中日友好醫(yī)院ICU工作手冊

1、前言ICU的患者病情重，病情復(fù)雜，病情變化快，往往同時(shí)接受很多監(jiān)測與治療。對于一名剛剛進(jìn)入ICU的低年資輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，或?qū)M(jìn)入一個(gè)工作環(huán)境、理念、習(xí)慣均與之前的ICU差別很大的進(jìn)修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思路盡快進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，并對常用的監(jiān)測技術(shù)、藥物、生命支持手段有一個(gè)全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實(shí)問題。時(shí)間過得很快，當(dāng)他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時(shí)，又該離開這個(gè)ICU去別的地方輪轉(zhuǎn)或打道回府了！2004年我成為北京朝陽醫(yī)院RICU的主治醫(yī)師時(shí)，除了負(fù)責(zé)日常臨床工作外，還要負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與教學(xué)工作。但當(dāng)我每半年就要同時(shí)管理幾十名流動性很強(qiáng)的醫(yī)生時(shí)，我感覺很

2、累，每天要花大量的時(shí)間去告訴他們?nèi)绾伍_化驗(yàn)單、如何貼化驗(yàn)單死亡病例應(yīng)該如何處置，當(dāng)談及一些具體的診治思路與技術(shù)手段時(shí)，更要日復(fù)一日地講而每個(gè)月都有一批新人來報(bào)到!這種情況到2008年4月在搬進(jìn)新病房樓的RICU時(shí)問題就更突出了，因?yàn)榇参挥梢郧暗?張?jiān)黾拥?6張，除了醫(yī)生更多之外，還增加了一大批進(jìn)修的呼吸治療師?，F(xiàn)在看來，這里面其實(shí)涉及到很多管理問題：從入ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請會診把病人轉(zhuǎn)出ICU，其間涉及太多的細(xì)節(jié)，光靠說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫了“北京朝陽醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊”，這是一本僅僅64頁，以64開印刷的小冊子

3、。事實(shí)證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學(xué)和管理水平。這本被大家戲稱為RICU“寶典”的小冊子最初印刷了500本，之后又不知被復(fù)印了多少冊！當(dāng)然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問題，但由于種種原因，未再修訂。2013年4月，我調(diào)至衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科工作。這是一個(gè)48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學(xué)與科研上，仍實(shí)施一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護(hù)人員也更多，如何實(shí)現(xiàn)臨床與教學(xué)的規(guī)范化管理，顯得更為復(fù)雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照“老寶典”的思路，撰寫了這本“中日友好醫(yī)院ICU醫(yī)生工

4、作手冊”。與“老寶典”相比，“新寶典”有了很大的變化：增加了很多新的內(nèi)容，尤其是評分系統(tǒng)，有關(guān)循環(huán)與AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件，DNR與臨終關(guān)懷等；對之前部分陳舊的內(nèi)容進(jìn)行了更新；對部分錯(cuò)誤的地方進(jìn)行了修正；內(nèi)容更加詳實(shí)；篇幅增加了3倍。在撰寫過程中，全科齊動員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關(guān)懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評分系統(tǒng)），段軍（急性肺動脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常, P

5、iCCO股動脈置管技術(shù),肺動脈導(dǎo)管置管技術(shù),心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，持續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，Sepsis and Septic Shock早期液體復(fù)蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術(shù)等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯(cuò)誤、遺漏之處，盼請各位同行批評指正。我們希望每年能在新春來臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學(xué)科進(jìn)展，對“寶典”進(jìn)行更

6、新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來一點(diǎn)新的氣象。如是，便是對我們最大的鼓勵(lì)與褒獎(jiǎng)。詹慶元2014年1月4日第一章 中日ICU發(fā)展史1984年我院建院開放時(shí)，在病房主樓（A棟）4層西側(cè)（A4西）專門設(shè)立了ICU病區(qū)。當(dāng)時(shí)該病區(qū)設(shè)有ICU床位12張，其中開放式床位4張，8張為單間，另外有5張單間CCU床位，病區(qū)總計(jì)17張床位。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計(jì)劃全歸ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的12張床中開辟了7張床屬ICU，另外5張床供腎內(nèi)科透析病人用，余5張床歸CCU。當(dāng)時(shí)ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔(dān)任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉(zhuǎn)

7、入ICU病人的專科醫(yī)師共管；病區(qū)的護(hù)士配備也不夠，許峰技師此期間調(diào)入ICU，護(hù)士長是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴(kuò)至12張，另外5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護(hù)士也有所增加，王蘭茹仍任護(hù)士長。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，閆麗娥擔(dān)任ICU護(hù)士長。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔(dān)任，手麻科不再兼管，1999年陳德生醫(yī)生調(diào)入ICU。年收治病人達(dá)30

8、0-400人次。2001年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護(hù)人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學(xué)科規(guī)范化有了進(jìn)一步的發(fā)展。2001年下半年尹副主任出國學(xué)習(xí)半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內(nèi)工作。該同志2002年調(diào)任急診科副主任兼管急診ICU（EICU）及觀察病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內(nèi)科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。以上10年期間，我院ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎(chǔ)，救治了不少危重病人，特別是經(jīng)歷了長城6飯店塌方事件傷員救治，臺灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等VIP重癥病人的成功救治，擴(kuò)大了我院ICU的影響。2003年4月SARS肆

