兒童社區(qū)獲得性性肺炎的診斷與治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1兒童社區(qū)獲得性性肺炎的診斷與治療兒童社區(qū)獲得性性肺炎的診斷與治療60%死亡病人集中在少數(shù)國(guó)家 任重道遠(yuǎn)！任重道遠(yuǎn)！年齡年齡 常見細(xì)菌常見細(xì)菌 少見細(xì)菌少見細(xì)菌 常見病毒常見病毒 少少見病毒見病毒 其他其他28d3m 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 非發(fā)酵革蘭陰性菌非發(fā)酵革蘭陰性菌 沙眼衣原體常見沙眼衣原體常見大腸桿菌百日咳大腸桿菌百日咳副流感副流感流感流感克雷伯流感嗜血腺病克雷伯流感嗜血腺病毒毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒病毒3m5y 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 克雷伯克雷伯 鼻病鼻病毒毒 支原體常見支原體常見 流感嗜血流感嗜血 大腸桿菌大腸桿菌 腺病毒腺病毒 偏肺偏肺病毒病毒 嗜肺軍

2、團(tuán)菌少見嗜肺軍團(tuán)菌少見 金葡菌金葡菌 結(jié)合分枝桿菌結(jié)合分枝桿菌 副流感副流感 腸道腸道病毒病毒 衣原體少見衣原體少見 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 流感病毒流感病毒 EB、麻疹、麻疹 人禽人禽流感流感 u病毒性肺炎常繼發(fā)病毒性肺炎常繼發(fā)SP SP 、SASA、 HIHI感染感染Tajma T et al. , J Infect Chemother 2006; 12( 6 ): 372-379. 兒科CAPCAP的主要病原微生物一項(xiàng)對(duì)157例確診CAP住院患兒進(jìn)行的病原學(xué)調(diào)查，根據(jù)患兒的疑似病原體給予-內(nèi)酰胺類或克林霉素、米諾環(huán)素治療，旨在驗(yàn)證目前在兒科采用的CAP診斷和治療方法是否恰當(dāng)p近年社區(qū)相關(guān)性

3、耐近年社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡甲氧西林金黃色葡萄球菌感染萄球菌感染CAPCAP，多發(fā)生在年幼兒，多發(fā)生在年幼兒，應(yīng)引起重視應(yīng)引起重視p混合感染科導(dǎo)致更混合感染科導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)p大部分病毒性肺炎大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，最常見的是肺炎，最常見的是繼發(fā)繼發(fā)SPSP感染，其次感染，其次是繼發(fā)是繼發(fā)SASA和和HIHI感染感染p兒童兒童CAPCAP可由混合可由混合感染所致，年齡越感染所致，年齡越小越易發(fā)生小越易發(fā)生p嬰幼兒常見有病毒嬰幼兒常見有病毒- -細(xì)菌、病毒細(xì)菌、病毒- -病毒混病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌為

4、細(xì)菌- -非典型病原非典型病原混合感染混合感染p常見與細(xì)菌感染相常見與細(xì)菌感染相關(guān)病毒關(guān)病毒RSVRSV、流感、流感病毒病毒A A型和鼻病毒型和鼻病毒等等pSPSP是兒童期是兒童期CAPCAP最常見的細(xì)菌病最常見的細(xì)菌病原原，可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎pSPSP和病毒的混合和病毒的混合感染常見，使病感染常見，使病情加重情加重混合混合感染感染其他應(yīng)其他應(yīng)重視的重視的細(xì)菌細(xì)菌危害危害肺炎肺炎鏈球鏈球菌菌(SP)(SP)流感合并細(xì)菌感染是其引起死亡的重要原因流感合并細(xì)菌感染是其引起死亡的重要原因W C. CHIANG et al. , Respirology 2007; 12: 254261.細(xì)菌性

