水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡ppt課件

1、l體液平衡： 1、水、電解質(zhì)出入量及分布的平衡 2、體液陽離子和陰離子的平衡 3、細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲透平衡 4、體液的酸堿平衡1、正常的水電平衡 (一)、水的平衡 1、水的含量 細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20% 25002 2、醛固酮、醛固酮血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素 I I 血管緊張血管緊張素素 II II3 3、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的調(diào)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變酶轉(zhuǎn)變酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮醛固酮保鈉排鉀保鈉排鉀Na+/K+Na+/K+腎素腎素球旁體細(xì)胞球旁體細(xì)胞入球容量低入球容量低2 2、水平衡紊亂、水平衡紊亂（一）、總體水過多（一）、總體水過多 A A

2、 水腫體液在組織間隙積聚水腫體液在組織間隙積聚過多過多 B B 積水體液在漿膜腔積聚過積水體液在漿膜腔積聚過多多 （胸、腹、心包積液）（胸、腹、心包積液） C C 細(xì)胞水腫水中毒）細(xì)胞細(xì)胞水腫水中毒）細(xì)胞內(nèi)液增多，使內(nèi)液增多，使 細(xì)胞腫脹同時細(xì)胞細(xì)胞腫脹同時細(xì)胞外液亦增多外液亦增多 總體水過多的可靠標(biāo)志血漿總體水過多的可靠標(biāo)志血漿鈉低鈉低 嚴(yán)重時可用血液透析重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀脫水熱腦細(xì)胞脫水代酸氮質(zhì)血癥現(xiàn)在體液量現(xiàn)在體液量重度：失鈉0.75g/kg體重，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細(xì)弱等休克癥狀-血容量減少3、電解質(zhì)平衡的紊亂（一）、鉀紊亂 1、低鉀血癥K 30 ml/h

3、r 濃度 80 mmol/L 速度 20mmol/hr 低鈣則應(yīng)補(bǔ)鈣 酸中毒血Cl高，肝功差時常用谷氨酸鉀 （500 ml GS 6.3 g/支 34 mmol 歷時數(shù)日，勿操之過急 大量補(bǔ)鉀要注意勤查ECG2 2、高鉀血癥、高鉀血癥KK 5.5 mmol/L 5.5 mmol/L（1 1對機(jī)體影響對機(jī)體影響 神經(jīng)肌肉興奮神經(jīng)肌肉興奮 心肌抑制心肌抑制 代酸代酸（2 2高血鉀在臨床麻醉中的意義高血鉀在臨床麻醉中的意義 對抗非去極化肌松藥，肌松藥量加大對抗非去極化肌松藥，肌松藥量加大 最大危險使心臟阻滯、心縮無力甚至停搏最大危險使心臟阻滯、心縮無力甚至停搏 增強(qiáng)布比卡因及利多卡因?qū)π呐K的毒性作增

4、強(qiáng)布比卡因及利多卡因?qū)π呐K的毒性作用用 易導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸困難易導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸困難 MgSO4 1.0 2.5 g + GS 20 40 ml iv MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt 血鈉增高引起細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致高血壓、浮腫、肺水腫、麻醉中應(yīng)特別注意插管應(yīng)激 血管擴(kuò)張藥、禁鹽、利尿, , 為明顯為明顯 , ,因而其血漿鈉濃度降低因而其血漿鈉濃度降低 . . .151520L.20L.腎臟對水腎臟對水 鈉的調(diào)節(jié)至關(guān)重鈉的調(diào)節(jié)至關(guān)重, , 如果如果任何原因造成尿稀釋障礙任何原因造成尿稀釋障礙, ,如如 ADH ADH釋放異常增釋放異常增多多, ,腎小球?yàn)V過減少腎

5、小球?yàn)V過減少, ,腎稀釋功能發(fā)生障礙腎稀釋功能發(fā)生障礙, ,將將造成水在體內(nèi)儲留造成水在體內(nèi)儲留. .另一方面另一方面 , ,低滲還必將導(dǎo)低滲還必將導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間液體的交換致細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間液體的交換, ,并維并維持新的平衡持新的平衡. .由于腎臟對水由于腎臟對水 鹽代謝的調(diào)節(jié)鹽代謝的調(diào)節(jié)和動員需要一定的時間和動員需要一定的時間, , 因此因此, , 細(xì)胞外液嚴(yán)細(xì)胞外液嚴(yán)重低滲或水儲留的速度過快重低滲或水儲留的速度過快 , ,將造成細(xì)胞外將造成細(xì)胞外液的水分大量轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)液的水分大量轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi), , 發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫水中毒）腫水中毒）. . 4 4、體液療法、體

