PBL案例3胃癌

1、 案例3 胃癌v患者，女性，68歲。病史：上腹部飽脹不適半年，加重伴疼痛1個月入院。入院時一般情況較好，左鎖骨上可捫及1cmx1cm大小、表面光滑的無痛結節(jié)，心肺正常，服軟，肝脾未捫及，上腹部劍突下有深壓痛，捫及小包塊，無明顯反跳痛。v初步診斷（1）胃癌；（2）左鎖骨上淋巴結癌轉移？入院后做左鎖骨上淋巴結活檢，發(fā)現(xiàn)轉移性癌細胞。消化道鋇餐造影見胃腔擴大，內(nèi)有較多滯留物，胃竇腔不規(guī)則狹窄，小灣側見1.5cmx1.5cm的較大龕影，胃壁僵硬。v影像診斷：胃竇癌。手術中發(fā)現(xiàn)胃竇近幽門處有一約2.5cmx2.5cm腫物，透浸漿膜，周圍與肝、膽囊、大網(wǎng)膜、胰和橫結腸系膜等均有輕度粘連；幽門上下、胃左和肝

2、總動脈周圍有腫大淋巴結。術后病例診斷：胃潰瘍型中分化腺癌，胃周淋巴結和左鎖骨上淋巴結癌轉移。診斷：胃癌（腺癌）胃癥狀：上腹部飽脹不適半年，加重伴疼痛1個月入院體癥：入院時一般情況較好，左鎖骨上可捫及1cmx1cm大小、表面光滑的無痛結節(jié)，心肺正常，服軟，肝脾未捫及，上腹部劍突下有深壓痛，捫及小包塊，無明顯反跳痛。檢查：入院后做左鎖骨上淋巴結活檢，發(fā)現(xiàn)轉移性癌細胞。消化道鋇餐造影見胃腔擴大，內(nèi)有較多滯留物，胃竇腔不規(guī)則狹窄，小灣側見1.5cmx1.5cm的較大龕影，胃壁僵硬。影像診斷：胃竇癌。手術中發(fā)現(xiàn)胃竇近幽門處有一約2.5cmx2.5cm腫物，透浸漿膜，周圍與肝、膽囊、大網(wǎng)膜、胰和橫結腸系膜

3、等均有輕度粘連；幽門上下、胃左和肝總動脈周圍有腫大淋巴結。術后病例診斷：胃潰瘍型中分化腺癌，胃周淋巴結和左鎖骨上淋巴結癌轉移。早期問題1：敘述胃的位置和毗鄰v胃在人體的胸骨劍突的下方，肚臍的上部，略偏左。 胃位于腹腔上部，上連食道，下通小腸。胃腔又稱胃脘，分為上、中、下三部：胃的上部為上脘，包括賁門；胃的下部是下脘，包括幽門；上下脘之間的部分是中脘。賁門上連食道，幽門下通小腸，是飲食食物出入胃腑的通道。胃的主要生理機能是主受納和腐熟水谷，生理特性是主通降、喜潤惡燥。問題2：胃的動脈有哪些，這些動脈走在什么結構內(nèi)？它們各由什么動脈發(fā)出？胃大部切除時胃的標志線如何確定v胃的動脈：胃的動脈：v胃是胃

4、腸道中血供最豐富的器官，來自腹腔動脈及其分支。沿胃大、小彎形成兩個動脈弓，再發(fā)出許多分支到胃前后壁。 v（1）胃左動脈：）胃左動脈：起于腹腔動脈，是腹腔動脈的最小分支，而是胃的最大動脈。左上方經(jīng)胃胰腹膜皺襞達賁門，向上發(fā)出食管支與賁門支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前后壁，在胃角切跡處與胃右動脈相吻合，形成胃小彎動脈弓。 v15-20%左肝動脈可起自胃左動脈，與左迷走神經(jīng)肝支一起，到達肝臟，偶而這是左肝葉唯一動脈血流。于根部結扎胃左動脈，可導致急性左肝壞死，手術時應注意。 v（2）胃右動脈：）胃右動脈：起源自肝固有動脈或胃十二指腸動脈，行走至幽門上緣，轉向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左