9、虐我國，當(dāng)時(shí)ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護(hù)士不顧個(gè)人安危，勇于奉獻(xiàn)，在工作中不幸感染SARS病毒，來我院就診的SARS病人也越來越多，形勢嚴(yán)峻。國家高度重視，我院也積極行動起來，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急隊(duì)伍，開辟了急診觀察病房（24張床）為收治SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領(lǐng)數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護(hù)士開展了抗擊SARS工作。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增加，李剛主任又轉(zhuǎn)任專門收治重癥SARS病人的EICU工作（與當(dāng)時(shí)手麻科副主任李成輝定期輪換負(fù)責(zé)），后又隨國務(wù)院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥SARS病

10、人的定點(diǎn)醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了EICU的SARS病區(qū)工作。之后的5月8日我院對醫(yī)院進(jìn)行了大幅改建，在主樓開辟了7個(gè)SARS病區(qū)。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)任副院長許樹強(qiáng)直接指揮下，李剛主任與急診SARS病區(qū)團(tuán)隊(duì)及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的SARS病人全部安全轉(zhuǎn)移到了主樓相關(guān)病區(qū)，之后又和第一任重癥SARS病區(qū)（即當(dāng)時(shí)的A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負(fù)責(zé)那里的工作。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負(fù)責(zé)了主樓1層?xùn)|側(cè)（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結(jié)束。歷時(shí)4月余，5次在重癥SARS病區(qū)工作，6次

11、隔離休整。SARS后就又投入到我院首先恢復(fù)的急診科工作中去，直至11月被調(diào)入ICU任主任。2004年我院圓滿結(jié)束了抗擊重癥SARS定點(diǎn)醫(yī)院的工作，受到了國家及北京市政府的高度評價(jià)。醫(yī)院經(jīng)過大規(guī)模改造面貌一新。ICU病房也經(jīng)過重新裝修，恢復(fù)了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至10張，醫(yī)生減員明顯，護(hù)士也因支援別科工作致ICU人員明顯不足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視ICU的復(fù)診工作，由時(shí)任醫(yī)務(wù)處長的林鵬同志及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)調(diào)集了部分其他科的醫(yī)護(hù)人員支援ICU的工作，使其得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。ICU也積極行動了起來，在之后的醫(yī)院新領(lǐng)導(dǎo)班子的大力支持下克服人員的不足，整章建制，使ICU的工作更加規(guī)范化，醫(yī)療質(zhì)量和水平也有了新的提高

12、。在科主任帶領(lǐng)下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負(fù)責(zé)病房的日常醫(yī)療工作，此后的2004年及2005年又陸續(xù)招進(jìn)了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時(shí)護(hù)士長為左選琴，副護(hù)士長為申艷玲，帶領(lǐng)幾位護(hù)理組長負(fù)責(zé)護(hù)理工作?？浦魅芜€向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU“零收入”政策及多學(xué)科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認(rèn)可，并曾在一段時(shí)間內(nèi)得到了實(shí)施。年收治病人逐漸增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院內(nèi)及業(yè)內(nèi)同行的肯定。2006年及2007年又招進(jìn)了畢業(yè)新生王書鵬、李敏，護(hù)理隊(duì)伍也進(jìn)一步擴(kuò)大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診

13、及住院病人大幅增加，醫(yī)教研工作快速進(jìn)步，還給科室下達(dá)了目標(biāo)責(zé)任書，并開始接受上級部門的各種評審。ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進(jìn)一步完善和健全了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會及質(zhì)控、院感防控、醫(yī)療護(hù)理安全等若干小組，工作分工進(jìn)一步細(xì)化，使ICU的工作有了長足的進(jìn)步，收治病人經(jīng)常飽和，因床位有限，經(jīng)常有些重癥病人收不進(jìn)ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級醫(yī)師乃至主任去幫助各專科處理那里的病人。教學(xué)更加規(guī)范化，科研項(xiàng)目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是2008年，ICU在當(dāng)年的抗震救災(zāi)及北京奧運(yùn)醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護(hù)人員去地震災(zāi)區(qū)支援那里的醫(yī)療工作

14、，還成功救治了一位重癥殘奧運(yùn)動員病人。在后來的2009年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。2009年衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院管理協(xié)會及重癥醫(yī)學(xué)會在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入評審，我院ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準(zhǔn)入的重癥醫(yī)學(xué)科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國病生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會全國委員、北京重癥醫(yī)學(xué)會委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)系副主任委員，中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志編委，還兼任了當(dāng)年成立的中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)師分會首批全國委員，及隨后2010年成立的北京重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心的首批委員，及2011年新出版的中華

15、麻醉大查房雜志編委。隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實(shí)力的不斷提升，也是爭創(chuàng)國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，院領(lǐng)導(dǎo)十分重視我院重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，不斷擴(kuò)展重癥醫(yī)學(xué)科床位，在2012年使ICU床位擴(kuò)展到了18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有RICU8張，KICU4張，共計(jì)30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學(xué)科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個(gè)部分，共計(jì)48張床，東病區(qū)主要收治內(nèi)科病人（MICU），西病區(qū)主要收治外科病人（SICU），迎來了我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面2010年及2011年招收進(jìn)了宋韓明、李濤、顧思超3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支