6、液療法重點(diǎn)：重點(diǎn)：1. 1. 缺水量的判斷缺水量的判斷 2. 2. 補(bǔ)液的原則補(bǔ)液的原則常在補(bǔ)給累積損失量后6小時開始補(bǔ)給根據(jù)丟失液體的成分選擇不同的液體補(bǔ)給 繼續(xù)損失量按第一日出量記錄調(diào)整） 正常需要量按尿量記錄調(diào)整）2030 ml2030 ml深快適當(dāng)增加 中汗 17 35 ml/kg 大汗 35 ml/kg 肺循環(huán)阻力增加肺循環(huán)阻力增加外周循環(huán)阻力下降外周循環(huán)阻力下降l改變尿液中H+排泄量血中碳酸氫鹽HCO3-HCO3-WNaHCO3Na+NaHCO3Na+HCO3-H+WH+HCO3-H2CO3H2CO3CO2H2OCACO2H2ONa2HPO4NaHPO4-NaH2PO4-Na+H+

7、WNa+NaHCO3wH+HCO3-H2CO3CAH2OCO2NaClNa+Cl-wwH2CO3Na+NaHCO3H+H+HCO3-CACO2H2ONH3谷氨酰胺氨基酸NH4ClNH32Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高時血液中H+降低時lPH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40 = = = =呼吸因素的影響，而PH、AB、CO2CP受呼吸代謝雙重因素的影響。H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20）單位為（MH)/()(2432nLmmolHCOmmHgPaCOH Siggaard-AndersenSiggaard-

8、Andersen直線圖直線圖分鐘 30mmol/L慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 幾分鐘 18mmol/L慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L 呼酸呼酸 呼堿呼堿 肺代償腎圖肺代償腎圖 肺代償腎圖肺代償腎圖 腎代償肺圖腎代償肺圖 腎代償肺圖腎代償肺圖 綜合酸堿圖綜合酸堿圖故PaCO20.6 HCO3- PaCO2 HCO3- HCO3-更低，代酸為原發(fā)。故PaCO2 0.6 HCO3-代堿為原發(fā)。co2o2co2co2O2+Hb H

9、bO2o2o2o2co2co2Hb+HbcO外呼吸 內(nèi)呼吸氣道氣道肺泡肺泡血管血管細(xì)胞細(xì)胞呼吸過程示意圖組織CO2彌散CO2彌散血漿CO2CO2紅細(xì)胞(以溶解的CO2進(jìn)行運(yùn)輸)血紅蛋白緩沖的結(jié)果是以HCO3-的形式運(yùn)輸CO2H2CO3H2OCAHCO3-+H+CI-CI-Hbo2被還原成Hb(在紅細(xì)胞內(nèi)以HCO3-運(yùn)輸CO2)O2O2FeO2Fe+HCNNNCHN+NHCCNH2NHCOO-CHCHbOHb氨基甲?；衔颒2OH2OH+為Hb所緩沖246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移左移右移右移體溫體溫二氧化碳分壓二氧化碳分壓氫離子濃度氫離子濃度（

10、PCO2）H+血氧飽和度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓血氧分壓PO2）血紅蛋白氧解離曲線血紅蛋白氧解離曲線35d 4245mmol/L 0.38 PCO2 3.78呼堿呼堿 PCO2 HCO3- 急性：急性：幾分鐘幾分鐘 18mmol/LHCO3-= 0.2PCO2 2.5慢性：慢性：35d 1215mmol/LHCO3-= 0.49 PCO2 1.725、堿中毒6、實(shí)驗(yàn)室誤差7、低押、低鈣、低鎂血癥 (2) (2)方法上高估了血氯方法上高估了血氯“潛能HCO3-正常AG實(shí)測AGAG實(shí)測HCO3-圖3-3 潛能HCO3-示意圖嚴(yán)重創(chuàng)傷并嚴(yán)重創(chuàng)傷并ARDS 5(14.29) 2(5.71)流行

11、性出血熱流行性出血熱4(11.43)晚期腫瘤晚期腫瘤1(2.86)烏頭堿中毒烏頭堿中毒1(2.86)心肌梗塞心肌梗塞1(2.86)肝昏迷肝昏迷11(31.43) 9(27.71)合合計計 24(100) 15(62.5) 35(100) 18(31.43) =25.529.5mmHg+PaCO2 =40+(17.67.6) =57.647.6mmHg預(yù)計預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值正常均值+HCO3- =24+(11.4218.98) =35.4242.98mmol/L =-3.921.72 =-5.64-2.2mmol/L預(yù)計預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24

12、(-5.64 -2.2) =18.3621.8mmol/L 預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值HCO3- =24(5.7213.28) =29.7237.28mmol/L =0.38(7540)3.78 =0.38353.78 =13.33.78 =9.5217.08mmol/L預(yù)計預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24（9.5217.08) =33.5241 .08mmol/L = -6.861.72 = -8.58 -5.14mmol/L預(yù)計預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24(-8.58 -5.14) =15.4218.86mmol/L = -7.6-4.16mmol/L預(yù)計預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值正常