重癥感染的經(jīng)驗性抗生素

1、重癥感染的經(jīng)驗性抗生素治療：走出誤區(qū)北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 杜 斌概述重癥感染(severe sepsis)是危重病患者的主要死亡原因。毋庸置疑，正確的抗生素治療策略，對改善重癥感染的臨床預后至關(guān)重要。有關(guān)重癥感染的臨床實踐指南建議，為有效降低重癥感染患者的病死率，應在發(fā)病3 h甚至1 h內(nèi)聯(lián)合應用廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的病原微生物。目前，這一策略業(yè)已成為臨床醫(yī)生診治重癥感染的金科玉律。事實上，國際指南的推薦意見并非完全正確，加之部分臨床醫(yī)生過于簡單的解讀和思維，導致了目前廣譜抗生素濫用以及耐藥細菌流行的現(xiàn)狀。現(xiàn)就重癥感染經(jīng)驗性抗生素治療中的誤區(qū)進行分析，并提出相應的解決方案。 一、誤區(qū)

2、一、誤區(qū)1誤區(qū)一：誤區(qū)一：重癥感染由耐藥細菌引起。 當前，重癥感染的經(jīng)驗性抗生素治療策略基于如下假設：重癥感染由耐藥細菌引起，為保證經(jīng)驗性抗生素有效覆蓋耐藥細菌，需聯(lián)合使用廣譜抗生素。然而，基礎與臨床研究表明，這一假設并不正確。 根據(jù)美國重癥醫(yī)學會與歐洲重癥醫(yī)學會的共識定義，重癥感染指感染引起器官功能障礙和/或衰竭。這往往與致病微生物的毒力及機體的過度炎癥反應有關(guān)，而與致病微生物的耐藥性并無必然聯(lián)系。 基礎研究從未證實耐藥細菌的毒力更強。如，與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)相比，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的耐藥性更強，但二者毒力相似；社區(qū)獲得性MRSA的耐藥性較醫(yī)院獲得性M

3、RSA更弱，但毒力更強7；臨床常見的假單胞菌或不動桿菌盡管對多種抗生素耐藥，但其毒力遠遜于大腸埃希菌等腸道革蘭陰性桿菌。 從臨床表現(xiàn)上看，很多重癥感染并非耐藥細菌引起，而耐藥細菌感染也不一定為重癥感染。如，引起中毒性休克綜合征的鏈球菌大多保持對青霉素的敏感性，但病死率卻高達60%以上。與此相比，2011年德國發(fā)生了產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌O104 H4感染的暴發(fā)流行，微生物學研究顯示，該菌株因產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶CTXM15而具有一定的耐藥性，但臨床感染病例的病死率僅為1.4%。 以上事實表明，感染嚴重程度與致病菌的耐藥性并無必然聯(lián)系，重癥感染并不等同于耐藥細菌感染。因此，臨床醫(yī)生不能根據(jù)感染的嚴重

4、程度推斷致病微生物的耐藥性。 一、誤區(qū)一、誤區(qū)一、誤區(qū)一、誤區(qū)2誤區(qū)二：經(jīng)驗性抗生素需要覆蓋所有可能的致病微生物。 多年以來，無論專家建議抑或臨床指南均試圖說服臨床醫(yī)生，經(jīng)驗性抗生素治療應覆蓋所有可能的病原微生物。鑒于此，許多臨床醫(yī)生形成了一種簡單的思維定式，即抗感染治療應首先針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌，如果無效即考慮真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆蓋所有可能的病原微生物。這種觀點亦是不正確的。 事實上，無論臨床醫(yī)生同時使用幾種經(jīng)驗性抗生素，也不可能覆蓋所有的致病微生物。如，碳青霉烯類藥物是目前針對常見革蘭陰性桿菌抗菌譜最廣的抗生素，但仍然可以見到很多碳青霉烯耐藥的革蘭陰性桿菌感

5、染，其中部分為天然耐藥(如嗜麥芽窄食單胞菌)，部分為獲得性耐藥(如鮑曼不動桿菌)。 因此，如果要求經(jīng)驗性抗生素覆蓋所有革蘭陰性桿菌，那么，除碳青霉烯類藥物外，還需要聯(lián)合其他抗生素(如復方新諾明、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素)針對上述耐藥菌。 即便如此，這些抗生素對產(chǎn)新德里金屬酶1的泛耐藥革蘭陰性桿菌仍束手無策。其他病原微生物也是如此。而且，即使臨床醫(yī)生應用多種抗生素針對細菌和真菌，病毒、寄生蟲、結(jié)核分枝桿菌等卻往往被忽略。然而流行病學研究提示，病毒是需住院接受治療的社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原微生物。 因此，希望通過聯(lián)合使用抗生素覆蓋所有致病微生物的觀點是錯誤的。重癥感染患者無論病情如何嚴重，經(jīng)驗性