16、持重癥醫(yī)學(xué)科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時(shí)還有正在及開始在各科輪轉(zhuǎn)的兩批共11名畢業(yè)生；護(hù)士隊(duì)伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝陽醫(yī)院RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師調(diào)來我科，他還兼任中國病理生理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會常委、副秘書長，北京重癥醫(yī)學(xué)會委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師24名、護(hù)士110名，按重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南的人力資源配置，還在計(jì)劃招收醫(yī)護(hù)人員；設(shè)備也有了新的增加，一些關(guān)鍵診療設(shè)備也在申報(bào)購入?，F(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師

17、黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護(hù)士長王建（主持工作），東病區(qū)護(hù)士長申艷玲（自2009年升為原ICU護(hù)士長）；西病區(qū)護(hù)理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護(hù)理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學(xué)科自去年擴(kuò)床以來收治病人760余人次，預(yù)計(jì)今年將超過1000人次，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷提升，醫(yī)療護(hù)理安全也得到了保障，科室建設(shè)更加規(guī)范，制度齊全，診療護(hù)理常規(guī)正在原有的基礎(chǔ)上修改完善，使其更具先進(jìn)性及可操作性。學(xué)科建設(shè)有了新的更大的進(jìn)步，現(xiàn)已獲得2項(xiàng)國家級繼教項(xiàng)目，還正在申報(bào)2項(xiàng)省部級繼教項(xiàng)目?？蒲蟹矫嬲撐臄?shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得1項(xiàng)省部級

18、科研課題，2項(xiàng)省部級課題及2項(xiàng)國家級課題也正在申報(bào)中。我院的重癥醫(yī)學(xué)科歷經(jīng)20多年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)支持下，在各職能處室及兄弟?？频男湃螏椭氯〉玫?，也是歷屆ICU人辛勤工作、不懈努力的結(jié)果?，F(xiàn)在的重癥醫(yī)學(xué)科大團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)、工作努力、學(xué)習(xí)科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級評審及在不久的將來爭創(chuàng)衛(wèi)生部重點(diǎn)?？啤５诙?ICU工作程序ICU布局及床位分布中日友好醫(yī)院ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位18張，以收治內(nèi)科危重癥病人為主，西病區(qū)開放30張，以收治外科危重癥病人為主?？偞参?8張。進(jìn)入ICU時(shí)的注意事項(xiàng)1. 為保持ICU清潔，預(yù)防院內(nèi)感染，進(jìn)入監(jiān)護(hù)

19、室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。2. 進(jìn)入病房應(yīng)戴口罩，口罩應(yīng)每日更換。每檢查一個(gè)病人前、后均應(yīng)正規(guī)洗手，以避免交叉感染。3. 對于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進(jìn)入病房。4. 應(yīng)使用各病床獨(dú)立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。5. 為避免手機(jī)輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護(hù)室內(nèi)接打手機(jī)。6. 注意保持查房室和休息室的整潔。在ICU輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修的人員，可與護(hù)士長聯(lián)系，領(lǐng)取衣柜鑰匙。休息室內(nèi)物品擺放整齊，鞋子請放在衣柜內(nèi)；離開ICU時(shí)應(yīng)及時(shí)清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項(xiàng)檢查患者前請穿好白大衣，ICU專用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保護(hù)患者隱私，檢查完

20、畢再次手消毒/洗手。ICU的人員編制及組織管理1. ICU日常工作由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)。2. 主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)主任醫(yī)師查房，查房時(shí)間為東病區(qū)每周一周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，3. 主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師每天參加查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)ICU的日常臨床、科研和教學(xué)工作,負(fù)責(zé)24小時(shí)住院醫(yī)師的教學(xué)與管理，同時(shí)負(fù)責(zé)與護(hù)士長協(xié)調(diào)護(hù)理工作。4. 住院總醫(yī)師：負(fù)責(zé)其他科室的會診工作及病人的分配。兩名住院總隔日值24小時(shí)班。5. 住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體病人的日常診療工作。6. 值班：東西病區(qū)每天

21、各有一名住院/進(jìn)修醫(yī)師值夜班，院總1名，二線12名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師禁止無故離開病區(qū)。白班職責(zé)：白班醫(yī)師除負(fù)責(zé)自己的病人外也負(fù)責(zé)病區(qū)上下班醫(yī)師的病人；收治新病人；參加查房，認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房意見；書寫病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄；與夜班醫(yī)生詳細(xì)交班，并在白班查房時(shí)與夜班醫(yī)生配合匯報(bào)病情。夜班職責(zé)：參加白夜班交接，查看病人；書寫病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄；熟悉患者病情變化，次日查房時(shí)匯報(bào)病情。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序 (一)ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)者；2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)

22、過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效的治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)者；3. 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)者；4. 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處者，一般不屬于ICU的收治范圍。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序新收病人程序1. 與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師交接班后，完成詢問病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護(hù)士執(zhí)行。注意：病人接入病房后，在問診、查體過程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，向家屬詢問病情時(shí)也應(yīng)讓家屬離開病房。2. 了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署