5、肺炎 vs. 其他病原體所致的肺炎， P=0.002N=1702細(xì)菌感染在兒科細(xì)菌感染在兒科CAP中中的重要性的重要性對(duì)3年內(nèi)自新加坡兒童醫(yī)院診斷為CAP的1702出院例患兒進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，旨在明確新加坡CAP患兒的臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥、病原譜和住院病例的抗生素耐藥模式W C. CHIANG et al.,Respirology (2007) 12, 254261.P0.001N=1702細(xì)菌感染在兒科細(xì)菌感染在兒科CAP中的重要性中的重要性對(duì)3年內(nèi)自新加坡兒童醫(yī)院診斷為CAP的1702出院例患兒進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，旨在明確新加坡CAP患兒的臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥、病原譜和住院病例的抗生素耐藥模

6、式細(xì)菌性細(xì)菌性CAP死死亡率顯亡率顯著高于著高于非典型非典型肺炎肺炎在呼吸系統(tǒng)癥狀在呼吸系統(tǒng)癥狀12周后出現(xiàn)，周后出現(xiàn)，但但20%沒有呼吸系統(tǒng)癥狀沒有呼吸系統(tǒng)癥狀陰性注意哮喘陰性注意哮喘 濕啰音濕啰音 ：對(duì)：對(duì)3 3歲以上兒童肺炎診斷敏感性歲以上兒童肺炎診斷敏感性75%75%，特異性，特異性57%57%誤區(qū)：影像學(xué)正常是誤區(qū)：影像學(xué)正常是肺炎治愈的標(biāo)準(zhǔn)肺炎治愈的標(biāo)準(zhǔn)臨床特征臨床特征 輕輕 度度 重重 度度一般情況一般情況 好好 差差拒食或脫水拒食或脫水 無無 有有意識(shí)障礙意識(shí)障礙 無無 有有紫紺紫紺 無無 有有呼吸頻率呼吸頻率 正?；蚵栽隹煺；蚵栽隹?明顯增快明顯增快呼吸困難呼吸困難 無無

7、有有肺浸潤(rùn)影肺浸潤(rùn)影 1/3的肺的肺 多肺葉或多肺葉或2/3肺肺胸腔積液胸腔積液 無無 有有SPa02 0.96 0.92肺外并發(fā)癥肺外并發(fā)癥 無無 有有中國(guó)臨床醫(yī)師 2014中國(guó)感染與化療 2014注：Ampicillin 氨芐青霉素 Ampicillin-sulbactam 氨芐西林-舒巴坦 Cefaclor 頭孢克洛 Cefixime 頭孢克肟 Ceftazidime 頭孢他啶 Azithromycin 阿奇霉素 Rifampin 利福平 Ciprofloxacin 環(huán)丙沙星 Trimerthoprim-sulfamethoxazole 復(fù)方新諾明 Meropenem 美羅培南 中日友好

8、醫(yī)院學(xué)報(bào)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志2001年第39卷第6期第379-383頁.小兒肺炎病原學(xué)檢測(cè)常需侵入性操作“經(jīng)驗(yàn)性”治療依據(jù)為小兒肺炎病原學(xué)的構(gòu)成譜醫(yī)生根據(jù)肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸片特征及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料等選擇抗生素小兒肺炎治療多始于經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏感試驗(yàn)至少需等待35天阿莫西林/克拉維酸（5:1）或氨芐西林、舒巴坦（2:1）或阿莫西林/舒巴坦（2:1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不做首選；考慮合并有MP或CP (衣原體)肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟； 重度CAP應(yīng)該住院治療，

9、初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。青霉素或阿莫西林大劑量青霉素或阿莫西林頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺PISPPRSPPSSP目標(biāo)治療病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)針對(duì)該病原可以首選下列方可以首選下列方案之一案之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組, ,中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會(huì)編輯委員會(huì), ,中華兒科雜志中華兒科雜志 2013;51(10):745-752.2013;51(10):745-752.60%死亡病人集中在少數(shù)國(guó)家中國(guó)感染與化療 2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分