6、抗生素總是針對部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。 一、誤區(qū)一、誤區(qū)3誤區(qū)三：經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。顧名思義，廣譜抗生素的抗菌譜較窄譜抗生素更廣，許多臨床醫(yī)生相信，因而做為經(jīng)驗性抗生素的使用顯然具有優(yōu)勢。然而，這種觀點并非總是正確的。事實上，所謂廣譜抗生素其實也是相對而言。如，眾所周知，碳青霉烯類藥物的抗菌譜遠超青霉素，但放線菌對碳青霉烯類藥物天然耐藥，卻對所謂窄譜的青霉素敏感。又如，與碳青霉烯類藥物相比，呼吸喹諾酮類藥物理應屬于窄譜抗菌藥物。然而，在治療社區(qū)獲得性肺炎時，更加廣譜的碳青霉烯類藥物由于不能覆蓋非典型病原體，療效反而不如呼吸喹諾酮類藥物。 一、誤區(qū)一、誤區(qū)一、

7、誤區(qū)一、誤區(qū)另外很多情況下，廣譜抗生素其實并無優(yōu)越之處。如，在治療社區(qū)獲得性肺炎時，盡管厄他培南較頭孢曲松更為廣譜，但其更多針對革蘭陰性桿菌尤其是耐藥革蘭陰性桿菌。然而，即使對風險最高的老年人，革蘭陰性桿菌在所有致病微生物的比例也不足5%，而對于更為常見的肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血桿菌而言，厄他培南與頭孢曲松并無差異。因此，臨床醫(yī)生不應盲目迷信廣譜抗生素。選擇廣譜抗生素并不能確保經(jīng)驗性抗生素治療的正確性，甚至也不一定較所謂窄譜抗生素更為合理。二二、重癥感染患者抗生素經(jīng)驗性治、重癥感染患者抗生素經(jīng)驗性治療策略療策略臨床醫(yī)生應當摒棄程式化的抗生素治療模式，不再寄希望于某(幾)個固定的處方包打

8、天下。對重癥感染患者，細菌加真菌的思路并不正確，經(jīng)驗性抗生素無法覆蓋所有病原微生物，廣譜抗生素也并非萬靈藥。因此，應根據(jù)重癥感染患者最可能的病原微生物及其敏感性確定經(jīng)驗性抗生素治療方案。那么，如何判斷最可能的病原微生物及其耐藥性呢？了解患者的基礎疾病、臨床表現(xiàn)及感染部位等有助于臨床醫(yī)生正確判斷病原微生物，從而選擇適當?shù)慕?jīng)驗性抗生素針對這些最可能的病原微生物，同時忽略其他病原微生物。策略(1)某些基礎疾病與特殊病原微生物感染密切相關(guān)，如囊性纖維化和支氣管擴張患者經(jīng)常發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。因此，了解不同基礎疾病與特殊病原微生物之間的關(guān)系，是臨床醫(yī)生必須具備的

9、基本功。(2)不同感染部位的常見病原微生物存在顯著差異。如，繼發(fā)性腹膜炎以大腸埃希菌和脆弱擬桿菌感染為主，經(jīng)驗性抗生素通常無需覆蓋革蘭陽性球菌和真菌；社區(qū)獲得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及非典型病原體，除產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般無需考慮其他耐藥革蘭陽性球菌(如MRSA和腸球菌)和革蘭陰性桿菌(如鮑曼不動桿菌)。策略(3)區(qū)分社區(qū)抑或醫(yī)院獲得性感染有助于預測病原微生物的耐藥性。如前所述，社區(qū)獲得性肺炎很少有耐藥細菌，而醫(yī)院獲得性肺炎常常由耐藥細菌甚至多重耐藥菌引起。(4)某些特異性臨床表現(xiàn)也對醫(yī)生判斷病原微生物有所裨益。如，非粒細胞缺乏

10、患者罹患肺炎但下呼吸道標本并非膿性，那么基本可以排除化膿性細菌感染的可能性。注意事項在臨床實際工作中，下述一些基本原則對正確實施抗感染治療可能有所幫助。(1)對絕大多數(shù)病例，在診斷重癥感染的同時，臨床醫(yī)生應能指出明確或疑似的感染部位，否則，需要重新評估感染的診斷是否正確。(2)抗感染治療過程中，有效引流感染病灶通常比正確的抗生素治療更為重要。在既往搶救地震和燒傷患者的過程中，這一問題尤顯突出。當感染創(chuàng)面未清創(chuàng)或清創(chuàng)效果不滿意時，單純希望通過調(diào)整抗生素控制感染無異于天方夜譚。事實上，即便是內(nèi)科感染如肺炎，如不注重痰液引流，僅靠抗生素也難以治愈。最后，臨床醫(yī)生不應片面追求過早使用抗生素，應將充分的時間用于明確感染的診斷，判斷可能的感染部位，以及預測常見病原微生物及耐藥性。注意事項總之，重癥感染的經(jīng)驗性抗生素治療涉及多方面的臨床知識與技