23、病危/重通知單、各項(xiàng)知情同意書、自費(fèi)協(xié)議書等；如果患者具有民事行為能力，需簽署委托書，由被委托人簽署“病危通知”及各種知情同意書；如果患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關(guān)系。3. 完成病歷書寫。收治新病人或轉(zhuǎn)入病人需完成項(xiàng)目列表：（1） 8小時(shí)內(nèi)完成：首次病程記錄/轉(zhuǎn)入記錄（2） 24小時(shí)內(nèi)完成：入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄（3） 如有搶救，則搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄（4） 簽署授權(quán)委托書（清醒病人簽署）（5） 病危/病重通知書（6） 根據(jù)需要簽署以下知情同意書：自費(fèi)藥品知情同意書氣管插管及機(jī)械通氣知情同意書氣管切開知情同意書纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書深靜脈穿刺知情同意書P

24、ICCO知情同意書Swan-Ganz導(dǎo)管知情同意書CRRT知情同意書胸腔穿刺或閉式引流知情同意書腹腔穿刺知情同意書骨髓穿刺/活檢知情同意書腰椎穿刺知情同意書胃鏡/腸鏡檢查/治療知情同意書高值耗材（單價(jià)超過500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測導(dǎo)管、抗感染中心靜脈導(dǎo)管等）三聯(lián)單主管醫(yī)師認(rèn)為需要簽署的其他知情同意書接收及轉(zhuǎn)出病人的程序ICU的轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)1. 原發(fā)病得到控制，脫離機(jī)械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物，如多巴胺小于5g/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復(fù)至正常水平或此次發(fā)病前水平，不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者；2. 家屬放棄治療或自動出院者。接收及轉(zhuǎn)出病人的程序轉(zhuǎn)出病人程序1.

25、 上級醫(yī)師查房指示患者可轉(zhuǎn)普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無首診科室者由上級醫(yī)師查房決定轉(zhuǎn)入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務(wù)處幫助協(xié)調(diào)。2. 確定轉(zhuǎn)入科室及轉(zhuǎn)科時(shí)間后，與患者家屬聯(lián)系，向家屬談轉(zhuǎn)普通病房事宜，包括目前病情、轉(zhuǎn)出相關(guān)情況等。3. 通知主管護(hù)士、主班護(hù)士擬轉(zhuǎn)科一事，以便護(hù)士做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。4. 整理病歷資料，完成以下項(xiàng)目：轉(zhuǎn)出記錄填寫APACHE評分仔細(xì)清點(diǎn)和整理病歷資料當(dāng)班醫(yī)生須隨同病人轉(zhuǎn)至病房，并與病房主管醫(yī)生當(dāng)面交接班患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者接收及轉(zhuǎn)出病人的程序死亡病人處理程序1. 死前明確是否進(jìn)行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情同意書。2.

26、 死后即刻完成如下內(nèi)容：（1） 行床旁心電圖，明確死亡時(shí)間，要求心電圖時(shí)間、病程記錄/搶救記錄時(shí)間、死亡醫(yī)囑時(shí)間、特護(hù)記錄時(shí)間、體溫單時(shí)間和首頁的出院時(shí)間一致。（2） 協(xié)助護(hù)士進(jìn)行尸體處理，拔除各種導(dǎo)管，保持尸體相對美觀整潔。（3） 補(bǔ)錄搶救及死亡醫(yī)囑，要求各種藥物和治療的時(shí)間與實(shí)際時(shí)間一致。（4） 與患者家屬簽尸檢同意書，家屬同意或不同意均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說明并備案，必要時(shí)留取錄音或錄像證據(jù)。（5） 視情況簡單慰問家屬，填寫尸體牌（2份）和尸體處置單（1份），通知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬15，目送尸體進(jìn)入電梯。3. 死后1周內(nèi)完成如下內(nèi)容：（1

27、） 死前搶救者，死亡6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。（2） 死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄和診斷證明書，住院24小時(shí)內(nèi)死亡者，入院24小時(shí)內(nèi)完成入院死亡記錄。（3） 與家屬約時(shí)間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，簽字并蓋章，確認(rèn)不欠費(fèi)后帶領(lǐng)家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。（4） 死亡1周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。（5） 死亡1周內(nèi)完成全部病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當(dāng)月送交病案室，供其完成月度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，若此時(shí)距離患者死亡尚不足1周，還未進(jìn)行死亡討論，可于病案室登記完成后借回，繼續(xù)完成病歷書寫。上級醫(yī)師查房及交接班程序上級醫(yī)師查房程序

28、1. 每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進(jìn)行晨查房。2. 為避免交叉感染，晨查房時(shí)只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進(jìn)入床旁，其他人員請于病房外等候。3. 交班大夫在晨查房前應(yīng)整理好患者病歷資料（包括影像資料等），查房時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)前一日患者病情總結(jié)，從主訴、癥狀、體征、24小時(shí)儀器監(jiān)測情況、重要實(shí)驗(yàn)室檢查、目前主要治療及治療反應(yīng)等方面匯報(bào)病情的動態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要匯報(bào)病例。4. 主管醫(yī)師當(dāng)天完成查房記錄，簽字并請查房醫(yī)師簽字確認(rèn)。上級醫(yī)師查房及交接班程序交接班程序1. 早交班：夜班一線于8am之前完成交班記錄并簽字，夜班二線確認(rèn)并簽字；8am交班，二線醫(yī)師簡