5、向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動脈吻合。 v（3）胃網(wǎng)膜左動脈：）胃網(wǎng)膜左動脈：起于脾動脈末端，從脾門經(jīng)脾胃韌帶進入大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，分布于胃體部大醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理彎側左下部，與胃網(wǎng)膜右動脈吻合，形成胃大彎動脈弓。胃大部切除術常從第一支胃短動脈處在胃大彎側切斷胃壁。 v（4）胃網(wǎng)膜右動脈：）胃網(wǎng)膜右動脈：起自胃十二指腸動脈，在大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，與胃網(wǎng)膜左動脈相吻合，分布至胃大彎左半部分。 v（5）胃短動脈：）胃短動脈：脾動脈末端的分支，一般4-5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。 v（6）胃

6、后動脈：）胃后動脈：系脾動脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經(jīng)胃膈韌帶，到達胃底部后壁。 v（7）左膈下動脈：）左膈下動脈：由腹主動脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門。胃大部切除術后左膈下動脈對殘胃血供有一定作用。胃的動脈間有廣泛吻合支，如結扎醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈及胃網(wǎng)膜右動脈四根動脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。問題三：胃癌根治術時，需清掃哪些淋巴問題三：胃癌根治術時，需清掃哪些淋巴結？結？噴門淋巴結，胃小彎淋巴結，胃大彎淋巴結，幽門淋巴結，胃左淋巴結肝總動脈淋巴結等。 胃切除后注意v.其實胃大部切除術后對機體的影響不是很

7、大,因為胃的功能不是消化吸收,只是暫時性容納食物,并且稍微加以研磨,把大部分胃切除之后對機體的影響不大.在手術之后的一段時間,因為手術切口沒有長好,在這時候吃刺激性的辛辣食物,可能會造成粘膜受刺激之后充血腫脹,不利于切口愈合.但是切口在術后1到2個月之后就已經(jīng)完全愈合了,這時候再吃什么東西都是可以的了.以往的傳統(tǒng)醫(yī)學認為,做了手術不能吃魚蝦之類的所謂發(fā)物,都是沒有任何道理的.你說的病人可能是因為胃潰瘍或者胃腫瘤做了胃大部切除術,這種情況下更應該補充營養(yǎng)物質,撿好吃的營養(yǎng)豐富的做.如果病人術前喜歡吃辣椒之類的,術后回復了也可以繼續(xù)吃,辣椒可以促進血液循環(huán),對胃部應該有一個好的作用,不用擔心的,慢

8、慢試著給病人吃吧.問題四：該患者出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結癌轉移的解剖學基礎是什么？v。頸深淋巴結位于頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300余個。淋巴結周圍繞有頸動脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等。 頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū),全身淋巴液均可經(jīng)此處引流 v胃癌的病理類型主要是腺癌，其他類型的胃癌有鱗狀細胞癌、腺鱗癌、類癌、小細胞癌等，后幾種類型較少 v胃癌v胃癌后期常有癌腫轉移、出現(xiàn)腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大、黑便、腹水及嚴重營養(yǎng)不良等。胃癌各期癥狀胃癌各期癥狀v1早期胃癌70%以上無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸

9、出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、消化不良、大便潛血陽性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或進行性貧血等。 v2進展期胃癌（即中晚期胃癌）癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬嚙性，與進食無明顯關系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食后可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱等。賁門癌主要表現(xiàn)為劍突下不適，疼痛或胸骨后疼痛，伴進食梗阻感或吞咽困難；胃底及賁門下區(qū)癌常無明顯癥狀，直至腫瘤巨大而發(fā)生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞咽困難后始予重視；胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現(xiàn)較晚；胃竇小彎側以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的癥狀出現(xiàn)較早，當腫瘤延及幽門口時，則可引起惡心、嘔吐等幽門梗阻癥狀。癌腫擴散轉移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而出現(xiàn)相應癥狀。胃癌病人體征胃癌病人體征v絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征，部分病人有上腹部輕度壓痛。位于幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊，腫塊常呈結節(jié)狀、質硬，當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時，腫塊常固定而不能推動，女性病員在中下腹捫及腫塊，常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發(fā)生肝轉移時，可在腫大的肝臟觸及結節(jié)狀塊物。當腹腔轉移腫塊壓迫膽總管時可發(fā)生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部