士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時(shí)進(jìn)行，吸引壓力要低。3、最近認(rèn)為，電動(dòng)牙刷與沖洗法相結(jié)合，效果更佳。文獻(xiàn)口腔護(hù)理 口腔護(hù)理液在危重患者中得到廣泛應(yīng)用，根據(jù)患者情況選用合適的口腔護(hù)理液至關(guān)重要。按照患者口腔P值選擇藥物，可以提高口腔護(hù)理效果。 近年來對氯己定的研究報(bào)道較多，0.120.2氯己定與口腔黏膜、唾液蛋白質(zhì)、細(xì)菌和口腔生物膜有親和力，它損害細(xì)菌細(xì)胞壁濃度使細(xì)胞質(zhì)的蛋白質(zhì)凝結(jié)。國外研究表明0.2氯己定可大幅度減少口咽部定植、醫(yī)院感染的發(fā)生率、縮短ICU停留時(shí)間，降低死亡率。文獻(xiàn)口腔護(hù)理國外對234

21、1例【，】患者進(jìn)行進(jìn)行口腔衛(wèi)生預(yù)防的效果開展了的調(diào)查研究，結(jié)果顯示，使用氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生能顯著降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，使用氯己定具有顯著保護(hù)效應(yīng)。該研究還對不同濃度的氯己定進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，0.12氯己定和0.2氯己定降低發(fā)病的效果并不顯著，而氯己定效果較好。2003年美國醫(yī)院獲得性肺炎防治指南推薦心臟手術(shù)成人患者使用0.12氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生。目前，還有的一些口腔護(hù)理液主要有：0.01高錳酸鉀、3過氧化氫、0.5甲硝唑、益口含漱液、聚維酮碘溶液、10檸檬水。每日喚醒 意外拔管！每日晨間定時(shí)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物靜注量，使患者完全清醒直至能回答幾個(gè)簡單問題或完成一些簡單的指令性動(dòng)作，如眨眼睛、伸手指等，但對神志狀況較差、無法達(dá)到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓增高、脈搏增快或不自主運(yùn)動(dòng)增加為喚醒目的，然后由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師或護(hù)士重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。減少肌松劑的使用。鐵肺負(fù)壓通氣 負(fù)壓機(jī)械呼吸機(jī)：把胸部和腹部放在氣密的、鋼性好的空倉內(nèi)，外接真空泵，對患者上腹部和胸部表面施加不同的氣壓，迫使胸肺被動(dòng)擴(kuò)張和收縮