29、要匯報(bào)夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。2.晚交班：白班一線于8am之前完成交班記錄并簽字，白班二線確認(rèn)并簽字；4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人詳細(xì)介紹患者目前病情的主要特點(diǎn)、儀器監(jiān)測情況、出入量、主要治療、上級醫(yī)師查房意見等，接班醫(yī)生除復(fù)習(xí)患者病歷、護(hù)理記錄單、影像學(xué)資料外，還須對患者進(jìn)行仔細(xì)的問診和體格檢查，特別注意接班后仔細(xì)檢查核對醫(yī)囑，必要時(shí)進(jìn)行增減修改。搶救注意事項(xiàng)1. 患者需要行氣管插管時(shí)應(yīng)及時(shí)與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場。2. 患者進(jìn)行搶救時(shí)病房中只留下上級醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救，其他人員無事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。3. 搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)

30、補(bǔ)記搶救記錄，搶救記錄需說明病情、搶救的主要經(jīng)過和措施，搶救的結(jié)果、主要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過程時(shí)，需要精確到分鐘。4. 及時(shí)補(bǔ)錄搶救醫(yī)囑，注意時(shí)間與實(shí)際使用時(shí)間一致。5. 及時(shí)與家屬溝通、交代病情，完成各種簽字；保持現(xiàn)場莊嚴(yán)肅穆，嚴(yán)禁嬉笑打鬧或談?wù)撆c搶救無關(guān)的話題。其他注意事項(xiàng)1. 家屬須穿鞋套和探視服進(jìn)入病房，原則上不得進(jìn)入其他病人房間和治療室，探視之外的時(shí)間應(yīng)在等候區(qū)等候。2. 標(biāo)本由專人送出病房，放在專門的容器內(nèi)運(yùn)輸。3. 注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費(fèi)，不可將醫(yī)療用紙作它用。4. 勿用病房工作電話接打私人電話。5. 當(dāng)班醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)到崗，嚴(yán)禁脫崗、漏班，值班時(shí)原則上不允許離

31、崗去聽課。6. 配合護(hù)士進(jìn)行各種治療及護(hù)理工作。7. 嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（包括廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。8. 休息室空間有限，注意及時(shí)清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套收拾整齊。第三章 ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)與醫(yī)囑有關(guān)的注意事項(xiàng)1. 醫(yī)囑系統(tǒng)主要指本院HIS工作系統(tǒng)，主要為開立長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑，包括臨床用藥、輸血醫(yī)囑、各種化驗(yàn)、檢查，原則上所有臨床工作應(yīng)體現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中。2. 對于轉(zhuǎn)入及新入病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)通知上級醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關(guān)醫(yī)師指導(dǎo)下開立醫(yī)囑。3. 除搶救及緊急處理外，護(hù)士不

32、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護(hù)士復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補(bǔ)錄醫(yī)囑時(shí)間與用藥時(shí)間相附。4. 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人，應(yīng)注意各類藥品適應(yīng)癥，若為超出適應(yīng)癥用藥，請務(wù)必將醫(yī)保內(nèi)用藥選項(xiàng)去除，同時(shí)與家屬簽訂自費(fèi)藥品知情同意書。5. 長期醫(yī)囑：包括藥物、治療、病情、膳食、護(hù)理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費(fèi)部分）:5.1長期用藥：包括所有長期口服藥物、靜脈輸注藥物，包括：具體藥物劑量、輸注方式（點(diǎn)滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應(yīng)為囑托長囑。附：QD：9am Q12h：9am9pm Q8h：9am5pm1am Q6h: 9am3pm9pm3am5.2若目

33、前開立長期醫(yī)囑時(shí)間在用藥頻度之后，應(yīng)臨時(shí)開立一次。如：每日一次用藥若開立時(shí)間大于9am，應(yīng)臨時(shí)開立一次，保證今日用藥，否則默認(rèn)明日開始用藥。5.3治療：常用的包括輸液泵、營養(yǎng)泵、微量泵、測血糖、呼吸機(jī)、監(jiān)測、引流，除引流頻度為QD外，其他治療頻度均為1小時(shí)x24小時(shí)持續(xù)。6. 臨時(shí)醫(yī)囑：包括所有的臨時(shí)用藥及治療、補(bǔ)錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉(zhuǎn)科、輸血醫(yī)囑等。7. 輸血醫(yī)囑：包括開立輸血申請單、取血單及輸血相關(guān)用藥，輸血前應(yīng)與輸血科聯(lián)系（5488）。8. 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)在接到主班護(hù)士通知后開立，同時(shí)停止全部長期醫(yī)囑，并打印停止時(shí)間。9. 死亡病人錄入臨床死亡時(shí)間必須與宣布臨床死亡時(shí)間一致，所用

34、搶救藥品應(yīng)按實(shí)際搶救時(shí)間錄入，同類藥品若非同時(shí)使用，不得一次錄入。ICU檢查項(xiàng)目（血?dú)狻⒅讣庋牵?. 目前本科室可自行檢查項(xiàng)目為血?dú)?乳酸+離子及指尖血糖。2. 指尖血糖監(jiān)測頻度可根據(jù)患者病情調(diào)整，常用頻度為4-6小時(shí)一次，調(diào)整胰島素后應(yīng)常規(guī)1-2小時(shí)后復(fù)查?；?yàn)、預(yù)約檢查及會診注意事項(xiàng)1. 每日常規(guī)送檢時(shí)間為上午8時(shí)至下午16時(shí)，其余時(shí)間均送急診化驗(yàn)室。2. 相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡量下午16時(shí)前留取及送檢。3. 本院T-SPOT為周一、周三送檢。4. 床旁胸片、B超檢查，均應(yīng)向相關(guān)科室提交申請單，若需急查應(yīng)與相關(guān)科室電話溝通。5. 需外出行CT等檢查的病人，應(yīng)提前與檢查科室預(yù)約時(shí)間，并提前

35、告知家屬，簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，征得家屬同意后，應(yīng)準(zhǔn)備必要搶救藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護(hù)士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖6. 部分病人需請?？茀f(xié)助診治，應(yīng)盡可能完善?？茩z查，并于病例系統(tǒng)中提交會診申請。應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，若緊急會診應(yīng)立即電話聯(lián)系相關(guān)科室，告知會診醫(yī)師目前情況（普通會診：48小時(shí)以內(nèi)，緊急會診：30分鐘以內(nèi)）；會診完成后應(yīng)將會診意見向上級醫(yī)師匯報(bào)，并參考會診意見完善檢查或調(diào)整治療。送外院化驗(yàn)流程（PCP、GM、病毒、毒物等）ICU病歷書寫具體要求1. 除非特殊說明，所有病人至少每天記一次病程，病情重

36、大變化或治療重要更改需隨時(shí)記錄。2. 杜絕誤寫或不認(rèn)真情況，如“經(jīng)口氣管插管”寫成“井口氣管插管”；昏迷病人寫“查體合作，腹部無壓痛”等。3. 急診病人和外科急診術(shù)后入ICU，要求手術(shù)外科相關(guān)醫(yī)師書寫大病歷及首程。入院診斷要全，主要診斷要明確。首程病例特點(diǎn)部分嚴(yán)禁復(fù)制大病歷。鑒別診斷2-4個(gè)，應(yīng)緊緊圍繞患者的主要問題進(jìn)行鑒別。4. 有創(chuàng)操作（包括氣管插管、中心靜脈置管、PICCO股動脈置管、氣管切開術(shù)、胸穿、腹穿等）必須簽署知情同意書，上級醫(yī)生簽名。病人或家屬簽名并簽署時(shí)間（如為家屬簽名，則清醒病人需首先簽署授權(quán)書，簽名家屬與被授權(quán)家屬應(yīng)為同一人）。操作后及時(shí)單獨(dú)記錄相關(guān)操作病程，包括操作時(shí)間

37、、名稱、過程、病人反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明。尤其注意病程中寫明“操作者：某某住院醫(yī)師/主治醫(yī)生”并操作醫(yī)師簽名。5. 輸血前查術(shù)前檢查，輸血知情同意書，簽名要求同“4”。輸血記錄完整，最后注明輸血護(hù)士某某。6. 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、上級醫(yī)生查房記錄勿全部復(fù)制粘貼！轉(zhuǎn)入/入院、轉(zhuǎn)出記錄診療計(jì)劃/轉(zhuǎn)出注意事項(xiàng)要明確，有針對性。盡量不要書寫“完善相關(guān)檢查、抗炎補(bǔ)液、請示上級醫(yī)師”等。7. 轉(zhuǎn)入當(dāng)天需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉(zhuǎn)入）病人家屬需簽署病重/病危通知書并粘貼于病歷中。8. 查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關(guān)的順序匯報(bào)并

38、書寫病程，查房意見體現(xiàn)ICU特色，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人應(yīng)有GCS評分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)的設(shè)置變化，VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷、心肌收縮力、后負(fù)荷評價(jià)，組織灌注的指標(biāo)分析；消化系統(tǒng)：EN/PN的實(shí)施，EN不耐受的表現(xiàn)/預(yù)防，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂的分析/目標(biāo)；感染：感染的有無，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經(jīng)驗(yàn)及目標(biāo)抗感染治療，如何預(yù)防。9. 病程中應(yīng)記錄陽性癥狀、體征及輔查，上級醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對陽性結(jié)果的分析及治療方案。如“腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應(yīng)分析腎功能惡化的原因，如何處理”。10. 住ICU超過

39、30天的病人寫階段小結(jié)。注意：不以管床醫(yī)師更換作為30天的節(jié)點(diǎn)，以上次階段小結(jié)的時(shí)間計(jì)算。超過30天不能轉(zhuǎn)出ICU的原因要認(rèn)真填寫。11. 病危、VIP、糾紛病人的病程記錄要尤其及時(shí)，并請上級醫(yī)師復(fù)核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。12. 搶救記錄在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，時(shí)間記錄到分鐘！用藥具體到藥名、用藥時(shí)間和劑量。參加搶救人員（包括醫(yī)生和護(hù)士）按級別書寫姓名及職稱。13. 放棄搶救的應(yīng)簽署放棄治療同意書，病程中記錄詳細(xì)。14. 有會診的病人當(dāng)天將會診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關(guān)意見。15. 所有病人轉(zhuǎn)出前需要主管上級醫(yī)師確認(rèn)病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復(fù)核。尤其是病歷首頁！16.

40、所有死亡病例流程詳見死亡病人處理程序。17. 化驗(yàn)單按順序粘貼，最好分門別類粘貼。正常用藍(lán)筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項(xiàng)目。18. 每月2次疑難病例討論，內(nèi)容包括討論時(shí)間、討論地點(diǎn)、參加人員（所有醫(yī)師無故不得缺席，一定包括護(hù)士長）、主持人，應(yīng)書寫每位醫(yī)師及護(hù)士長的發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。19. 危急值一定記錄在病程和交接班本上！20. 壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序1. 感染病人應(yīng)于病歷夾中粘貼目前感染病原學(xué)檢查結(jié)果2. 感染監(jiān)測表3. 住院志4. 首次病程記錄及其后相關(guān)病程5. 術(shù)前討論記錄、術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄6. 術(shù)后首次病程記錄及其后相關(guān)病

41、程7. 會診記錄8. 疑難病例討論記錄9. 各種檢查單（X線、B超、CT、超聲心動、心電圖、病理報(bào)告單等），各類按時(shí)間順序排列10. 化驗(yàn)粘貼單11. 麻醉恢復(fù)記錄單及其他相關(guān)收費(fèi)單12. 各種知情同意文件、病重通知單13. 日常護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接單、手術(shù)護(hù)理記錄單等14. 外院檢查資料15. 我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋第四章 ICU評分系統(tǒng)APACHE II評分（急性生理和慢性健康II評分）A.急性生理學(xué)評分（APS）:如下表所示B年齡評分：年齡44 45-54 55-64 65-7475評分0 2 3 5 6C慢性健康狀況評分：如果患者有嚴(yán)重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫抑

42、制，應(yīng)如下評分：非手術(shù)或急診手術(shù)后患者5分；擇期術(shù)后患者2分。定義：器官功能不全和免疫功能抑制狀態(tài)必須在此次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)：肝臟：活檢證實(shí)肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓造成的上消化道出血；或既往發(fā)生過肝臟功能衰竭/肝性腦病/昏迷。心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會心功能第四級。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重活動受限，如不能上樓或從事家務(wù)勞動；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動脈高壓（40mmHg），或呼吸機(jī)依賴。腎臟：接受長期透析治療。免疫功能抑制：患者接受的治療能抑制對感染的耐受性，如免疫抑制治療、化療、放療、長期或最近大劑量類固

43、醇治療，或患有足以抑制對感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHE II評分總分=A+B+C意義：APACHE II評分越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)測住院死亡率越高。GCS評分（Glasgow 昏迷評分）GCS評分=+氣管插管/切開患者GCS評分=+ETT意義：GCS評分越低，昏迷程度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評估標(biāo)準(zhǔn)意義：13分，為清醒狀態(tài)；46分，為睡眠狀態(tài)。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜時(shí)控制在24之間。譫妄評估量表（CAM-ICU）ICU意識紊亂評估法(CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測工具。第一步，評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表，RASS）如RASS得

44、分-3+4，進(jìn)行下一步評估譫妄評估：注：特征1+2+3或1+2+4為陽性，即說明患者存在譫妄。Murray肺損傷評分注：X線胸片以心臟為中心，將肺野分為4個(gè)象限；順應(yīng)性的測定必須在自主呼吸基本消失（鎮(zhèn)靜/肌松狀態(tài)下）、定容控制通氣時(shí)進(jìn)行?？傇u分=各參數(shù)評分之和/所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為4分，最低分為0分；意義：總評分0為無肺損傷，0.25-2.5分有輕微-中度肺損傷，2.5分以上為嚴(yán)重肺損傷。SOFA評分SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于評估6個(gè)主要臟器的功能（包括：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評分為入IC

45、U當(dāng)天及之后每天進(jìn)行，由于SOFA評分每日進(jìn)行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評估患者對治療的反應(yīng)，并可以預(yù)測患者在ICU的最后結(jié)局。急性胰腺炎RANSON評分包括入院時(shí)參數(shù)（5個(gè)）和入院后第一個(gè)24小時(shí)（6個(gè)）參數(shù)。RANSON3分，即可診斷為重癥胰腺炎。急性腎損傷 KDIGO分級KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）組織2012年3月發(fā)布了急性腎損傷臨床實(shí)踐指南，提出的AKI定義為48小時(shí)內(nèi)SCr上升0.3mg/dl(26.5mol/L)，或7天內(nèi)SCr1.5倍基線值，或連續(xù)6小時(shí)尿量0.5ml/（kgh）。KDIGO指南還提

46、出了相應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，在SCr和尿量的分級結(jié)果不一致的情況下，應(yīng)采用較嚴(yán)重的等級。臨床肺部感染評分（CPIS）第五章 ICU部分常用藥物ICU常用抗感染藥物常用抗感染藥物每次藥事會及醫(yī)保政策改變后均有變動，醫(yī)囑開立時(shí)，輸入藥品保存前通過鍵盤“”可查看價(jià)格及醫(yī)保適應(yīng)癥，抗生素分級使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權(quán)限。常用抗菌素溶液配制注意事項(xiàng)（HIS系統(tǒng)中，右鍵點(diǎn)擊藥物，通過合理用藥查看藥物說明書）1. 阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時(shí)間不小于60分鐘，滴注濃度不得高于2.0mg/ml。建議首先靜脈給藥500mg qd，1-2日，繼以口服250-500mg qd，總療程7-10日。（肝功

47、能損害者慎用）2. 福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。3. 拜復(fù)樂：中國人0.4g推薦輸注時(shí)間為90分鐘（國外0.4g推薦輸注時(shí)間大于60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者不推薦使用）4. 穩(wěn)可信：配制方法為0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時(shí)間在60分鐘以上。（監(jiān)測血藥濃度）5. 萬迅：每次劑量（0.4-0.8g）至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時(shí)間宜在1小時(shí)以上。6.

48、 他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報(bào)告）7. 斯皮仁諾：單劑量輸注時(shí)間應(yīng)在1小時(shí)(包裝中附有0.9%氯化鈉溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注1小時(shí)后停止)。8. 兩性霉素B：開始靜脈滴注時(shí)，先試以1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增加5-10mg，當(dāng)增至一次0.6-0.7mg/Kg時(shí)即可暫停增加劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)

49、間需16小時(shí)以上。為減少不良反應(yīng)，給藥前建議給予地塞米松2-5mg，靜滴過程中或靜滴后需要嚴(yán)密檢測不良反應(yīng)。9. 安浮特克：粉劑藥品以無菌注射用水稀釋（50mg/10ml），然后用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產(chǎn)生沉淀）,避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)間需16小時(shí)以上。藥液稀釋后須存于2-8，并于24小時(shí)內(nèi)使用，禁止冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質(zhì)混合，因此不要用過濾器，而且預(yù)先要用5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時(shí)避光。10. 科賽斯：溶解粉末狀藥物時(shí)，將儲存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無菌條件下加入10.5ml無菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑

50、為：生理鹽水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg。可將輸注液的容積減少到100ml。輸注液須在大約1小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應(yīng)儲存于2至8。11. 威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成10mg/ml，再以生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時(shí)間須1-2小時(shí)以上。* 對于腎功能不全的患者均須根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說明書。CRRT時(shí)常用藥物劑量的調(diào)整正在接受CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜，很多參數(shù)會影響抗菌藥物的清除，主要包括藥物理化

51、性質(zhì)因素、患者因素和機(jī)械因素。藥物因素主要包括：藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，藥物越容易與血清蛋白結(jié)合，越不容易透過CRRT清除，而蛋白結(jié)合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；藥物的分布容積，分布容積越大，藥物與組織結(jié)合能力越大，越難以被清除?；颊咭蛩刂饕退幬锏睦砘再|(zhì)相關(guān)，如低蛋白血癥時(shí)，血清蛋白水平下降，藥物結(jié)合能力下降，可能出現(xiàn)游離藥物比例增加，藥物容易經(jīng)CRRT清除；感染中毒癥（Sepsis）時(shí)，藥物通透性增加，客觀上增加了藥物的組織結(jié)合能力、增加了藥物分布容積，藥物不容易清除。機(jī)械因素包括：CRRT時(shí)血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；濾器膜孔徑的大

52、小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，能夠更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)將常規(guī)CRRT條件下（CVVH），常用抗菌藥物的劑量調(diào)整建議列表如下，供參考。需要指出的是，CRRT是抗菌藥物的藥代動力學(xué)非常復(fù)雜，影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測血藥濃度將更有利于藥物的規(guī)范、有效的應(yīng)用。ICU常用泵入藥物第六章 ICU常見疾病診治常規(guī)術(shù)后（麻醉恢復(fù)）患者處理常規(guī)1. 術(shù)后患者返ICU接收程序(1) 如有氣管插管，接ICU呼吸機(jī)，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，P

53、S10-12cmH2O(2) 監(jiān)測生命體征(3) 與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2. 術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)(1) 原則上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)（PN）。(2) 當(dāng)天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治?、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血?dú)夥治?。如有冠心病高危因素，也要查心梗五?xiàng)。ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。(3) 術(shù)后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥。24h停用。

54、類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時(shí)限應(yīng)控制在48小時(shí)之內(nèi)。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后96120小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物。凡用藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。(4) 術(shù)后抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。3. 與外科醫(yī)生溝通：術(shù)后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動（心率快、血壓低），應(yīng)第一時(shí)間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治常規(guī)（一）定義1. 有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥

55、狀加重后1周內(nèi)發(fā)病。2. 胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價(jià)心源性肺水腫。4. 低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）確立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時(shí)，需對PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2（PaO2/FiO2）（所在地大氣壓值/760）。輕度：200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg（PEEP5cmH2O）中度：100 mmHgPaO2/FiO

56、2200 mmHg（PEEP5cmH2O）重度：PaO2/FiO2100 mmHg（PEEP5cmH2O）（二）ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷（三）治療常規(guī)1. 原發(fā)病的治療是ARDS患者治療基礎(chǔ)，應(yīng)盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2. 糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO260mmHg或SaO290%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。3. 機(jī)械通氣一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可